CERVICALGIA Arielle Cristina Silva Graduanda em Fisioterapia 1

CERVICALGIA Arielle Cristina Silva Graduanda em Fisioterapia

1 - Introdução • Uma das condições álgicas mais prevalentes • 55% da população • 12% das mulheres e 9% dos homens -> cervicalgia • • crônica. Idosos, trabalhadores braçais, indivíduos tensos, atividades com vícios posturais. Não – miofascial é mais comum com a progressão da idade -> espondilose cervical.

2 - Anatomia • Função de sustentação, • • • proteção e movimentação 7 vertebras, 5 discos e vários ligamentos. Proximal ou rostral (occipito – atlanto- axial) ->flexão/ extensão/rotação Caudal (C 3 a C 7) -> flexão/extensão /lateralização

Ligamento longitudinal anterior à frente dos corpos vertebrais. Ligamento supraespinhal atrás das espinhas. Ligamento longitudinal posterior atrás dos corpos vertebrais.

Ligamento flavo (ou amarelo) entre duas laminas. Disco Intervertebral Ligamento interespinhal entre duas espinhas Ligamento intertransversario entre os processos transversos.

• Músculos • • Flexores da cabeça: - Reto curto anterior e lateral; - Longo da cabeça. Extensores da cabeça: - Reto posterior maior e menor; - Oblíquo superior e inferior; - Longuíssimo da cabeça; - Esplênio da cabeça; - Semi espinhal da cabeça.

• • Flexores da cervical: - Escaleno anterior, médio e posterior Extensores da cervical: - Esplênio cervical; - Semi espinhoso cervical; - Loguíssimo cervical. Rotação ipsolateral do pescoço: - Os 3 últimos; - Esternocleidomastóideo. Movimentação Cervical e do Ombro: - Infra-espinhoso; - Elevador da escápula; - Trapézio; - Multífido.

• Plexos • • * As divisões anteriores primárias dos 4 nervos rostrais -> Plexo cervical Caudais -> Plexo braquial (C 5 a T 1) Esôfago, laringe, glândula tireóide, traquéia, artérias carótidas e vertebrais, veias jugulares -> causam dor na cervical quando acometidas por alguma patologia.

3 – Exame dos doentes com Cervicalgia * Condições traumáticas, funcionais, infecciosas, inflamatórias, tumorais, degenerativas e endocrinológicas, podem causar cervicalgia. A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é a causa mais comum da cervicalgia crônica. • Incluir dados da historia presente e pregressa, • antecedentes individuais e familiares, hábitos e elementos do exame físico, incluindo os do aparelho locomotor e do sistema nervoso. Localização, intensidade, distribuição, irradiação, fatores de melhora e de piora da dor.

Exame Clínico de Rotina 1 – Exame local do pescoço, com exames neurológicos e vasculares dos MMSS INSPEÇÃO Contornos osseos: deformidade? Contornos dos tecidos moles Coloração e textura da pele Cicatrizes ou sinuosidades PALPAÇÃO Temperatura da pele Contornos do osso Contornos dos tecidos moles Sensibilidade local MOVIMENTOS Flexão-extensão Flexão Lateral Rotação ? Dor nos movimentos ? Crepitação nos movimentos CONDIÇÃO NEUROLÓGICA DO MS Sistema muscular, Sensorial Sudorese Reflexos CONDIÇÃO VASCULAR DO MS Coloração, Temperatura, Pulsações

2 – Exame de causas extrínsicas potenciais dos sintomas do pescoço Sintomas sugestivos de desarranjos do pescoço podem surgir nos ouvidos ou garganta. Sintomas do membro superior sugerindo distúrbio cervical com envolvimento do plexo braquial podem surgir no ombro, cotovelo ou troncos nervosos no seu trajeto periférico. 3 – Exame Geral Inspeção geral de outras partes do corpo. Os sintomas cervicais podem ser apenas uma manifestação de uma doença mais disseminada.

4 – Afecções músculo-esqueléticas Os traumatismos, anormalidades degenerativas e/ou inflamatórias primárias da coluna cervical, atividades ocupacionais, posturas anormais, estresses psíquicos, ansiedade e depressão as causas mais comuns de SDMs cervicais. A SDM pode acompanhar também outras afecções como hérnias discais, traumatismos, tumores, infecções regionais e/ou sistêmicas. Isso significa que seu diagnóstico como entidade isolada requer o descartar de várias entidades regionais. Muitos músculos da região cervical podem ser sede de SDMs. A dor ocorre, geralmente, em doentes que são propensos a lesões traumáticas cervicais, lesão em chicote ocupacionais ou não, e costuma ser precipitada por fadiga ou estresses psicológicos e outros fatores. A SDM tem origem localizada; desencadeada por fatores como trauma e isquemia musculares; gera dor em locais chamados ponto – gatilho.

• Músculo Trapézio • • Manuseio ou transporte de objetos pesados em um ombro. Execução de atividades que impliquem na elevação dos MMSS. Estress emocionais. Dor referida na face postero-lateral do pescoço. • Músculo Esternocleidomastóideo • • Dor referida no esterno, região occipital, frontal, na órbita, no pavilhão auricular e na região clavicular. Os PGs podem ser palpados ao longo do músculo, que pode ser examinado com pressão digital ou pinçamento entre os dedos.

• Músculo Elevador da Escápula e Infraespinhal • • É um dos músculos mais envolvidos na ocorrência de SDM cervical, porque a elevação da escápula é habitual em situações de tensão emocional ou de posturas inadequadas. A dor, nestes casos, é referida na face postero-lateral do pescoço, na região interescapular e no ângulo do pescoço. • Músculo Escalenos • • • O acometimento dos músculos escalenos decorre de vícios posturais e de anormalidades respiratórias. A SDM dos escalenos pode simular infarto do miocárdio. A contração dos escalenos pode causar síndrome do desfiladeiro torácico, pois o plexo braquial transita entre o músculo escaleno anterior e médio. * Outros, quando acometidos, resistem ao movimento antagonista

O tratamento da SDM baseia-se na eliminação das causas, e no controle da dor com analgésicos, antiinflamatórios não hormonais (AAINHs), opióides, relaxantes musculares, antidepressivos, neurolépticos, inativação dos PGs, reabilitação muscular e na remoção dos fatores perpetuantes ou agravantes (anormalidades psicológicas e posturais, afecções associadas). Exercícios, alongamentos, acupuntura, medidas fisiátricas, estimulação transcutânea, técnica de relaxamento e de suporte psicológico são necessários nesses casos. A inativação dos PGs cervicais deve ser realizada com cuidado, pois vários orgãos digestivos ou não, estruturas nervosas e respiratórias podem ser traumatizados durante o agulhamento ou infiltração. Geralmente injeta anestésicos locais, mais estes tem muitas desvantagens. A Acupuntura é muito indicada. Há a inativação de fibras nervosas A gama, que estimula os interneurônios inibitórios localizados no corno posterior da medula, mediado por peptídios opióides, que bloqueiam os impulsos aferentes dos nociceptores C dos PGs.

• Fibromialgia • Dor nos músculos suboccipitais, processos transversos de C 5 a C 7, borda superior do trapézio, músculo supra espinhoso. • Traumatismos • • • Lesões por hiperflexão e hiperextensão, como ocorre em acidentes automobilísticos com lesão em chicote, mesmo sem fraturas, podem causar micro-hemorragias, edema, estiramento e lacerações das estruturas do aparelho locomotor, dor e espasmo múscular. Além das lesões nas partes moles, podem ocorrer fraturas vertebrais, deslocamento das facetas articulares, compressão e irritação de estruturas nervosas. O diagnóstico baseia-se na história do traumatismo e no exame clínico

• Disfunções Intervertebrais • • • São decorrentes da degeneração do disco intervertebral, fenômeno decorrente do avanço da idade ou de traumatismos que reduzem a capacidade amortecedora discal e causa sobrecarga do corpo vertebral e facetas articulares. Como conseqüência, instalam-se osteófitos reacionais ou hérnias discais. Estas anormalidades podem resultar em compressão da medula espinhal ou das raízes nervosas. A espondilose cervical não associada à compressão radicular não causa cervicalgia. Havendo compressão de raiz nervosa, pode ocorrer radiculopatia. A cervicalgia geralmente instala-se insidiosamente, sem causa aparente. Raramente a instalação é súbita. É relacionada aos movimentos bruscos do pescoço, longa permanência em posições inadequadas, esforços físicos ou traumatismos. Melhora com o repouso e exacerba-se com o aumento da pressão liquórica ou compressão das apófises espinhosas. Freqüentemente associa-se à contratura muscular e à ocorrência de PGs. O comprometimento radicular causa anormalidades sensitivas e motoras.

• • Os espaços discais mais acometidos são C 5 – C 6 e C 6 – C 7. • Manobra de Spurling -> Agrava a cervicobraquialgia preexistente ou induz seu apareciento. • As manobras que aumentam a pressão cefalorraquidiano (Valsalva) agravam a dor. • Cervicalgia, hiper-reflexia de MMII, marcha espástica e outros sinais de comprometimento do neurônio motor superior podem sugerir compressão medular por hérnia discal, canal estreito ou outras anormalidades decorrentes da espondilose cervical. A sintomatologia é aguda em casos de hérnias de evolução brusca ou de origem traumática e geralmente insidiosa, em caso de osteófitos ou de hérnias de crescimento alentecido. • O complexo disco – osteofitário anterior pode causar disfagia quando há compressão extrínseca do esôfago. As anormalidades sensitivas mais comuns residem principalmente na irradiação da dor cervical para o membro superior e/ou tórax. do líquido

• Luxação pós - Laminectomia • • Após a remoção cirúrgica de lâminas, facetas, ligamentos e outras estruturas que estabilizam a coluna vertebral. Dor cervical, espasmos musculares e déficits neurológicos são observados em casos mais graves. • Tumores • • Tumores ósseos, tumores extra-durais ou intramedulares causam cervicalgia insidiosa, às vezes mal localizada, que se acentua durante a noite ou ao amanhecer, ou durante a execução de atividades físicas. Associadamente, podem ocorrer fraturas patológicas e anormalidades neurológicas motoras, sensitivas e/ou neurovegetativas.

• Doenças Infecciosas • • • Infecções das estruturas músculo-esqueléticas cervicais cursam com dor. Osteomielite, tuberculose. Provas de atividade inflamatória alteradas nestes casos • Afecções Endocrinológicas e Metabolicas • Hiperparatireoidismo, raquitismo, alterações metabólicas decorrentes do metabolismo anormal do cálcio da vitamina D ou da insuficiência renal, podem causar perda de massa óssea, fraturas e dor cervical. • Processos Inflamatórios • Lúpus eritematoso, artrite reumatóide, espondilite anquilosante e polimiosite podem causar quadros álgicos devido ao comprometimento das articulações, ligamentos, músculos e/ou vísceras cervicais.

• Artrite Reumatóide • • • Na região cervical, acomete a articulação occipito – C 1 e atlanto – occipital. Dor cervical, as vezes referida nas têmporas e na região retro-orbitária, é expressão freqüente do acometimento vertebral. Anormalidades neurológicas (Paresia sensitivo-motora dos MMSS e/ou MMII, vertigem, nistagmo) podem ocorrer em tais casos. • Espondilite Anquilosante • • • Atropatia inflamatória que predomina no esqueleto axial. Pode causar cervicalgia e rigidez de nuca matinal. Imobilidade cervical e redução da expansibilidade torácica são comuns.

5 - Neuropatias • Casos como acidente vascular encefálico e medular e algumas neuralgias também podem causar dor cervical. Dentre as neuralgias, destacam-se as neuralgias do nervo glossofaríngeo, trigêmio, laríngeo superior e do nervo occipital e a dor facial atípica.

6 – Dor Visceral Cervical • É decorrente do comprometimento tireodiano, esofágico, laríngeo e/ou traqueal por infecções inflamatórias, tumorais e/ou infecciosas, causando dor cervical.

7 - Conclusão Várias são as causas da cervicalgia. A síndromes dolorosas miofasciais são as mais prevalentes. Devido à riqueza da inervação das estruturas da região cervical e da grande quantidade de estruturas aí localizadas, é necessário um diagnóstico preciso, para que intervenções terapêuticas mais apropriadas sejam aplicadas aos doentes que padecem deste quadro álgico. Os elementos da história clínica e dos exames físicos são mais importantes que os dados de exames complementares, para o estabelecimento das razões da ocorrência de cervicalgia. Como afecções degenerativas da coluna vertebral são de elevada prevalência na comunidade e freqüentemente assintomáticas, os achados de exames de imagem devem ser validados apenas quando houver correlação com os elementos da semiologia. O tratamento da cervicalgia fundamenta-se na remoção das causas, no uso de medidas farmacológicas, medicina física e reabilitação, psicoterapia e, quando necessário, de procedimentos ortopédicos, neurocirúrgicos e/ou neurocirúrgicos funcionais.