Cetoacidosis diabtica y sndrome hiperglucmico hiperosmolar Seccin 4

Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar Sección 4 | Parte 2 de 2 Módulo III-6 del currículo | Complicaciones a corto plazo Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH ¿Qué es la CAD? Módulo III-6 del currículo Diapositiva 2 de 55 Alto nivel de glucosa en sangre, de cetonas, de acidosis y deshidratación • Deficiencia absoluta o relativa de insulina • Aumento de hormonas contrarreguladoras • Descomposición de grasas y músculo • Tríada bioquímica: – hiperglucemia – cetoácidos – acidosis metabólica 2 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 3 de 55 Incidencia de CAD • Varía • Muerte principalmente por edema cerebral • Es más frecuente al inicio de la diabetes tipo 1 • Episodios recurrentes • Puede ocurrir en la diabetes tipo 2 Kitabchi et al 2001, Joslin 2005 3 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH CAD – causas o desencadenantes Módulo III-6 del currículo Diapositiva 4 de 55 Incidencia Diabetes reciente Enfermedad aguda Omisión de la insulina/no observancia Infección Infarto de miocardio, derrame cerebral, pancreatitis 5 -40% 10 -20% 33% 20 -38% <10% Booth 2001, Joslin 20054 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 5 de 55 Cetoacidosis diabética Deficiencia de insulina Lipólisis Absorción de glucosa Hiperglucemia Glicerol Gluconeogénesis Glucosuria Diuresis osmótica Pérdida urinaria de agua Ácidos grasos libres Cetogénesis Cetonemia Depleción electrolítica Cetonuria Deshidratación Acidosis Adaptado de Davidson, 20015 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Cetonas Módulo III-6 del currículo Diapositiva 6 de 55 • Se utilizan como fuente de energía cuando se restringen las calorías • Cetosis fisiológica cuando se ayuna o se hace ejercicio prolongado • Deficiencia de insulina lipólisis y producción de cetonas acidosis – betahidroxibutirato – acetoacetato – acetona 6 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Cetonas Módulo III-6 del currículo Diapositiva 7 de 55 • Predomina el betahidroxibutirato; no lo detectan las tiras reactivas ni las tabletas de acetona • Podría haber cetoacidosis presente sin que haya cetonas detectables en la orina • El análisis de cetonas en orina podría ayudar a la identificación precoz de la CAD 7 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 8 de 55 Síntomas y signos clínicos precoces de CAD • Poliuria • Polidipsia • Polifagia • Cansancio • Calambres musculares • Enrojecimiento de la cara 8 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Síntomas y signos clínicos tardíos de CAD Módulo III-6 del currículo Diapositiva 9 de 55 • Pérdida de peso • • Náuseas y vómitos Dolor abdominal Deshidratación Aliento acidótico Hipotensión Estado de choque Alteración de la consciencia Coma 9 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH CAD – analítica Módulo III-6 del currículo Diapositiva 10 de 55 Inmediata para realizar un diagnóstico: • Glucosa en sangre capilar, glucosa en orina y cetonas Urgente para la evaluación y el tratamiento: • Glucosa en sangre • Gases en sangre • Electrolitos, urea, creatinina • Leucocitos Nos plantearemos: • Monitorización cardiaca • Cultivo sanguíneo, cultivo urinario • Rayos-X de la caja torácica 10 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 11 de 55 CAD – resultados de laboratorio Glucosa en sangre >14 mmol/L (252 mg/d. L) Cetonas Orina: nivel moderado a alto Sangre: >3 mmol/L Osmolalidad Electrolitos Alta: alto nivel de glucosa en sangre y de urea/creatinina, deshidratación Bajo/normal Na+ y Cl. Bajo/normal/alto K+ (a menudo confunde) Bajo HCO 3 (normal 23 -31) Anión gap Gases en sangre >10 leve >12 de moderado a grave p. H <7, 30, HCO 3 <15 (leve) p. H <7, 00, HCO 3 <10 (grave) 11 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH CAD – tratamiento Rehidratación Módulo III-6 del currículo Diapositiva 12 de 55 1. Corregir el estado de choque con solución salina en bolus 2. El índice de rehidratación dependerá del estatus clínico, la edad y la función renal Solución salina normal (0, 9%) para la reanimación y la rehidratación iniciales Solución de glucosa/salina cuando la glucosa está en torno a los 14 mmol/L (252 mg/d. L) Rehidratar constantemente durante 48 horas 3. Plantearse una sonda nasogástrica Potasio Esencial tras la reanimación y cuando se confirma la salida de orina Kitabchi et al 197612 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH CAD – tratamiento Insulina Módulo III-6 del currículo Diapositiva 13 de 55 Infusión: 0, 1 unidades/Kg. /hora tras la reanimación, solución salina estable y glucemia en descenso El ritmo debería aumentarse en un 10 -20% si la glucosa no desciende 23 mmol/L (45 -54 mg/d. L) durante la primera hora Monitorización Glucemia, tensión arterial, salida de orina y estatus neurológico cada hora Gases en sangre y electrolitos cada 2 horas inicialmente 13 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH CAD – complicaciones Módulo III-6 del currículo Diapositiva 14 de 55 • Hipoglucemia +/- hipocalemia • La acidosis no mejora – posibilidad de deshidratación continua o una infección • Neumonía aspirativa • Cefalea +/- nivel de consciencia en descenso – posible edema cerebral y tratamiento urgente con Manitol Joslin 2005 14 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 15 de 55 CAD – recuperación • Rápida mejoría • Continúe con insulina IV mientras haya cetosis presente • Ingesta oral cuando sea posible • Insulina de acción rápida entre 30 y 60 minutos antes de interrumpir la insulina IV • Régimen habitual de insulina • Plantearse bebida y comida con un alto contenido en potasio 15 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 16 de 55 ¿Qué es el SHH? • Podría haber cetosis presente • No siempre hay coma • Principalmente en personas mayores con o sin antecedentes de diabetes tipo 2 • Siempre va asociado a una deshidratación grave y un estado hiperosmolar • Se desarrolla en semanas 16 Kitabchi et al 2001 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH – incidencia y características Módulo III-6 del currículo Diapositiva 17 de 55 • 0, 5% de los ingresos hospitalarios por diabetes • Índice de mortalidad ~15% • Puede producirse en la diabetes tipo 1 y en jóvenes Kitabchi et al 200117 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH – características principales Módulo III-6 del currículo Diapositiva 18 de 55 • Marcada hiperglucemia • Hiperosmolaridad • Ausencia de cetosis grave • Alteración de la consciencia mental Joslin 2005 18 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH – causas o desencadenantes Módulo III-6 del currículo Diapositiva 19 de 55 Incidencia Infección Diabetes reciente 40 -60% 33% Enfermedad aguda Medicinas, esteroides 10 -15% <10% Omisión de la insulina 5 -15% Booth 2001 19 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 20 de 55 Signos y síntomas del SHH • Inicialmente poliuria y polidipsia • Alteración del estado mental • Deshidratación profunda • Factores desencadenantes 20 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH – resultados bioquímicos Módulo III-6 del currículo Diapositiva 21 de 55 Glucosa en sangre >33 mmol/L (600 mg/dl) Cetonas Orina: negativo – bajas Sangre: <0, 6 mmol/L Osmolalidad >320 m. Osm/Kg. - (alto nivel de Na, glucemia, urea) Electrolitos Alto nivel de Na, glucemia, creatinina, urea Anion gap <12 Gases en sangre p. H >7, 30 HCO 3 normal o elevado Jones 2001 21 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 22 de 55 Tratamiento Rehidratación ¡Atención! Solución salina normal 1 l / hora inicialmente Plantearse solución salina normal ½ concentración Potasio Sólo si las funciones hipocalémica y renal son adecuadas – administrar antes de la insulina Insulina Podría ser necesaria en forma de infusión lenta 0, 1 unidades/Kg. /hora que se aumentará con cuidado si la glucemia es baja y va cayendo Monitorización Glucemia, tensión arterial, función neurológica cada hora hasta estabilizarse electrolitos cada 2 horas Monitorización cardiaca o de la PVC 22 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH – complicaciones Módulo III-6 del currículo Diapositiva 23 de 55 Complicación Prevención Hipoglucemia Prevenir añadiendo una infusión de glucosa cuando la glucosa <14 mmol/L (250 mg/d. L) Hipocalemia Reemplazo y monitorización precoz del potasio Sobrecarga de fluidos Estrecha monitorización clínica y de la línea media según sea necesario Vómitos/aspiración Sonda nasogástrica y posible vigilancia intensiva Edema cerebral Evitar las caídas abruptas de glucosa en sangre (debería estar en <4 mmol/L (72 mg/d. L) por hora; tratamiento agresivo con Manitol si hay signos precoces de edema cerebral Meltzer 2004 23 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH – la prevención es fundamental Módulo III-6 del currículo Diapositiva 24 de 55 • Identificar y tratar las causas subyacentes • Se puede prevenir mediante: – una mejor concienciación pública – mejora del acceso a la atención médica – mejora de la educación para el tratamiento de la hiperglucemia durante una enfermedad – comunicación urgente con el proveedor sanitario 24 Diapositivas vigentes hasta 2008

Control diabético durante una enfermedad Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Diabetes y enfermedades Módulo III-6 del currículo Diapositiva 26 de 55 • Las personas con un control glucémico adecuado podrían no correr un mayor riesgo de infección • Un mal control metabólico aumenta el riesgo - disminuye la inmunidad - genera glucosuria persistente y deshidratación 26 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Impacto de las enfermedades Módulo III-6 del currículo Diapositiva 27 de 55 • Enfermedad infecciosa: – aumento de las hormonas del estrés gluconeogénesis + insensibilidad a la insulina hiperglucemia + cetonas • Náuseas, vómitos, diarrea – mal vaciado gástrico + tránsito intestinal rápido + mala absorción de los alimentos hipoglucemia • Enfermedades leves – poco o ningún efecto 27 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 28 de 55 Control erróneo de las enfermedades • El control erróneo de enfermedades es una causa frecuente del aumento de la hiperglucemia y la cetoacidosis • La omisión de insulina porque no se ha comido o se ha vomitado • Hidratación inadecuada durante una hiperglucemia, poliuria o fiebre • Ingesta insuficiente de glucosa durante una gastroenteritis que causa hipoglucemia • Educación y instrucciones de control por escrito inadecuadas 28 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Enfermedad e hiperglucemia Control general Módulo III-6 del currículo Diapositiva 29 de 55 • Identificar y tratar la causa de la enfermedad • Tratar los síntomas, como la fiebre con paracetamol • Cantidad adecuada de fluido: consumir con frecuencia bebidas sin azúcar • Aumentar la frecuencia de análisis de glucosa en sangre • Revisar si hay cetonas en orina • Realizar análisis de cetonas en sangre si es posible Laffel et al 2005 29 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Control insulínico Módulo III-6 del currículo Diapositiva 30 de 55 • Nunca hay que interrumpir la insulina (la fiebre y el estrés aumentan los requisitos insulínicos) • Continúe con insulina intermedia o de acción prolongada • La insulina de acción corta (soluble o de acción rápida) debería ajustarse según los valores de glucosa en sangre • Las personas con diabetes tipo 2 podrían necesitar un tratamiento transitorio con insulina en caso de enfermedad grave Hanas 2004 30 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 31 de 55 Algoritmos orientativos Desayuno Comida Cena Hora de acostarse Dosis habitual (ejemplo) 10 de soluble 8 de soluble 12 de soluble 24 de NPH Si la glucosa en sangre está. . . Unidades de insulina restadas (-) o añadidas (+) a la dosis habitual <4 (72) - 5 unidades - 4 unidades -6 unidades 4, 1 -6, 0 (73 -108) - 2 unidades -2 unidades 6, 1 -10, 0 (109 -180) Dosis habitual 10, 1 -12, 0 (181 -216) + 2 unidades +2 unidades 12, 1 -14, 0 (217 -252) + 4 unidades +4 unidades 14, 1 - 18, 0 (253 -324) + 8 unidades + 6 unidades + 10 unidades >18, 1 (325) + 10 unidades + 8 unidades + 12 unidades continuar 31 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Dosis de insulina de corrección • Glucosa en sangre >15 mmol/L (270 mg/d. L), cetonas presentes • Insulina habitual MÁS • Insulina de acción corta o rápida, 10 -20% de la dosis total diaria cada 2 -4 horas (insulina de acción corta) o cada 1 -2 horas (insulina de acción rápida) • Análisis de glucosa cada 1 -2 horas Módulo III-6 del currículo Diapositiva 32 de 55 Ejemplo: glucosa en sangre 20 mmol (360 mg/d. L) Dosis normal de insulina • de acción rápida=10 + 8 + 12 • NPH = 22 • Total = 52 unidades/día Administrar 20% ~10 unidades de acción rápida Administrar dosis adicionales de insulina cada 1 a 4 horas hasta que la glucosa en sangre <12 mmol/L (216 mg/d. L) y 32 bajen las cetonas (en orina o sangre <1, 0 mmol/L) Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 33 de 55 Días de enfermedad y tratamiento con bomba • Insulina de acción rápida; no de acción prolongada • Si hay problemas con la bomba, no administrar insulina tras 3 horas • Se enferma muy rápidamente • Necesita llevar encima o tener acceso permanentemente a un nuevo equipo de infusión y a una pluma de insulina • Necesita poder analizarse las cetonas 33 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Tratamiento con bomba de insulina Módulo III-6 del currículo Diapositiva 34 de 55 • basal (25% al 100%) • Conocer el efecto de una unidad de insulina sobre la glucosa en sangre • Dosis de corrección para las cetonas hasta del doble de la corrección habitual • Analizar en 1 hora y cada 1– 2 horas a partir de ese momento • Si no hay cambios, posibilidad de problemas con el lugar de inyección • Utilice una pluma • Cambie la cánula de sitio 34 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Tolerancia alimentaria Módulo III-6 del currículo Diapositiva 35 de 55 Debe administrarse insulina pero podría tener que reducirse Ejemplo: glucosa en sangre 10 -12 mmol/L (180 -216 mg/d. L) • Alrededor de 150 ml de fluido azucarado cada hora para hidratar y evitar una hipoglucemia • Si hay fiebre, podría ser necesario añadir 150 ml de fluido hipocalórico cada hora para rehidratar 35 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Tolerancia alimentaria Módulo III-6 del currículo Diapositiva 36 de 55 Si no puede tolerar la comida Ejemplo: glucosa en sangre >15 mmol/L (270 mg/d. L) (necesario añadir insulina tal y como se describió anteriormente) • Administrar entre 150 ml y 300 ml de fluido hipocalórico cada hora para hidratar y ayudar a que baje la glucosa en sangre • Monitorizar la glucosa en sangre cada 1 -2 horas 36 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH ACTIVIDAD Módulo III-6 del currículo Diapositiva 37 of 55 Enumere una lista de bebidas fáciles de conseguir en su comunidad que sean aptas para una persona enferma con diabetes que sienta náuseas y no pueda comer 37 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Cuándo buscar ayuda profesional Módulo III-6 del currículo Diapositiva 38 de 55 Recomiende que se llame al médico o al enfermero si. . . • No está seguro del diagnóstico • Hay vómitos o diarrea persistentes (3 episodios o más en 6 horas) • No se siente bien durante 2 días y no mejora • La glucosa en sangre se mantiene por encima de los 15 mmol/L (270 mg/d. L) a pesar de añadir fluidos e insulina • Persiste un nivel de cetonas de moderado a alto, a pesar de añadir 38 fluidos e insulina Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Transferencia a un hospital Módulo III-6 del currículo Diapositiva 39 de 55 Transfiera al paciente a un hospital si. . . • Empeora el dolor abdominal • Tiene dificultades respiratorias o hiperventilación • Coexisten enfermedades graves • Empeora el aspecto de la persona o parece exhausta • Sus cuidadores están exhaustos o no están seguros del diagnóstico 39 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH ACTIVIDAD Módulo III-6 del currículo Diapositiva 40 of 55 Diabetes tipo 2 • Sr. M: 20 años, diabetes tipo 2 – dosis máxima de sulfonilureas y metformina – insulina de acción intermedia dos veces al día • Se presenta con diarrea durante las últimas 12 horas, náuseas o falta de apetito • ¿Usted qué haría? 40 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Diabetes tipo 2 Módulo III-6 del currículo Diapositiva 41 de 55 • La metformina puede agravar los problemas intestinales • A menudo es más fácil interrumpir la medicación y seguir con la insulina • Es más fácil controlar los niveles de glucosa mediante insulina; podría necesitar reducir la dosis • Reintroduzca la medicación oral cuando la ingesta de alimentos sea normal y remitan los síntomas 41 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 42 de 55 Diabetes tipo 2 Metformina • Interrúmpala 24 horas antes de una operación quirúrgica • ¡Vuelva a tomarla! 42 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Desarrollar planes claros para los días de enfermedad Módulo III-6 del currículo Diapositiva 43 de 55 • Entregue una guía por escrito y revise los planes con todas las personas con diabetes con regularidad • Determine cuándo debería ponerse en contacto o alertar al proveedor sanitario • Establezca objetivos de glucosa en sangre para los días de enfermedad Adapted from: Diab Care 2004; 27 Suppl 43 1 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Desarrollar planes claros para los días de enfermedad Módulo III-6 del currículo Diapositiva 44 de 55 • Defina cómo utilizar la insulina suplementaria de acción corta • Explique cómo utilizar una dieta de fluidos cuando no se puede comer • Explique qué equipo se necesita 44 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Consejos educativos Módulo III-6 del currículo Diapositiva 45 de 55 • Los días de enfermedad no tratados son causa común de cetoacidosis diabética y hospitalización • En cada evaluación anual de las complicaciones, pida a sus pacientes que resuelvan una situación hipotética de enfermedad • Acceso a una línea telefónica las 24 horas 45 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Resumen: diabetes y enfermedades Módulo III-6 del currículo Diapositiva 46 de 55 • Nunca interrumpa la insulina • Haga más análisis de glucosa en sangre – un alto nivel de glucosa en sangre significa más insulina • En caso de pérdida de apetito, coma alimentos fáciles de digerir y beba fluidos sin azúcar • En caso de vómitos, beba con frecuencia pequeñas cantidades de fluido carbohidratado 46 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 47 de 55 Resumen: diabetes y enfermedades • Pida ayuda en caso de: – vómitos persistentes o graves – sentirse exhausto o confuso – respirar agitadamente – que empeore el dolor abdominal – no estar seguro 47 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 48 de 55 Pregunta de repaso 1. ¿Cuál de las siguientes es la cetona más importante en caso de CAD? a. Acetona b. Acetoacetato c. Betahidroxibutirato d. Ninguna de las anteriores 48 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Pregunta de repaso Módulo III-6 del currículo Diapositiva 49 de 55 2. ¿Qué rasgo es más indicativo del SHH que de la CAD? a. Hiperglucemia extrema b. Deficiencia de insulina extrema c. Gran anión gap d. Aliento de acetona 49 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Pregunta de repaso Módulo III-6 del currículo Diapositiva 50 de 55 3. ¿Cuál de las siguientes estrategias debería ser siempre parte del plan de tratamiento de una persona con CAD? a. Terapia de insulina y reemplazo de magnesio b. Posible terapia de insulina y rehidratación c. Terapia de insulina y rehidratación d. Posible terapia de insulina y reemplazo del bicarbonato sódico 50 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Pregunta de repaso Módulo III-6 del currículo Diapositiva 51 de 55 4. ¿Cuál de las siguientes estrategias debería siempre formar parte del plan de tratamiento de una persona con SHH? a. Terapia de insulina y reemplazo de magnesio b. Terapia de insulina y rehidratación c. Posible terapia de insulina y reemplazo de bicarbonato sódico d. Posible terapia de insulina y rehidratación 51 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Pregunta de repaso Módulo III-6 del currículo Diapositiva 52 de 55 5. ¿Qué electrolito, cuya monitorización es fundamental durante la CAD para corregir la acidosis metabólica, puede producir arritmias cardíacas y debilidad muscular? a. Sodio b. Potasio c. Acetoacetato d. Betahidroxibutirato 52 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Respuestas Módulo III-6 del currículo Diapositiva 53 de 55 1. c 2. a 3. c 4. d 5. b 53 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Bibliografía – CAD y SHH Módulo III-6 del currículo Diapositiva 54 de 55 1. Booth GL. Short-Term Clinical Consequences of diabetes. In H. Gerstein & RB Haynes (EDs. ), Hamilton: BC Decker. Evidence-Based Diabetes Care 2001; 75 -90. 2. Jones H, Cleave B, Fredericks C, Hamilton C, Opsteen C. Building Competency in Diabetes education: the essentials. Canadian Diabetes Association, Canada, 2001. 3. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1): 131 -53. 4. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SMO. The efficacy of low dose versus conventional therapy of insulin for treament of DKA. Ann Int Med 1976; 84: 633 -8. 5. American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 26(S 1): S 109 -17. 6. Meltzer S, Yale JF, Belton AB, Clement M. Eds. Practical Diabetes Management; Clinical support for primary care physicians 5 th ed. Canadian Diabetes Association, Canada, 2004. 7. Davidson MB. Hyperglycemia. In: Franz MJ, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes and Complications. 4 th ed. Chicago: American Association of Diabetes Educators 2001; 23. 8. Joslin’s Diabetes Mellitus. Eds Kahn CR, Weir GC et al. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005; 53. 54 Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH Bibliografía – control de enfermedades Módulo III-6 del currículo Diapositiva 55 de 55 1. Hyperglycemic crises in diabetes. ADA position statement. Diab Care 2004; 27 (Suppl 1). 2. Hanas R. Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2 nd edition 2004. Publ Class Publishing, London 3. Laffel L, Pasquarello C, Lawlor M. Treatment of the child and adolescent with diabetes. Chap 35 in Joslin’s Textbook Diabetes. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005. 55 Diapositivas vigentes hasta 2008