Cervix uteri hrdlo dlon Cervix uteri anatomie portio

Cervix uteri (hrdlo děložní)

Cervix uteri - anatomie • ═ ═ • ═ portio vaginalis cervicis čípek děložní ektocervix či exocervix portio supravaginalis endocervix • canalis cervicis uteri • ostium uteri internum • ostium uteri externum

Cervix uteri - histologie • exocervix – vrstevnatý dlaždicový epitel • endocervix – cylindrický mucinózní epitel • skvamokolumnární junkce = přechod mezi dlaždicovým a žlazovým epitelem • transformační zóna = oblast krytá metaplastickým dlaždicovým epitelem

Ektopium, ektropium (pseudoeroze) • sytě červený okrsek při zevním orificiu, podobnost s pravou zánětlivou erozí • podklad- endocervikální sliznice vně orificium externum cervicis uteri • ektopium- již u novorozenců, mladých žen které nerodily (vývojové a hormonální vlivy) • ektropium- everze endocervikální sliznice v souvislosti s hojením poporodních trhlin čípku

Dlaždicobuněčná metaplazie • vznik v oblasti tzv. “transformační zóny” • odpovídá oblasti ektopia (ektropie) • expozice endocervikálního žlazového epitelu kyselému prostředí • nejčastější oblast cytologických změn (dysplázie…), často záněty • postmenopauzálně při involuci dělohy přesun do endocervikálního kanálu- stává se nepřístupnou přímému pozorování (kolposkopie)

Ovula Nabothi • retenční hlenové cysty (tzv. „ovulóza“) • vznik v oblasti transformační zónymetaplastický dlaždicový epitel překrývá a uzavírá ústí žlazek

HPV infekce • příčina cervikálního karcinomu • DNA HPV (high risk kmenů) detekovatelná v 99, 7% dlaždicobuněčných karcinomů a 94 -100% adenokarcinomů a adenoskvamózních karcinomů • kmeny HPV s vysokým rizikem (hr. HPV) • 16, 18, 31, 33, 45 • onkogeny E 6/E 7 schopné integrace do genomu → E 6 protein interakce s p 53 (zrychluje degradaci p 53 → ochrana buněk před p 53 indukovanou apoptózou) → E 7 protein interferuje s onkosupresorickým proteinem p. Rb (ovlivnění buněčného cyklu)

HPV infekce • 80% žen během života kontakt s HPV • často mladé dívky, většina spontání resoluce, event. přechodně CIN 1 • 80% hr. HPV transientní bez vzniku CIN • hr. HPV- průměrně 12 -15 let od persistentní HPV infekce po vznik invazivního karcinomu • vícekrokový proces (CIN - alterace transkripce E 6/E 7 onkogenů- integrace do genomu– imortalizace buněk - vznik invazivního karcinomu) • souvislost s imunitní reakcí (HLA typ…)

HPV infekce - prevence • očkování ve věku 926 let • ochrana ? (10 -15 let) • 3 dávky

Prekurzory invazivního dlaždicobuněčného karcinomu cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN 1 -3) • abnormální buněčná proliferace a maturace • cytologické atypie (hyperchromní jádra, abnormální distribuce chromatinu, pleomorfie) • zvýšený nukleocytoplazmatický poměr • zvýšená mitotická aktivita

CIN 1 • nezralé basaloidní buňky v dolní 1/3 epitelu • koilocytární atypie

CIN 2 • nezralé basaloidní buňky 1/3 -2/3 epitelu • ztráta polarity, jaderné pleomorfie, • mitózy

CIN 3, CIS • maturace chybí či je omezena na horní 1/3 epitelu • četné mitózy, často atypické • anizokaryóza

Nádory děložního hrdla WHO klasifikace nádorů 2003

WHO klasifikace nádorů 2003

Nádory dĕložního hrdla • Pseudotumory • cervikální polyp • Prekancerózy • CIN 1, CIN 2, CIN 3, CIS • Benigní nádory • Maligní nádory • dlaždicobunĕčný papilom • condyloma accuminatum • epitelové • dlaždicobunĕčný karcinom • adenokarcinomy • mezenchymové • leiomyosarkom

Benigní nádory dĕložního hrdla

Condyloma accuminatum • asociace s HPV (typ 6 a 11) • výskyt: perianálně, vulva, vagina, čípek děložní (penis, dutina ústní) • • histologický obraz: akantóza papilomatóza koilocytóza

Maligní nádory dĕložního hrdla

Rizikové faktory • perzistující infekce HRHPV kmeny • časná koitarche • vĕtší počet sexuálních partnerů (≥ 10) • rizikový (promiskuitní) mužský partner • nízký vĕk prvního porodu • kouření (asi 3 x ↑RR) • platí pro dlaždicobunĕčné karcinomy • alteruje lokální imunitu • porucha imunity • HIV, imunodeficience, imunosuprese • dieta s nedostatkem folátů, karotenu, vitamínu C • rodinná zátĕž • RR 2 -3 x při postižení matky či sestry • absence cytologického screeningu • nízký socioekonomický status

zdroj: ÚZIS http: //www. uzis. cz

Incidence ZN děložního hrdla v ČR podle věkových skupin Incidence a mortalita na ZN děložního hrdla v ČR v letech 1977 -2005 zdroj: ÚZIS http: //www. uzis. cz

Mezenchymální Epitelové nádory • dlaždicobuněčný karcinom → rohovějící → nerohovějící • adenokarcinom • mucinózní 57% • endometroidní 30% • světlobuněčný 11% • serózní <1% • leiomyosarkom

Dlaždicobunĕčný karcinom • CIN 3/ carcinoma in situ • mikroinvazivní karcinom • invazivní dlaždicobuněčný karcinom

Mikroinvazivní dlaždicobunĕčný karcinom • nádor s počínající invazí (hloubky do 3 mm, horizontálně do 7 mm, není angioinvaze) • penetrace bazální membrány, ztráta polarity, dezmoplasie, zánětlivá reakce • dobrá prognóza, téměř nikdy nemetastázuje

Invazivní dlaždicobunĕčný karcinom • rohovějící • nerohovějící • • • bazaloidní verukózní kondylomatózní papilární lymfoepitelioma-like skvamotranzicionální

Adenokarcinom • často různé histologické typy → diagnóza podle převažující složky • vznik z pluripotentních subkolumnárních (rezervních) buněk • HPV detekovatelná u většiny invazivních karcinomů (zvláště HPV 18) • mucinózní 57% • endometroidní 30% • světlobuněčný 11% • serózní <1%

Adenokarcinom • adenocarcinoma in situ • mikroinvazivní adenokarcinom • invazivní adenokarcinom

Mucinózní adenokarcinom • endocervikální typ • intestinální typ • z prstenčitých buněk

Prognóza • staging • histologický typ • • grading ? HPV DNA stav DNA ploidie onkogeny (p 53, ras, cmyc, bcl-2, c-erb. B-2, EGFR) • cathepsin D (lysozomální kyselá proteáza)