Chapitre IV Diabte Coordinateur Dr Thibaud Mathis Rdacteurs

Chapitre IV Diabète Coordinateur : Dr Thibaud Mathis Rédacteurs : Drs Yacine Ailem, Élodie Bousquet, Sarra Gattoussi, Caroline Marc et Élise Philippakis Images en Ophtalmologie

Traitement des OMD avec une acuité visuelle conservée : protocole V (1) 1 Faut-il traiter les OMD avec une AV conservée ? Protocole V : étude randomisée multicentrique • Le protocole V a évalué l’AV et l’OCT à 1 et 2 ans lorsque le traitement de l’OMD est instauré avec une AV > 20/25 • Résultats : il n’y a pas de différence significative entre les 3 groupes en termes d’AV, de gain de lettres ETDRS ou de modifications OCT Aflibercept PRN - ge ≥ 18 ans - OMD central - AV > 20/25 - Patients naïfs Laser + (afli. rescue) Observation + (afli. rescue) AV à 2 ans > 20/25 (%) 100 80 60 86 84 86 9 13 13 15 20 Aflibercept (n = 205) Laser (n = 212) Observation (n = 208) 40 20 0 78 (20/32) ou pire Images en Ophtalmologie Objectif primaire : proportion d’yeux ayant perdu < 5 lettres par rapport à l’inclusion Objectif secondaire : modifications d’AV et de l’EMC entre l’inclusion et 1 et 2 ans 83 -79 (20/25) 13 84 (20/20) ou mieux AAO 2019 - D’après Sun JK et al. , Diabetes, Session XIV, actualisée

Traitement des OMD avec une acuité visuelle conservée : protocole V (2) 2 Conclusion • Lorsque l’OMD ne s’accompagne pas d’une BAV significative, il n’y a pas de différence entre le traitement par IVT d’aflibercept, le laser ou la simple surveillance • La surveillance et le traitement en cas de BAV semblent être la meilleure stratégie dans ces situations Modifications de l’AV par rapport à l’inclusion Aflibercept Laser Observation 0 +2, 1 +0, 1 n = 226 n = 240 n = 236 0 Afli versus laser : 2, 1 (0, 9 -3, 2) ; p < 0, 001 Afli versus obs : 2, 2 (1, 0 -3, 5) ; p < 0, 001 Laser versus obs : 0, 1 (-0, 9 ; 1, 2) ; p = 0, 82 8 semaines 1 an Visites 25 Modifications de l’EMC à l’OCT entre l’inclusion et 1 ou 2 ans -25 Afli versus laser : -22 (-34 ; -11) ; p < 0, 001 Afli versus obs : -28 (-41 ; -15) ; p < 0, 001 Laser versus obs : -6 (-17 ; 6) ; p = 0, 34 -25 -30 n = 205 n = 212 n = 208 2 ans -50 -75 8 semaines 1 an Visites 2 ans À 1 an : différence significative en faveur du groupe aflibercept. Cette différence n’est pas retrouvée à 2 ans (comparaison pondérée entre les 3 groupes à 1 an). Images en Ophtalmologie AAO 2019 - D’après Sun JK et al. , Diabetes, Session XIV, actualisée

Œdème maculaire diabétique Protocole T Extension (1) 3 Comment les patients du protocole T évoluent-ils après la fin de l’étude ? • Méthode : – Contrôle 3 ans après la fin du protocole (soit 5 ans après l’inclusion) – La prise en charge entre 2 et 5 ans était laissée à la discrétion de l’ophtalmologiste, ce qui influe sur l’interprétation des résultats • Objectif primaire : évaluation de l’OCT et de l’AV à 5 ans ainsi que de la prise en charge de l’OMD entre 2 et 5 ans • 317 patients ont participé à cette évaluation, soit 67 % du panel initial Caractéristiques Participants versus non-participants Non-participants Participants Inclusion, n 158 317 Randomisation, % Aflibercept Bévacizumab Ranibizumab 32 34 34 36 30 33 62 (20/63) 66 (20/50) p < 0, 001 EMC moyenne, μm 423 413 p = 0, 36 À 2 ans, n 124 312 74 (20/32) 78 (20/32) p = 0, 01 258 252 p = 0, 91 AV score ETDRS EMC moyenne, μm Images en Ophtalmologie p = 0, 67 AAO 2019 - D’après Wells JA et al. , Diabetes, Session XIV, actualisée

Œdème maculaire diabétique Protocole T Extension (2) 4 Traitement anti-VEGF après la fin du protocole T Résultats (%) 100 60 19 10 18 17 6 17 16 11 19 40 22 31 22 12 18 12 20 32 33 Tous (n = 317) Aflibercept (n = 115) 80 • Plus de 90 % des patients ont bénéficié d’au moins 1 consultation (Cs) après la fin du protocole (avec une moyenne de 14 Cs) 0 • Le gain d’AV décroît à 5 ans. Cependant, l’AV à 5 ans reste supérieure à celle de l’inclusion Bévacizumab Ranibizumab (n = 96) (n = 106) Multiples anti-VEGF Ranibizumab seul Bévacizumab seul • Plus de 70 % ont bénéficié d’au moins 1 IVT 25 Aflibercept seul Aucune IVT Modification moyenne de l’AV à 5 ans 25 Étude randomisée 20 Phase observationnelle +14, 0 15 10 +12, 6 +10, 0 5 +7, 6 +6, 6 +8, 0 0 0 Patients (n) 112 96 104 Images en Ophtalmologie 1 2 109 94 104 5 Années 112 96 104 AAO 2019 - D’après Wells JA et al. , Diabetes, Session XIV, actualisée

Œdème maculaire diabétique Protocole T Extension (3) 5 Épaisseur maculaire centrale Résultats 80 Patients (%) • La diminution de l’épaisseur maculaire centrale reste significative à 5 ans 100 52 53 59 62 60 250 à 400 µm 40 20 0 < 250 µm 46 37 11 Inclusion 1 an (n = 313) 34 30 7 8 2 ans (n = 310) 5 ans (n = 313) ➜ Après la fin de l’étude, la majorité des patients ont bénéficié d’un suivi. L’AV à 5 ans était meilleure qu’à l’inclusion, mais on relève une diminution du gain visuel entre 2 et 5 ans. En revanche, la diminution de l’épaisseur maculaire centrale reste stable entre 2 et 5 ans ➜ Ces données doivent nous amener à reconsidérer nos stratégies de prise en charge sur le long terme Images en Ophtalmologie AAO 2019 - D’après Wells JA et al. , Diabetes, Session XIV, actualisée

Évolution de l’OMD : facteurs prédictifs 6 Peut-on prédire les résultats à 2 ans du traitement de l’OMD en se basant sur les modifications de l’AV ou de l’OCT après 3 IVT ? • Le gain d’AV à 2 ans semble indépendant des variations de l’OCT à 12 semaines ➜ 2/3 des variations d’AV à 2 ans demeurent inexpliquées Yeux à 2 ans (%) Gain < 5 lettres à S 12 Gain ≥ 10 lettres à S 12 100 80 60 40 20 0 100 42 10 48 A 31 47 60 19 50 B 80 24 40 29 20 R 0 < 10 % de réponse OCT à S 12 Yeux à 2 ans (%) • Le gain d’AV après les 3 premières IVT est partiellement prédictif de la récupération fonctionnelle à 2 ans 100 80 60 40 20 0 79 84 77 11 9 11 5 17 6 A B R ≥ 20 % de réponse OCT à S 12 100 56 39 58 17 22 22 A 44 B < 5 lettres 23 19 R 80 60 40 20 0 5 à 9 lettres 66 66 62 14 20 15 19 21 A B R 20 ≥ 10 lettres A : aflibercept ; B : bévacizumab ; R : ranibizumab Images en Ophtalmologie AAO 2019 - D’après Bressler NM et al. , Diabetes, Session XIV, actualisée

Traitement de la rétinopathie diabétique par IVT d’anti-VEGF 7 Efficacité des IVT d’aflibercept 2 mg dans les RDNP modérées et sévères sans OMD : étude de phase III randomisée PANORAMA 402 patients : - 133 placebo Proportion d’yeux (%) • - 134 2 q 8 - 135 2 q 16 • Diminution du risque de RD menaçant la vision et d’OMD dans les groupes traités Proportion d’yeux ayant présenté une amélioration de 2 stades de RD à 52 semaines 100 ➜ Les injections intravitréennes d’aflibercept permettent la régression des signes de RD et la diminution de l’incidence de l’OMD dans les RDNP Patients (%) 65. 2 40 15 20 0 Injections (n) À 1 an, 60 % des patients du groupe placebo ne développent ni OMD ni RD menaçante Images en Ophtalmologie p < 0, 0001 60 50 • 79. 9 80 40 30 20 10 Placebo 0 40. 6 2 q 16 5, 5 2 q 8 8, 6 Proportion de patients ayant présenté une RD menaçant la vision (VTC dans le graphe) ou un OMD central (CI-DME) 82 % 79 % 9. 6 11. 2 20. 3 85 % 88 % 3. 7 25. 6 3 79 % 73 % 6. 7 8. 2 0 VTC ou CI-DME VTC CI-DME Réduction du risque de développer un événement dans le temps (%) AAO 2019 - D’après Singh R et al. , Diabetes Section XIV, actualisée

Les anti-VEGF améliorent les signes de RD mais pas la perfusion rétinienne 8 Étude rétrospective monocentrique de 10 patients atteints de RDNP traités par anti-VEGF pour un OMD M 0 • Résultats à M 3 – Pas de diminution des zones de non-perfusion (ZNP) sur l’AF et l’OCT-A (fig. 1) – Amélioration des signes de RD et disparition des néovaisseaux prérétiniens (fig. 2) – Disparition de veinules ou d’artérioles dans 70 % des cas ➜ Les anti-VEGF améliorent les signes de RD sans réduire la non-perfusion ➜ L’imagerie multimodale est nécessaire après IVT Images en Ophtalmologie 25 20 15 10 5 0 M 3 18 17 16 15 14 13 12 M 0 M 3 © Tadayoni R et al. ZNP (n) – Photographie couleur ultra-grand champ (UGC) – Angiographie à la fluorescéine (AF) ultra-grand champ et OCT-A 15 x 9 mm OCT-A 15, 5 ± 9, 7 M 0 versus 15, 6 ± 0, 70 M 3 ; p = 0, 3434 ZNP (n) • Imagerie initiale et 1 mois après la 3 e injection AF-UGC 15, 6 ± 3, 53 M 0 versus 14, 1 ± 1, 79 M 3 ; p = 0, 2410 AAO 2019 - D’après Tadayoni R et al. , Diabetes, Section XIV, actualisée