CHAPITRE II BPCO La Lettre du Pneumologue BPCO
CHAPITRE II. BPCO La Lettre du Pneumologue
BPCO 2 Appréhender le patient BPCO : GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (1) ● ● Les patients sont désormais classés en 4 groupes GOLD, de A à D ● Plus récemment, un phénotype de patient qualifié d’“exacerbateur fréquent” a été identifié : La reconnaissance de la BPCO comme une maladie qui ne peut se réduire qu’au VEMS s’est progressivement installée et a été confirmée avec la validation de l’index composite de BODE – Mortalité accrue et dégradation plus rapide de la fonction respiratoire – Efficacité supérieure de l’association CSI-LABA dans cette population de patients exacerbateurs ● La dyspnée (sous forme de score m. MRC ou CAT) réapparaît dans la classification (en raison de sa forte valeur pronostique si elle est importante) La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Lange P et al. , abstract 1645 ; Han M et al. , abstract 1646 ; Mackay A et al. , abstract 1647 ; Stolz D et al. , abstract 1648 ; Mullerova H et al. , abstract 1650 ; Jones P et al. , abstract 1651, actualisés
3 BPCO Appréhender le patient BPCO : GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (2) Classification de la BPCO < 50 % C D ≥ 2 ≥ 50 % A B < 1 m. MRC < 2 ou CAT < 10 m. MRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10 Nombre d’exacerbations dans l’année précédente La classification repose maintenant sur l’association du niveau de VEMS avec un seuil à 50 % VEMS (% théorique) ● Score m. MRC ou CAT La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Lange P et al. , abstract 1645 ; Han M et al. , abstract 1646 ; Mackay A et al. , abstract 1647 ; Stolz D et al. , abstract 1648 ; Mullerova H et al. , abstract 1650 ; Jones P et al. , abstract 1651, actualisés
4 BPCO Appréhender le patient BPCO : GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (3) ● Mais également sur l’intensité des symptômes, qui sont appréhendés – soit sur l’échelle de dyspnée m. MRC avec un seuil ≥ 2 – soit sur le score CAT (COPD Assessment Test) avec un seuil ≥ 10 ● Enfin, sur la présence d’exacerbations au cours de l’année précédente, avec un seuil ≥ 2 CAT POINTS m. MRC 0 Pas essoufflé lors de l’exercice, sauf pour des exercices intenses 1 Essoufflé quand vous marchez rapidement ou montez des pentes très raides 2 Vous ne pouvez pas suivre le rythme des personnes de votre âge, pour une marche à plat, ou vous marchez par étape, car il vous est nécessaire de vous arrêter de temps en temps pour reprendre votre souffle 3 Arrêts en extérieur après une marche d’environ 100 m ou au bout de quelques minutes 4 Votre souffle vous empêche de sortir de la maison La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Lange P et al. , abstract 1645 ; Han M et al. , abstract 1646 ; Mackay A et al. , abstract 1647 ; Stolz D et al. , abstract 1648 ; Mullerova H et al. , abstract 1650 ; Jones P et al. , abstract 1651, actualisés
5 BPCO Appréhender le patient BPCO : GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (4) < 50 % C D ≥ 50 % A B C - Étape 3 B - Étape 2 C D A B C D ≥ 2 A B < 1 Nombre d’exacerbations dans l’année précédente A - Étape 1 VEMS (% théorique) Abc de la classification ERS m. MRC < 2 m. MRC ≥ 2 ou ou CAT < 10 CAT ≥ 10 Score m. MRC ou CAT La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Lange P et al. , abstract 1645 ; Han M et al. , abstract 1646 ; Mackay A et al. , abstract 1647 ; Stolz D et al. , abstract 1648 ; Mullerova H et al. , abstract 1650 ; Jones P et al. , abstract 1651, actualisés
6 BPCO Appréhender le patient BPCO : GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (5) ● Un exemple concret Patient avec - VEMS 60 % - 2 exacerbations - m. MRC à 2 VEMS 60 % C D A B 2 exacerbations m. MRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10 ➜ Finalement, cette classification semble pertinente en termes de valeur pronostique, et ce, sur l’ensemble des cohortes testées, car elles est plus discriminante que le VEMS seul La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Lange P et al. , abstract 1645 ; Han M et al. , abstract 1646 ; Mackay A et al. , abstract 1647 ; Stolz D, abstract 1648 ; Mullerova H, abstract 1650 ; Jones P et al. , abstract 1651, actualisés
7 BPCO Corticothérapie inhalée, BPCO et risque de pneumonie ● Méta-analyse de 8 études utilisant l’association budésonide-formétérol ou une prise de budésonide seul dans la BPCO : – 8 250 participants, dont 4 816 recevaient du budésonide inhalé – Exposition de 6 042 patientsannées – ge moyen 62 ans, VEMS 49 % HR pour le risque d’apparition de pneumonie sous budésonide Szafranski et al. (2003) 1, 25 (0, 64 -2, 43) Calverley et al. (2003) 1, 49 (0, 65 -3, 40) Rennard et al. (2009) 0, 85 (0, 56 -1, 30) Tashkin et al. (2008) 1, 06 (0, 52 -2, 17) Sharafkhaneh et al. (2012) 1, 94 (1, 06 -3, 55) Bourbeau et al. (1994) 0, 44 (0, 08 -2, 41) Pauwels et al. (1999) 1, 87 (0, 79 -4, 41) Vestbo et al. (1999) 0, 55 (0, 24 -1, 29) Total 1, 12 (0, 89 -1, 42) 0, 01 0, 2 0, 5 1 2 5 HR (IC 95) ➜ Pas de “signal” de surrisque de pneumopathie avec le budésonide La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Sin DD et al. , poster P 2117, actualisé
8 BPCO Impact d’une diminution sur 1 an du TM 6 chez les patients BPCO (1) ● Données issues de la cohorte multicentrique ECLIPSE : 2 112 patients BPCO suivis pendant 3 ans – Critère principal d’évaluation : décès ou 1 re hospitalisation – variation du TM 6 dans les 12 mois précédant l’événement – Autres critères : VEMS et questionnaire SGRQ-C ● Résultats (1) : – Parmi les patients ayant présenté une variation du TM 6 : 94 décès et 323 hospitalisations § Pour les patients décédés/survivants : variation moyenne de 29, 7 m (p < 0, 001) § RR de décès à 1, 93 (IC 95 = 1, 29 -2, 90 ; p = 0, 001) pour une variation du TM 6 > 30 m Décès Hospitalisation Décès ou hospitalisation 1, 0 1, 5 2, 0 2, 5 3, 0 HR (modèle de Cox) La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Polkey M et al. , LB abstract P 601, actualisé
9 BPCO Impact d’une diminution sur 1 an du TM 6 chez les patients BPCO (2) ● Résultats (2) : § Absence de corrélation significative observée pour le risque d’hospitalisation/décès (critère combiné) ou hospitalisation § De même que pour les variations du VEMS et du SGRQ-C Variation du TM 6 Différence moyenne p Absence d’événement : n, valeur moyenne (DS) Survenue d’événement : n, valeur moyenne (DS) Décès 1 753 – 9, 9 (82, 8) 94 – 39, 6 (83, 6) 29, 7 (82, 9) < 0, 001 Hospitalisation 1 279 – 5, 2 (82, 4) 323 0, 3 (85, 7) – 5, 5 (83, 1) 0, 290 Décès ou hospitalisation 1 228 – 4, 2 (82, 3) 374 – 3, 6 (85, 6) – 0, 7 (83, 1) 0, 892 ➜ Une diminution de 30 m ou plus du TM 6 est associée à un risque de décès significativement accru chez les patients BPCO La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Polkey M et al. , LB abstract P 601, actualisé
10 BPCO, atteinte cardiovasculaire et SAOS (1) ● Comorbidités cardiovasculaires au cours de la BPCO (Crisafulli E et al. , Thorax 2008) : – Maladie coronarienne (9, 3 %) – Insuffisance cardiaque congestive (14, 7 %) – HTA systémique (38, 4 %) ● Mécanisme de l’athérosclérose dans la BPCO Hypoxie Risque d’IDM Activation et d’AVC augmenté plaquettaire (Feary JR et al. , Thorax 2010), en particulier au décours d’une exacerbation de BPCO (Donaldson GC et al. , Chest 2010) La Lettre du Pneumologue Inflammation bronchique Inflammation systémique Stress oxydatif Oxydation des LDL Plaque athéromateuse Athérosclérose ERS 2012 - D’après Valipour A, communication orale
11 BPCO ● BPCO, atteinte cardiovasculaire et SAOS (2) Le SAOS est aussi associé à un risque élevé d’événements cardiovasculaires (Marin J et al. Lancet 2005) Mécanismes de l’atteinte cardiaque dans le syndrome des apnées obstructives du sommeil Apnée obstructive Éveil ↓ Pa. O 2, ↑ Pa. CO 2 ↑ SNA ↑ Catécholamines ↓ Apport myocardique en O 2 Aigu Chronique Ischémie cardiaque Troubles du rythme cardiaque Hypertrophie cardiaque Insuffisance cardiaque ↑ FC ↑ PA Hypertension ↓ Volume d’éjection systolique ↓ Pression intrathoracique ↑ Tension pariétale du ventricule gauche ↑ Demande cardiaque en oxygène ➜ Véritable cercle vicieux SAOS-insuffisance cardiaque-BPCO La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Valipour A, communication orale
12 BPCO Suivi des BPCO en médecine générale : résultats d’un registre épidémiologique sur 11 ans (1) ● Registre épidémiologique suédois (76 centres de soins primaires – 800 000 personnes) : – 21 361 patients (moyenne d’âge 68 ans, 47 % d’hommes) – Au cours des 2 ans précédant le diagnostic : § exacerbations : 77 % § corticothérapie orale : 40 % § antibiotiques : 62 % § CSI : 27 % ● Évolution sur la période de suivi (11 ans) ● ● Diminution de l’incidence des exacerbations : 3 à 1, 3 exacerbations/patient/an – Diagnostic de BPCO réalisé en centre de soins primaires : de 59 à 81 % – Diminution de 7 ans de l’âge moyen au diagnostic (73 à 66 ans) Comorbidités en augmentation : diabète (12 à 19 %), insuffisance cardiaque (16 à 26 %), cancer du poumon (0, 96 à 1, 47 %) La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Lisspers K et al. , abstract 4339, actualisé
13 BPCO Suivi des BPCO en médecine générale : résultats d’un registre épidémiologique sur 11 ans (2) Évolution des prescriptions sur la période d’étude 5 4 3 2 1 0 Incidence chez les femmes Incidence chez les hommes Prévalence chez les femmes Prévalence chez les hommes Prévalence de la BPCO (%) Prévalence, incidence et taux de décès Taux de décès chez les femmes Taux de décès chez les hommes SABA : β 2 -agonistes de courte durée d’action Ipratropium CSI LABA : β 2 -agonistes de longue durée d’action LABA/CSI fixes Tiotropium ➜ Comparativement à la population générale suédoise, l’espérance de vie est diminuée de 8, 3 ± 6, 8 ans La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Lisspers K et al. , abstract 4339, actualisé
14 BPCO Étude ILLUMINATE (1) Étude multicentrique, randomisée, en double aveugle double placebo sur 26 semaines Période de prérandomisation Période de traitement en double aveugle (26 semaines) Suivi de tolérance de 30 jours QVA 149 110/50 µg x 1/j Breezhaler Pré-screening WASHOUT J – 21 à J – 15 Visite 1 Période de run-in J – 14 à J – 1 Visite 2 Salmétérol/fluticasone 50/500 µg x 2/j - Accuhaler J 1 à J 184 Randomisés Visite 3 * Le salbutamol à la demande pouvait être utilisé au cours de l’étude en traitement d’urgence – “Phénotype” de patients BPCO stables et non exacerbateurs – 63 ans d’âge moyen (70 % d’hommes) ; 80 % de BPCO modérées et 48 % de fumeurs actifs – VEMS à 60 % de la théorique La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Vogelmeier C et al. , LB abstract 192, actualisé
15 BPCO Étude ILLUMINATE (2) Critère principal : VEMS 1 ASC 0 -12 h ● ● Amélioration du VEMS avec différence atteinte dès la 5 e minute après la 1 re prise se maintenant après 26 semaines de traitement 70 ml*** 120 ml*** 140 ml*** Pas de différence significative en termes d’effets indésirables entre les 2 groupes Valeurs moyennes ± SE, *** p < 0, 001 Critère principal ➜ Dans cette population, l’association indacatérol-glycopyrronium x 1/j est plus efficace que l’association fixe fluticasone-salmétérol x 2/j en termes de gain sur le VEMS La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Vogelmeier C et al. , LB abstract 192, actualisé
16 BPCO Prévention des exacerbations de BPCO (1) ● Deux principaux volets : ● Volet non spécifique du risque infectieux : ● Volet spécifique : – L’un non spécifique du risque infectieux – L’autre spécifique du risque infectieux – Sevrage tabagique – Médicaments anti-inflammatoires dont les CSI et les inhibiteurs de la phosphodiestérase 4, les bronchodilatateurs, les mucolytiques/antioxydants dont la carbocystéine, et les médicaments anti-inflammatoires spécifiques tels que les antagonistes des récepteurs de l’interleukine 1 – Vaccination antipneumococcique – Vaccination anti-influenza – Antibiothérapie La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Sethi S, communication orale
17 BPCO Prévention des exacerbations de BPCO (2) ● Étude contrôlée et randomisée incluant 1 142 patients BPCO modérés à sévères traités par O 2 de longue durée à domicile et/ou un épisode d’exacerbation grave dans l’année précédant l’inclusion (Albert RK et al. N Engl J Med 2011) – VEMS moyen à 1 100 ml, soit 40 % de la valeur prédite – Azithromycine 250 mg/j (n = 570) ou placebo (n = 572) Cultures positives ● Résultats : (%) – Réduction de la fréquence des exacerbations de 27 % dans le groupe des patients traités par azithromycine (p = 0, 001) – Diminution de l’acuité auditive et développement d’une résistance aux macrolides p < 0, 001 (%) Azithromycine La Lettre du Pneumologue Résistance aux macrolides p < 0, 001 Placebo ERS 2012 - D’après Sethi S, communication orale
18 BPCO Diagnostic et traitement des exacerbations d’origine infectieuse ● Étiologies des exacerbations aiguës de BPCO (EA-BPCO) : – Bactéries les plus fréquemment incriminées : H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis – Le caractère purulent des expectorations n’exclut pas une origine virale 30 % 22 % ● Sur le plan biologique : ● Intérêt de l’appréciation de la couleur des crachats pour une origine bactérienne et la prescription d’une antibiothérapie 23 % 25 % – Des niveaux élevés de procalcitonine ne distinguent pas les EA-BPCO d’origine virale de celles d’origine bactérienne – L’Interferon-inducible Protein-10 (IP-10) est en cours d’évaluation La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Rohde G, Miravitlles M, communication orale
19 BPCO Effets sur les exacerbations de l’association fluticasone furoate et vilantérol (FF/VI) [1] ● Étude de phase III, multicentrique, randomisée en double aveugle évaluant l’impact de l’association FF/VI sur la fréquence des exacerbations chez les patients BPCO modérés à sévères ● Critères d’inclusion : – Tabagisme > 10 PA – VEMS < CV forcée post-bronchodilatateurs (< 0, 70) – VEMS post-bronchodilatateurs < 0, 70 de la valeur prédite – Au moins 1 exacerbation au cours de l’année précédente ● 3 200 patients randomisés pour recevoir FF/VI 50/25 µg, FF/VI 100/25 µg, FF/VI 200/25 µg ou VI 25 µg 1 fois par jour le matin via un nouveau dispositif d’inhalation pendant 52 semaines ● 2 406 patients parvenus au terme de l’étude La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Dransfield MT et al. , poster P 2888, actualisé
20 BPCO Effets sur les exacerbations de l’association fluticasone furoate et vilantérol (FF/VI) [2] Probabilité de survenue d’une exacerbation chez les patients BPCO sous traitement Fréquence des exacerbations sous traitement par FF/VI chez les patients BPCO modérés à sévères p = 0, 014 p < 0, 001 VI 25 µg FF/VI 50/25 µg FF/VI 100/25 µg FF/VI 200/25 µg p < 0, 001 Résultats vs VI 25 µg ; fréquence calculée par rapport à la fréquence des exacerbations chez les patients BPCO sous VI ➜ Un bénéfice de l’association FF/VI 100/25 μg ou FF/VI 200/25 µg sur la fréquence des exacerbations et le délai de survenue de la 1 re exacerbation La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Dransfield MT et al. , poster P 2888, actualisé
BPCO-COMORBIDITÉS 21 L’insuffisance cardiaque gauche est très souvent associée à des anomalies fonctionnelles respiratoires ● Étude prospective réalisée chez 63 sujets, dont 43 femmes, âgés de 77 ans en moyenne : – 50 % d’obèses – 30 % de fumeurs ou d’ex-fumeurs ● Résultats : – Anomalies fonctionnelles respiratoires retrouvées chez la presque totalité (88 %) de l’effectif – Déficit ventilatoire obstructif : 30 % – Déficit ventilatoire restrictif : 16 % – Déficit mixte : 14 % – Hypoxémie (60 %), anomalie du transfert du CO (82 %) ➜ Chez l’ensemble des patients, ces anomalies fonctionnelles respiratoires n’étaient pas diagnostiquées avant leur participation à cette étude La Lettre du Pneumologue ERS 2012 - D’après Lopez-Giraldo A et al. , abstract 3125, actualisé
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