Chin lc s dng khng sinh v chng

Chiến lược sử dụng kháng sinh và chương tri nh qua n ly kha ng sinh trong bệnh viện PGS. Trâ n Quang Bi nh

Nội Dung • Vai trò của Quản lý kháng sinh (AMS) • Chiến lược sư du ng kha ng sinh, cải thiện việc dùng kháng sinh trong bệnh viện • Xây dựng và triển khai chương tri nh qua n ly kháng sinh tại BVCR & Ba i ho c kinh nghiê m

Vấn đề đặt ra khi sử dụng KS • Chiê n lươ c sư du ng KS hiê u qua : – Cư u sô ng BN & gia m TV do NKBV – Giảm các biến chứng có hại của thuốc – Ru t ngă n thơ i gian điê u tri , tiê t kiê m chi phi – Ha n chê , gia m đê kha ng KS.

Tư vong va cho n lư a kha ng sinh khơ i đâ u theo kinh nghiê m % mortality Adequate init. antibiotic 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Inadequate init. antibiotic 81 63 61. 4 41. 5 44 38 33. 3 24. 7 16. 2 15 Alvarez-Lerma * Rello * Luna * Kollef * Clec'h * p <. 05 (Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996; 22: 387 -94) (Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 196 -200) (Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997; 111: 676 -685) (Kollef MH and Ward S. Chest 1998; 113: 412 -20) (Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004; 30: 1327 -1333)

Điê u tri thi ch hơ p sơ m la mâ u chô t cu a vâ n đê cư u sô ng BN Survival – Patients with Septic Shock 82% 77% 70% 61% 57% 50% 43% 32% 26% 19% 9% 0 - 0. 5 - 1 1 - 2 2 - 3 3 - 4 3 - 5 5 - 6 6 - 9 9 - 12 12 - 2 24 5% - 3 5 6 4 Time to Appropriate Antimicrobial Rx following Onset of Hypotension (Hrs) >3 6 n = 2, 731 Kumar et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun; 34(6): 1589 -96. 5

Đê kha ng sinh trong NKBV Loại vi khuẩn Gram-positive cocci Gram-negative bacilli Tác nhân Vấn đề kháng S. aureus MRSA, VISA/VRSA Enterococci VRE E. coli K. pneumoniae ESBL producer Chromosome BL, NDM 1 P. aeruginosa MDR & PDR A. baumannii MDR & PDR S. maltophilia MDR & PDR Các tác nhân đa kháng (MDR pathogens) thúc đẩy việc cần các KS mới cho việc chọn lựa điều trị MDR – multidrug resistant PDR – pan drug resistant Rice LB. Curr Opin Pharmacol. 2003; 3: 459 -463.

ESCAPE E Enterococcus faecium S Staphylococcus aureus C Clostridium difficle A Acinetobacter baumannii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacteriaceae Kha năng cu a vi khuâ n la đề kháng “thoa t kho i“ hiê u qua cu a ca c thuô c kha ng sinh. . . Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009; 49: 992 -3.

Điê u tri KS trong thư c hành lâm sàng • Châ n đoa n: chi nh xa c - sơ m • Lâm sa ng: – Rx KS thi ch hơ p sơ m – Câ n hươ ng dâ n tri liê u KS & KS pho ng ngư a trong phâ u thuâ t • Kê t qua vi sinh ho c – KS đô • Xây dư ng tiêu chi đa nh gia đa p ư ng tri liê u, va pha c đô điê u tri ngă n nga y • Ư ng du ng PK & PD đê tô i ưu hiê u qua Rx

Hướng dẫn xây dựng Chương Trình Quản Lý Kháng Sinh trong bệnh viện (AMS) • Ban Quản lý kháng sinh (AMS committee) • Giám sát bằng Computer và có các phần mềm quyết định hỗ trợ • Lab vi sinh thực hiện tiên phong, tích cực • Theo dõi tiến trình và đo lường đánh giá kết quả • Các yếu tố của AMS – Chiến lược hoạt động – Chiến lược hỗ trợ 2007 ASP Guidelines. CID. 159 -177

Quản lý KS (AMS): Gia i pha p cho việc sử dụng KS thích hợp ? Mục tiêu của AMS Tối ưu an toàn BN Giảm đề kháng Giảm hoặc kiểm soát chi phí

Ta i sao BVCR xây dư ng AMS? • Tăng sô lươ ng BN nhâ p viê n, tăng chi phi thuô c điê u tri. • Tần xuất các chủng MRSA gia m nha y ca m vơ i Vancomycine gia tăng. • Tâ n xuâ t các vi khuâ n Gram âm va vi khuâ n không lên men sinh ESBLs va Amp. C Beta-lactamase gia tăng, đòi hỏi pha i điê u tri phô i hơ p KS. • Tha ch thư c lơ n cho ba c si trong thư c ha nh lâm sa ng & Không co nhiê u KS đê cho n lư a trong điê u tri.

Chiê n lươ c sư du ng KS tại BVCR • Câ p nhâ t vê đê kha ng KS ta i đơn vị • Chọn lựa và sư du ng KS thi ch hơ p sơ m, đu liê u va đu ng ngay tư đâ u • Du ng KS phô i hơ p nê u co chi đi nh thi ch hơ p • Xuô ng thang va ngưng điê u tri • Liê u tri nh điê u tri ngă n • Kiê m soa t nguô n nhiê m khuâ n • Đa da ng kha ng sinh (i. e. , du ng nhiê u loa i KS) • Xoay vo ng kha ng sinh

Những nguyên tắc chính Chọn lựa kháng sinh thích hợp tùy thuộc: – Loa i bê nh, mư c đô nă ng cu a BN trên lâm sa ng – Phân tâ ng những yếu tố nguy cơ. – Ca c yê u tô : co thai, tuô i cao, bê nh ma n ti nh ke m theo, chư c năng gan, thâ n, vâ n đê tương ta c thuô c …. Chú ý: • Cần nhận thức KS cho đầu tiên có thể là một yếu tố nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc. • Điê u tri KS cu a bn ngoa i tru có thể ta c đô ng trên đê kha ng KS ơ bn nô i tru

Những nguyên tắc chính Chọn lựa kháng sinh thích hợp • Lâ y bê nh phâ m xe t nghiê m vi sinh ho c trươ c khi cho KS • Bắt đầu điều trị KS theo kinh nghiệm với những NKBV, du ng đúng liều trong một thời gian thích hợp. Cho n như ng KS co đê kha ng thâ p nhâ t, không gây tô n ha i phu câ n, không la m thay đô i sinh tha i ho c cu a VK • Xem xe t như ng KS đô đă c biê t cu a đơn vi : ICU, khoa lâm sa ng trong cho n lư a điê u tri thi ch hơ p ban đâ u. • Khi co kê t qua vi sinh: xuô ng thang, thay đổi liều KS hoặc điều trị trên cơ sở các thông tin về vi khuẩn và sự đề kháng

Kiê m soa t nguồn vi khuẩn sinh ESBL Kiê m soa t nguô n nhiễm khuẩn • Rửa tay đúng cách và a p du ng ca c biê n pha p pho ng ngư a chuâ n • Loại bỏ các thiết bị xâm nhập sớm nếu không còn chỉ định • Kiểm soát nhiễm khuẩn có khả năng làm giảm bùng phát xuất hiện những vi khuẩn sản xuất ESBLs.

Thơ i gian đê điê u tri hiê u qua • AMS khuyê n ca o điê u tri thi ch hơ p nhưng nê u thơ i gian cho thuô c không thi ch hơ p, kê t qua co thê không ca i thiê n • Cần xa c đi nh thơ i gian “treo” (Nursing hang time) cu a ĐD (tư khi BS ra y lê nh đê n khi y lệnh được thực hiện) là bao lâu?

Câ n biê t thơ i gian “treo” la bao nhiêu? Mâ t bao nhiêu thơ i gian? ĐD thư c hiê n y lê nh tiêm TM ĐD nhâ n thuô c tiêm TM BS ra y lê nh KS Y lê nh pha i đươ c chyê n xuô ng Khoa Dươ c Pho ng pha chê thuô c TM Thuô c TM đươ c chuyê n xuô ng Khoa LS ( ICU)

Tầm quan trọng của AMS • Vai trò cu a AMS được xa c đi nh: – Ca i thiê n an toa n cu a BN, gia m pha n ư ng co ha i cu a thuô c – Tô i ưu ca c hươ ng dâ n điê u tri , xuô ng thang tri liê u hơ p ly , pho ng ngư a đươ c tô n ha i phu câ n va gia m đê kha ng KS – Gia m ti lê bê nh tâ t va tư vong do nhiê m tru ng – Ru t ngă n thơ i gian điê u tri , gia m thơ i gian nă m viê n – Gia m thiê u tiêu hao nguô n lư c va kiê m soa t đươ c chi phi • AMS tại BVCR bắt đầu từ 5 / 2012 18

7 Bươ c Thiê t Lâ p AMS ta i Bê nh viê n Chơ Râ y Ca c điê m chi nh Mu c tiêu đa t đươ c Tri nh ba y mu c đi ch va mu c tiêu cu a AMS ü Đươ c sư đô ng y va châ p thuâ n cu a Ban Gia m Đô c Xây dư ng đê cương ü Tham quan ho c tâ p mô hi nh ta i Đa i Loan, n Đô Chi đi nh nho m chuyên tra ch CT AMS thư c hiê n Thu thâ p sô liê u vi sinh tư ca c khoa LS Xây dư ng ca c Pha c đô điê u tri Phê duyê t va in â n Huâ n luyê n – đa o ta o

7 Bươ c Thiê t Lâ p AMS ta i Bê nh viê n Chơ Râ y Ca c điê m chi nh Mu c tiêu đa t đươ c Tri nh ba y mu c đi ch va mu c tiêu cu a AMS Xây dư ng đê cương Chi đi nh nho m chuyên tra ch CT AMS thư c hiê n Thu thâ p sô liê u vi sinh tư ca c khoa LS Xây dư ng ca c Pha c đô điê u tri Phê duyê t va in â n Huâ n luyê n – đa o ta o ü Tri nh ba y va thông qua nô i dung vơ i Hô i Đô ng Khoa Ho c Ky Thuâ t Bê nh viê n. ü Thu thâ p ca c y kiê n go p y tư ca c đô ng nghiê p

7 Bươ c Thiê t Lâ p AMS ta i Bê nh viê n Chơ Râ y Ca c điê m chi nh Mu c tiêu đa t đươ c Tri nh ba y mu c đi ch va mu c tiêu cu a AMS Xây dư ng đê cương Chi đi nh nho m chuyên tra ch CT AMS thư c hiê n Thu thâ p sô liê u vi sinh tư ca c khoa LS Xây dư ng ca c Pha c đô điê u tri Phê duyê t va in â n Huâ n luyê n – đa o ta o ü La nh đa o BV ü Hô i Đô ng Thuô c & điê u tri ü Trươ ng khoa vi sinh, nhiê m tru ng, dươ c, dươ c lâm sa ng, KSNK ü Ca c Trươ ng khoa lâm sa ng ca c khoa liên quan: ICU, câ p cư u, hô hâ p, thâ n, ngoa i tô ng qua t, nhiê m , ngoa i niê u, …

7 Bươ c Thiê t Lâ p AMS ta i Bê nh viê n Chơ Râ y Ca c điê m chi nh Mu c tiêu đa t đươ c Tri nh ba y mu c đi ch va mu c tiêu cu a AMS Xây dư ng đê cương Chi đi nh nho m chuyên tra ch CT AMS thư c hiê n Thu thâ p sô liê u vi sinh tư ca c khoa LS ü Dư a trên phân tâ ng nguy cơ BN khi va o viê n, ca c bê nh phâ m: ma u, mu , nươ c tiê u, đa m, ca c di ch cơ thê đươ c nhuô m gram, câ y va la m kha ng sinh đô Xây dư ng ca c Pha c đô điê u tri ü Sô liê u đươ c phân ti ch bơ i nho m chuyên tra ch Phê duyê t va in â n Huâ n luyê n – đa o ta o

7 Bươ c Thiê t Lâ p AMS ta i Bê nh viê n Chơ Râ y Ca c điê m chi nh Mu c tiêu đa t đươ c Tri nh ba y mu c đi ch va mu c tiêu cu a AMS Xây dư ng đê cương Chi đi nh nho m chuyên tra ch CT AMS thư c hiê n ü Mu c tiêu câ n đa t: 5 pha c đô điê u tri : ü Nhiê m khuâ n huyê t Thu thâ p sô liê u vi sinh tư ca c khoa LS Xây dư ng ca c Pha c đô điê u tri Phê duyê t va in â n Huâ n luyê n – đa o ta o ü Nhiê m khuâ n hô hâ p ü Nhiê m khuâ n tiê t niê u co biê n chư ng ü Nhiê m khuâ n da mô mê m ü Nhiê m khuâ n ô bu ng ü Kha ng sinh dư pho ng trong ngoa i khoa

7 Bươ c Thiê t Lâ p AMS ta i Bê nh viê n Chơ Râ y Ca c điê m chi nh Mu c tiêu đa t đươ c Tri nh ba y mu c đi ch va mu c tiêu cu a AMS Xây dư ng đê cương Chi đi nh nho m chuyên tra ch CT AMS thư c hiê n Thu thâ p sô liê u vi sinh tư ca c khoa LS Xây dư ng ca c Pha c đô điê u tri ü Ca c pha c đô điê u tri đươ c HĐKH va BGĐ phê duyê t Phê duyê t va in â n ü In â n dươ i da ng sô tay phân phô i đê n ca c ba c si va ca c khoa lâm sa ng Huâ n luyê n – đa o ta o ü In ca c Poster đê thông tin, tuyên truyê n

7 Bươ c Thiê t Lâ p AMS ta i Bê nh viê n Chơ Râ y Ca c điê m chi nh Mu c tiêu đa t đươ c Tri nh ba y mu c đi ch va mu c tiêu cu a AMS Xây dư ng đê cương Dedicated Individuals Responsible for Antibiotic Use Thu thâ p sô liê u vi sinh tư ca c khoa LS Xây dư ng ca c Pha c đô điê u tri Phê duyê t va in â n Huâ n luyê n – đa o ta o ü Tô chư c ca c lơ p CME tâ p huâ n cho ca c BS, DS, vi sinh lâm sa ng ü Chu đê : ü kiê n thư c căn ba n cu a KS ü đê kha ng KS, tô n thương phu câ n ü ư ng du ng PK & PD trong điê u tri KS, ü xuô ng thang ü lơ i i ch cu a AMSP. .

Thiết lập AMS và phát triển hướng dẫn sư du ng kháng sinh trong bệnh viện BÔ Y TÊ BÊ NH VIÊ N CHƠ R Y HƯƠ NG D N SƯ DU NG KHA NG SINH (Antibiotic Usage Guidelines) Ta i liê u lưu ha nh nô i bô 2013

HDSD Kháng Sinh. BVCR 2013

Vi du : Xây dư ng pha c đô Rx NKHH ta i khoa ICU

Triê n khai hướng dẫn sử dụng KS • Giám Đốc bệnh viện, trưởng khoa lâm sàng hỗ trợ triê n khai hướng dẫn sử dụng KS • Tập huấn cho các bác sĩ, người cho y lệnh vơ i ca c nô i du ng căn ba n liên quan đê n kiê n thư c sư du ng kha ng sinh. – In hướng dẫn điều trị thành sô tay gư i đê n ca c ba c si cu a ca c khoa lâm sa ng, sa ch khô A 4 gư i đê n khoa lâm sa ng la m ta i liê u tham kha o • Tiê p tu c đa nh gia những cách dùng khả thi trên lâm sàng • Gia m Đô c đa ra “Qui đi nh vê sư du ng kha ng sinh” • Tha nh lâ p Ban Tư Vâ n va Ban Gia m Sa t Sư Du ng Kha ng Sinh.

Kế hoạch đánh giá việc thực hiện và tính hiệu quả của AMS • Đánh giá việc tuân thủ protocol và kết quả ban đầu – Lấy bệnh phẩm + phân tầng nguy cơ – Chọn KS theo hướng dẫn sử dụng KS hoặc theo mục tiêu có nêu lý do cụ thể. – Đánh giá việc phân tầng nguy cơ theo định kỳ - tính chính xác khi sử dụng của BS điều trị – Đánh giá việc sử dụng KS theo protocol hoặc ngoài protocol (định kỳ 3, 6, 12 tháng). Tỉ lệ sử dụng KS thích hợp hoặc không thích hợp. Thời gian nằm viện trung bình. Tỉ lệ lên thang, xuống thang, giữ thang điều trị. Tỉ lệ các phản ứng có hại khi sử dụng KS

THIÊ T KÊ NGHIÊN CƯ U • Tiê n cư u, mô ta că t ngang • Đô i tươ ng : 6 khoa lâm sa ng : ICU, Nô i Hô Hâ p, Khoa Bê nh nhiê t đơ i, Khoa ngoa i tiêu ho a, gan mâ t tu y, ngoa i tiê t niê u, • Thơ i gian: 1 năm • Cho n ngâ u nhiên bê nh a n theo ba ng sô ngâ u nhiên

Mục tiêu nghiên cứu 1. Kha o sa t ti lê tuân thu nguyên tă c gửi mâ u câ y trươ c khi sư du ng kha ng sinh 2. Ti lê phân tâ ng nguy cơ bê nh nhân va đă c điê m vi khuâ n theo phân tâ ng 3. Ti lê tuân thu theo hươ ng dâ n sư du ng kha ng sinh cu a bê nh viê n 4. Kê t qua điê u tri nê u co sư du ng kha ng sinh ban đâ u theo hươ ng dâ n va không theo hướng dâ n sư du ng kha ng sinh

Số bệnh án (Đợt 7) Khoa 4 B 1 4 B 3 5 B 1 8 B 1 BND ICU Tổng cộng Bệnh án 36 20 35 14 25 23 153 Loại trừ 11 trường hợp KS dự phòng trước phẫu thuật, còn lại 142 BA

Phân Tầng BN (%, n=142) 100% 13% 90% 20% 36% 80% 50% 70% 29% 40% 24% 70% 60% 3 50% 40% 28% 25% 30% 1 57% 30% 58% 56% 17% 20% 10% 25% 32% 20% 13% 7% 0% 4 B 1 4 B 3 5 B 1 8 B 1 2 BND ICU Toàn bộ

Gửi mẫu cấy trước khi cho KS (n=142) *Phân tích không bao gồm nhóm không phân tầng (KS dự phòng trước PT)

Lý do không gửi mẫu cấy. Quên; 3% PTV không lấy; 25% Không rõ lý do; 20% Không có bệnh phẩm; 20% Không lấy được, 33% *Phân tích không bao gồm nhóm không phân tầng (KS dự phòng trước PT)

Cơ sở chọn kháng sinh (n=142) HD khác; 4% Lý do khác; 30% HD BVCR; 66%

Cơ sở chọn kháng sinh (n=142) Phân tích theo khoa 100% 90% 80% 0% 20% 31% 22% 42% 30% 55% 70% 79% 60% Lý do khác 50% 40% 30% 67% 76% 74% 4% BND ICU Toàn bộ 66% 58% 45% 20% 21% 10% 0% HD BVCR 3% 4 B 1 4 B 3 5 B 1 8 B 1 HD khác

Tỷ lệ đổi KS (%) • Có 34 trường hợp / 142 đổi KS, chiếm 23% • Xuống thang điều trị có 5 trường hợp. 100% - - - 90% 80% - 70% 6 60% 50% 3 2 1 6 2 20% 10% 4 B 1 2 1 4 B 3 5 B 1 8 B 1 Xuống thang, theo KSĐ Lên thang theo KSĐ 15 2 30% 5 4 4 40% 0% 2 1 Lý do Khác 1 1 2 8 BND ICU Toàn bộ Đổi KS dựa trên LS, không có KSĐ

Kết quả điều trị KQ Điều trị Chuyển viện n % 1 1% Đang điều trị/ chưa ghi nhận đánh giá 36 25% Giảm tình trạng NK 72 51% 9 6% 10 7% 1 1% 13 9% 142 100% Hết NK Khỏe, xuất viện Nặng xin về NK không thuyên giảm Toàn bộ

Tỷ lệ gửi mẫu cấy qua các đợt khảo sát % 120 100 80 4 B 1 4 B 3 60 5 B 1 8 B 1 40 BNĐ ICU 20 Đợt 1 Đợt 2 Đợt 3 Đợt 4 Đợt 5 Đợt 6 Đợt 7 (6/2014) (7/2014) (8/2014) (9/2014) (11/2014) (12/2014) (01/2015) *Phân tích không bao gồm nhóm không phân tầng (KS dự phòng trước PT)

Tỷ lệ chọn KS khởi đầu theo HDSDKS của BVCR qua các đợt khảo sát % 100 90 80 70 4 B 1 60 4 B 3 50 5 B 1 40 8 B 1 30 BNĐ 20 ICU 10 Đợt 1 Đợt 2 Đợt 3 Đợt 4 Đợt 5 Đợt 6 Đợt 7 (6/2014) (7/2014) (8/2014) (9/2014) (11/2014) (12/2014) (01/2015)

Đánh giá chung KS khởi đầu phù hợp theo kết quả cấy vi sinh P<0. 05* % *Fisher Exact Test

Đáp ứng lâm sàng tốt với KS ban đầu (%) 45 40 42. 5 P=0. 002 35 30 30 25 20 15 10 5 0 Theo Guidelines Không theo Guidelines

Kết quả chung sau 7 đợt khảo sát 1. Ti lê tuân thu nguyên tă c gửi mâ u câ y trươ c khi sư du ng KS chung co ca i thiê n theo thơ i gian 2. Ti lê phân tâ ng nguy cơ bê nh nhân va đă c điê m vi khuâ n theo phân tâ ng phù hợp 3. Ti lê tuân thu theo hươ ng dâ n sư du ng KS cu a bê nh viê n tăng (từ 39, 7% đợt 1 lên 66% đợt 7), co kha c biê t giư a nô i va ngoa i khoa 4. Kê t qua điê u tri của sư du ng KS ban đâ u theo hươ ng dâ n va không theo hướng dâ n sư du ng KS kha c biê t có ý nghĩa thống kê

Triển khai AMS & 7 bài học kinh nghiệm 1. Cần hành động tích cực từ BGĐ, sự hỗ trợ của các trưởng khoa LS, và sự cam kết của các BS trong triển khai AMS. 2. Tập huâ n CME – Hô i tha o phô biê n Hươ ng Dâ n Sư Du ng KS , . vê phân tâ ng nguy cơ cho ca c BS lâm sa ng & gia tri cu a phân tâ ng ơ BV tuyê n cuô i 3. Lâ y mâ u bệnh phẩm chuâ n gư i đê n pho ng XN vi sinh ki p thơ i & Kê t qua vi sinh câ n co sơ m, chi nh xa c 4. Quản lý kiểm soát thuốc: Khoa dược cung cấp đủ các thuốc có tên trong HDSDKS

Triển khai AMS & 7 bài học kinh nghiệm 5. Cần có những qui định về sử dụng KS trong quản lý BV và HDSDKS. Co y kiê n chi đa o ti ch cư c tư BGĐ BV đê viê c tuân thu Hươ ng dâ n sư du ng KS đươ c tô t. 6. Có sự phối hợp tốt giữa các DSLS và các BS. Câ n sư cô ng ta c cu a ca c bác sĩ, điều dưỡng 7. Đánh giá thuốc sử dụng và sự tuân thủ của các BSLS: kiểm tra định kỳ và bình duyết các chỉ định KS trong thực hành lâm sàng của mỗi khoa dựa trên HDSDKS và điều kiện thực tế của BV.

Kê t Luâ n AMS được xây dựng và triển khai tại BVCR đã mang lại một số kết quả bước đầu trên cơ sở: – CLSDKS và HDSDKS với phân tầng nguy cơ của BN được xây dư ng dựa trên như ng sô liê u cu thê về vi sinh học cu a BVCR giúp các BS chọn lựa KS theo kinh nghiệm ban đầu thích hợp – Việc tuân thủ HDSDKS (bệnh phẩm, KS ban đầu, KS phòng ngừa trước phẫu thuật…) cần phải được theo dõi liên tục và chấn chỉnh để đạt kết quả tối ưu. – AMS kết hợp với tăng cươ ng thực hành KSNK có vai trò quan trọng mang tính quyết định trong viê c gia m đê kha ng KS va lây lan ca c vi khuâ n kha ng thuô c.

Trân tro ng ca m ơn