Chirurgia Andrologica e PMA Giuseppe Romano Direttore UO
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Chirurgia Andrologica e PMA Giuseppe Romano Direttore UO di Urologia Ospedale Santa Maria alla Gruccia Montevarchi ----------------Responsabile Servizio di Andrologia Centro di PMA Az. USL SUD-EST Cortona
Chirurgia Andrologica in PMA • Chirurgia di prevenzione dell’infertilità • Chirurgia di correzione dell’infertilità • Tecniche chirurgiche andrologiche in PMA
Chirurgia di prevenzione dell’infertilità • Criptorchidismo • Varicocele
Chirurgia di prevenzione dell’infertilità Varicocele • La correzione del varicocele negli adolescenti può prevenire effetti negativi sulla fertilità • La correzione del varicocele in età adulta può promuovere significativi miglioramenti del numero e motilità degli spermatozi
Varicocele: tecnica chirurgica Legature retroperitoneali Consiste in una incisione cutanea trasversale medialmente alla spina iliaca antero superiore, al di sopra dell'anello inguinale interno, con apertura della fascia del muscolo obliquo interno ed esterno nel senso delle fibre muscolari. Si ha quindi l'esposizione dei vasi spermatici interni con un lieve scollamento per via smussa del peritoneo. A questo livello le vene spermatiche interne sono singole o al massimo duplici e decorrono parallelamente all'arteria testicolare. Intervento di Palomo legatura in blocco di vene e arterie spermatiche (1949) Intervento di Ivanissevich legatura delle vene spermatiche interne e preservazione dell'arteria testicolare (1960)
Varicocele tecniche chirurgiche Legatura retroperitoneale • Intervento di Branco Riberio • Intervento di Ivanissevich • Intervento di Palomo Legatura inguinale • Intervento di Bernardi Legatura subinguinale Tecniche microchirurgiche • Intervento di Ishigami • Intervento di Belgrano Interventi di legatura e sclerotizzazione • Intervento di Tauber • Intervento di Marmar Tecnica laparoscopica
Sub inguinal
Varicocele intervento endovascolare • scarsa invasività • bassa traumaticità globale • anestesia locale • recidiva 4 -11% (analoga alla chirurgia)
Tecniche per Varicocele Sclerotizzazione Percutanea (angioradiologia interventistica) • Accesso Venoso Femorale Dx • Ago di Seldinger • Flebografia Iniezione Sostanza Sclerosante (AETHOXYSCLEROL 3 %)
SCLEROEMBOLIZZAZIONE VASI SPERMATICI
Tecniche per Varicocele Embolizzazione: Inserimento di Spirali di 6 -8 -10 mm di Ø di Tungsteno o Platino Complicanze: – Esposizione RX – Flebiti
Tecniche per Varicocele Legatura Videolaparoscopica: • Inserimento Ago di Veress • Insufflazione di CO 2 • Identificazione Vene/Arteria Spermatica • Legatura con Clips Metalliche
Chirurgia di correzione dell’infertilità • Ostruzione delle vie seminali • Stenosi dell’uretra
Ostruzione delle vie seminali • Anastomosi deferento-deferenziale diretta o crociata Chirurgia da effettuarsi con lenti ad ingrandimento o microscopio operatore
Vescicolodeferentografia
Stenosi dell’uretra • Interventi endoscopici: uretrotomia a lama o laser • Interventi a cielo aperto: uretroplastiche
Uretrografia retrograda e minzionale
Preparazione del paziente Posizione litotomica semplice
Preparazione del paziente Cosciali di Allen
Incisione perineale mediana
Isolamento uretra
prelievo mucosa orale
Yucel and Baskin, BJU Int 2003; 92: 624 -630
Nella uretroplastica bulbare, una lesione dei muscoli bulbospongiosi ed dei nervi perineali può giocare un ruolo determinante nel danneggiare la capacità contrattile di questi muscoli, causando disturbi dell’eiaculazione e della minzione.
Diminuita capacità contrattile dei muscoli bulbo-spongiosi: • diminuzione del getto eiaculatorio • perdita del getto eiaculatorio • sequestro del liquido seminale nel bulbo • infertilità • sequestro di urine nel bulbo • sgocciolamento postminzionale
Tecniche chirurgiche andrologiche in PMA • Tecniche di recupero degli spermatozoi nei pazienti azospermici
Tecniche più comuni di recupero degli spermatozoi dall'epididimo e dal testicolo 1. PESA, Percutaneous epididymal sperm aspiration 2. MESA, Microsurgical epididymal sperm aspiration 3. TESA, Percutaneous testicular sperm aspiration 4. TESE, Testicular sperm extraction
PESA Tecnica di Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall’Epididimo • • Ambulatoriale Anestesia locale Ago a farfalla 21 gauge Conservazione del contenuto in mezzo appropriata
Tecnica di aspirazione percutanea di spermatozoi dall’epididimo (PESA)
MESA Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall’Epididimo • • Ambulatoriale Anestesia locale Microscopio operatorio Isolamento di singolo tubulo per estrazione
Aspirazione microchirurgica di spermatozoi dall’epididimo(MESA)
TESA (Agoaspirato Testicolare) • • Ambulatoriale Anestesia locale Ago sottile 20 gauge Pressione negativa
TESA(Agoaspirato Testicolare) Il vantaggio fondamentale rispetto alla tecnica di biopsia a cielo aperto è la minore invasività
TESA (Agoaspirato Testicolare)
TESE/Biopsia a Cielo Aperto • • • Ambulatoriale Anestesia locale Incisione di 1 cm su superficie antiepididimaria Asportazione atraumatica di tessuto testicolare Sutura Invio al laboratorio (biologo in sala operatoria) Micro-TESE • Microscopio operatorio
Biopsia testicolare a cielo aperto (TESE)
TESE/Biopsia a Cielo Aperto Oggi l’indicazione certa all’esecuzione di una biopsia testicolare nell’adulto, si ha solo nei casi in cui sia possibile eseguire contestualmente una criopreservazione degli spermatozoi
Indicazioni utili per il paziente Cosa fare prima della procedura ? Al paziente si richiede: • Depilazione “a pantaloncino” da effettuarsi la mattina del ricovero senza l'uso di creme depilatore. • Depilazione del polpaccio sinistro • Non mangiare né bere dalla mezzanotte del giorno prima dell’intervento.
Indicazioni utili per il paziente Cosa fare dopo la procedura? • Il paziente non può guidare e quindi si richiede un accompagnatore per il ritorno a casa • Dieta libera dopo l’intervento • Assumere antibiotico per 5 giorni • Assumere eventualmente antidolorifici in caso di necessità • Astenersi dai rapporti sessuali e da attività sportiva per 10 giorni • Vietati bagni in piscina o in mare fino alla caduta dei punti di sutura • Visita di controllo a 10 giorni dall’intervento.
Grazie per l’Attenzione
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