CERRAH NFEKSYONLAR Do Dr A Ekrem nal ATF

CERRAHİ İNFEKSİYONLAR Doç Dr A Ekrem Ünal AÜTF Genel Cerrahi/Cerrahi Onkoloji BD

Cerrahide dönüm noktaları. . . • Genel anestezi 1842 1844 Crawford Long (Eter) William. T. G. Morton (Eter) • Asepsi 1847 1865 Ignaz P. Semmelvveis ("El yıkamakla puerperal ateş önlenebilir“ Joseph Lister (Karboiik asit ile (el, hava, yara, cerrahi aletler) antisepsis yara infeksiyonlarını önler) 1890 William S. Halsted (Eldiven kullanımı) 1897 Johann v. Mikulicz (Maske kullanımı) • Antibiyotikler 1940 Alexander Fleming / Howard Florey (Penisilin)

Cerrahi İnfeksiyonlar CERRAHİ BİR TEDAVİ GEREKTİREN İNFEKSi. YONLAR Vücut boşluklarındaki infeksiyonlar Peritonit Süpüratjf perikardit Ampiyem Nekroz yapıcı yumuşak doku ınfeksiyonları Sınırlı doku, organ ya da eklem infeksiyonları Apse Septik artrıt Yabancı cisim ya da protez ile ilişkili infeksiyonlar CERRAHİ BİR TEDAVİ SONUCUNDA OLUŞAN İNFEKSi. YONLAR Yara infeksiyonları Postoperatif apseler Postoperatif sekonder peritonit Diğer postop vücüt boşluğu infeksiyonları Diğer hastane infeksiyonları Pnömoni Üriner sistem infeksiyonu Katetere bağlı vaskuler infeksiyon

"Cerrahi Alan İnfeksiyonları" n n n Tüm hastane infeksiyonları içerisinde ikinci sırada (hastane infeksiyonlarının % 15 - 18'i) Cerrahi hastalarda en sık hastane infeksiyonu (hastane infeksiyonlarının % 38'i) % 67'si insizyonel, % 33'ü organ ya da boşluk infeksiyonu şeklinde CAİ olan hastaların ölümlerinin % 77'sinden doğrudan infeksiyon sorumlu (bunların %93'ü organ/boşluk CAİ) CAİ olması hastanede kalış gününü 7 -10 gün uzatıyor CAİ hastane masraflarını 2'000 -3'200 $ artırıyor

Yüzeyel İnsizyonel CAİ Ameliyattan sonraki 30 gün içerisinde ve yalnızca insizyon bölgesindeki, deri/derialtı dokusunda olan ve aşağıdakilerden en az birinin saptandığı infeksiyon: n n İnsizyondan pürülan drenaj olması (lab. tarafından doğrulanmak zorunda değil), Yüzeyel insizyondan aseptik olarak alınan sıvı ya da doku kültüründe mikroorganizma İzole edilmesi, "Ağrı, duyarlılık, yerel şişlik, kızarıklık ya da sıcaklık artışı" şeklindeki infeksiyon belirti ve bulgularından en az biri ve cerrahın yarayı açma gereği duyması, ve / veya Cerrah tarafından "yüzeyel insizyonel infeksiyon" tanısı konması. Dikiş apsesi, epizyotomi, sünnet, yanık infeksiyonlan bu grupta değerlendirilmez.

Derin İnsizyonel CAİ Ameliyattan sonraki implant yoksa 30 gün, implant varsa 1 yıl içerisinde ye ameliyatla ilişkili olduğu düşünülen ye (fasya, kas düzeyi gibi) derin yumuşak dokuları ilglendiren ye aşağıdakilerden en az birinin saptandığı infeksiyon: n n İnsizyonun derinliğinden (fakat organ ya da boşuk düzeyinden değil) pürülan drenaj olması, Derin insizyonun spontan olarak açılması ya da hastada >38°C ateş, lokalize ağrı, duyarlılık bulgularından en az birinin olması nedeniyle cerrahın yarayı açma gereği duyması, Doğrudan fizik inceleme, reoperasyon, histopatolojik ya da radyolojik inceleme sırasında derin insizyon bölgesinde apse ya da başka bir infeksiyon kanıtının saptanması ve/veya Cerrah tarafından "derin insizyonel infeksiyon" tanısı konması.

Organ / Boşluk CAİ n Ameliyattan sonraki implant yoksa 30 gün, implant varsa 1 yıl içerisinde ve ameliyatla ilişkili olduğu düşünülen ve insizyon dışında, ameliyat sırasında açılmış ya da ellenmiş olan herhangi bir dokuyu ilgilendiren ye aşağıdakilerden en az birinin saptandığı infeksiyon: n Ayrı bir insizyondan organ ya da boşluğa yerleştirilmiş olan drenden pürülan drenaj olması (≠ dren traktusu infeksiyonu), Organ ya da boşluktan aseptik olarak alınan sıvı ya da doku kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, Doğrudan fizik inceleme, reoperasyon, histopatolojik ya da radyolojik inceleme sırasında organ ya da boşlukta apse ya da başka bir infeksiyon kanıtının saptanması ve / veya Cerrah tarafından "Organ/boşluk infeksiyonu" tanısı konması. n n n

Organ ve anatomik boşluk infeksiyonları, örnekler: n n n n n Akciğer apsesi Ampiyem Beyin apsesi Disk alanı apsesi Endokardit Endometrit Göz inf. (konjunktivit dışı) İntraabdominai apse Meme apsesi, mastit Mastoidit n n n n n Mediastinit Menenjit Miyokardit Osteomiyelit Perikardit Peritonit Sinüzit Spinal apse Vajinal cuff infeksiyonu ….

Cerrahi alan infeksiyonu riski = Bakteri kontaminasyonunun dozu (*) X virülans __________________________ Konakçının direnci (*) Kontaminasyon derecesi >10 5 mikroorganizma / gram doku 'dan fazla ise infeksiyon riski belirgin olarak yükselir. Dikiş malzemesi, protez ya da kalıcı cerrahi malzeme gibi yara içinde yabancı cisim olması eşik mikroorganizma dozunu düşürerek infeksiyon riskini yükseltir.

Kontaminasyon ve inteksıyon riski açısından cerrahi yaraların sınıflandırılması (1) n n n Temiz (cl) Aseptik kuralların bozulmadığı, Elektif, primer kapatılan ve (açık) dren konmayan, İnflamasyon bulunmayan, (diğer kurallara uyan künt travma cerrahisi dışında) travmatik olmayan, Gastrointestinal, solunum, genitoüriner ya da orofaringeal sistemlerin açılmadığı ameliyatlar. Temiz - kontamine (cll) Gastrointestinal, solunum, genitoüriner ya da orofaringeal sistemlerin - bu dokularda infeksiyon olmaması koşuluyla - kontrollü olarak açıldığı ve majör bir kontaminasyonun ya da teknik sorunun olmadığı ameliyatlar

Kontaminasyon ve inteksıyon riski açısından cerrahi yaraların sınıflandırılması (2) Kontamine (cl. II) n n n Açık, taze travmatik yaralarla ilgili cerrahi işlemler, Gastrointestinal sistemden anlamlı bulaşmanın olduğu, İnfekte genitoüriner ve safra yollarının açılması gibi, akut, pürülan olmayan inflamasyon ile karşılan, Aseptik kurallarda majör hata yapılan ameliyatlar. Kirli ve infekte (c. IV) Ölü doku da içeren, eski travmatik yaralarla ilişkili cerrahi işlemler, Var olan klinik infeksiyonların ya da perfore organların olduğu ameliyatlar

Sınıflarına göre cerrahi yaralarda beklenen infeksiyon oranları v Temiz yara v Temiz-kontamine yara v Kirli (ve infekte) yara % 1. 5 -2. 9 % 2. 9 - 7. 7 % 8. 5 -15. 2 % 12. 6 - 40. 0

• Temiz Fıtık onarımları Mastektomi Tiroidektomi PGV • Temiz-kontamine Safra yolları ameliyatları Appendektomi Vaginal histerektomi Elekt. Kolorektal ameliyatı • Kontamine Kolorektal ameliyatı Appendektomi-perfore Açık kırıklar • Kirli - İnfekte Kolon perforasyonu İntraabd. apse drenajı Peritonit eksplorasyonu

İnfeksiyonun belirleyicileri Bakteriler Cerrahi alan Konakçı direnci

Cerrahi infeksiyon (1): Bakteriye ait özellikler n n n Kontaminasyon kaynağının yeri (GIS düzeyi) Kontaminasyon miktarı Tedaviden önce geçen süre İnfeksiyonun başladığı ortam (postop. YBÜ) Hastanın klinik durumu, ek hastalıkları

Cerrahi infeksiyon (2): Yaraya ait özellikler n n n Ameliyatın süresi Yabancı cisim Travma Hematom, nekroz Hemostaz ve perfüzyon

Cerrahi infeksiyon (3): Hastaya ait özellikler n n n Altta yatan hastalıklar Yaş Diabetes Mellitus İlaç kullanımı Beslenme durumu Ameliyatın zamanlaması

Bağımsız SENIC risk faktörleri n n Abdominal ameliyat Ameliyat süresi 2 saatten uzun Kontamine (cll. I) ya da kirli/infekte (c. IV) yara sınıfı Hastanın çıkış tanısı >3 Her bir faktör bağımsız 1 puan olarak toplanır ve SENIC skoru elde edilir

S. Aureus Coag–neg. Staph. Enterokok Spp. E. Coli P. Auregunosa Enterobakter Spp Diğerleri

Organizmaların kaynağı çoğunlukla endojendir (hastanın endojen florası) Bir kısmı eksojendir: -Ameliyathane ortamı -Hastane personeli (özellikle ameliyathane personeli) -Uzak bir infeksiyon odağından yayılma (organizmanın tutunacağı bir ortam yarattıkları için özellikle protez ve diğ. implant cerrahisinde önemli) n Ameliyathane ortamının rolü - implant cerrahisi dışında - bu nedenle minimaldir

Mantar infeksiyonu riskini artıran etmenler n n n Geniş spektrumlu antibiyotik kullanılması sonucu üst GİS mantar kolonizasyonu Proton pompası inhibitörleri ya da H-2 blokörleri kullanımı ile mide asiditesinin azalması ve mantar üremesinin kolaylaştırılmış olması Gİ mukoza engelinin bozulması Konakçı direnç bozukluğu Yabancı cisim implantasyonu Kolonize ameliyathane personeli

CAİ'ları için risk faktörleri (1) n ü ü ü ü ü HASTA i. LE i. LGi. Li OLANLAR Yaş Uzak infeksiyon Beslenme durumu Diabet Sigara kullanımı Şişmanlık İmmün sorunlar Steroid kullanımı Preoperatif yatış süresi n ü ü ü PREOPERATİF ÖNLEMLER / RİSKLER Preoperatif traş(zamanlama ve yöntem) Preop. antiseptik duş Preop. deri hazırlığı(antiseptik seçimi, yöntem) Preop. ekip yıkanması (antiseptik seçimi, teknik, süre) Tırnaklar Antibiyotik profilaksisi

CAİ'ları için risk faktörleri (2) n ü ü ü ü ü İNTRAOPERATİF ÖNLEMLER / RİSKLER Havalandırma Yüzeyler Kültür örneklemeleri Cer. alet sterilizasyonu Eldiven İç kıyafet Maske Kep, ayak kılıfı / ayakkabı Örtü ve Önlükler n ü ü ü AMELi. YAT VE AMELi. YAT SONRASI İLE İLGİLİ ÖNLEMLER / RİSKLER Anestezi / anestezist Cerrahi teknik Postop. yara bakımı

Antibiyotik profilaksisi n n Profilaksi = Cerrahi alanda minimal kontaminasyonun olacağı beklenilen ameliyatlarda antibiyotik kullanılması (temiz ve temiz-kontamine ameliyatlarda) Tedavi = Belirgin kontaminasyonun oluşmuş olduğu ameliyatlarda antibiyotik kullanılması Profilaksi ≠ Tedavi (zaman, süre, ilaç seçimi)

CERRAHİ ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİNİN İLKELERİ (1) Ameliyat, anlamlı bir kontaminasyon ya da postoperatif infeksiyon riski taşımalıdır. v Olası patojenler empirik olarak belirlenmiş ve verilecek antibiyotik de bunlara karşı etkili olmalıdır (Lokal hastane florası ve bunun direnç yapısı en az yılda bir kez gözden geçirilmelidir). v Kan ve dokulardaki antibiyotik konsantrasyonu insizyon ile başlayıp tüm ameliyat süresince etkili bakteriyostatik düzeyde olmalıdır. v

CERRAHİ ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİNİN İLKELERİ (2) İlaç etkinliği yanlızca ameliyat süresi ve kısa v postoperatif süreyi kapsamalıdır; kesinlikle 24 saat aşılmamalıdır. v Özgül infeksiyonlar ve dirençli mikroorganizmalar için kullanılan potent antibiyotikler profilaktik olarak verilmemelidir. v Profilaksiden beklenen yarar, olası risk ve yan etkiden fazla olmalıdır (antibiyotik güvenilir ve ucuz olmalıdır) v

CERRAHİ HASTALARDA YARA ENFEKSİYONU VE SEPSi. N ÖNLENMESİ (1) Ameliyat Olası patojenler Önerilen ilaçlar Gastrointestinal Özofageal, gastroduodenal Safra yolları Enterik gram-negatif basiller, gram-pozitif koklar, Enterik gramnegatif basiller, enterokoklar, klostiridia Yüksek risk yalnızca: sefazolin Kolorektal Enterik gram-negatif basiller, anaeroblar, enterokoklar Oral: neomisin+eritromisin baz Parenteral: sefoksitin veya Sefotetan veya sefazoiin +metronidazol Enterik gram-negatif basiller, anaeroblar, enterokoklar Sefoksitin veya sefotetan Apendektomi, non-perfore Preoperatif yetişkin dozu 1 -2 g IV 1 -2 g IV 0. 5 g IV 1 -2 g IV

CERRAHİ HASTALARDA YARA ENFEKSİYONU VE SEPSi. N ÖNLENMESİ (2) Ameliyat Baş ve boyun cerrahisi Oral veya farengeal mukozada insizyon Vasküler -Protez impiantasyonu, -abdominal aorta veya kasık insizyonunun yapıldığı arter cerrahisi -İskemi nedeniyle alt ekstremite ampütasyonu Önerilen ilaçlar Preoperatif yetişkin dozu Anaeroblar, enîerik gram-negatif basiller, S. aureus Klindamisin + gentamisin VEYA sefazolin 600 -900 mg IV 1, 5 mg/kg l. V 1 -2 g IV S. aureus, S. epidermidis, enîerik gram negatif basiller Sefazolin VEYA vankomisin 1 -2 g IV 1 g iv S. aureus, S. epidermidis, enterik gram negatif basiller, klostridia Sefazolin VEYA vankomisin 1 -2 g IV 1 g iv Olası patojenler

CERRAHİ HASTALARDA YARA ENFEKSİYONU VE SEPSi. N ÖNLENMESİ (3) Ameliyat Olası patojenler Önerilen ilaçlar Preoperatif yetişkin dozu KONTAMİNE CERRAHİ Organ rüptürü Enterik gram negatif basiller, anaeroblar, enterokoklar Sefoksitin veya sefotetan ± Gentamisin VEYA klindamisin + gentamisin 1 -2 g IV 6 saat arayla 1 -2 IV 12 saat arayla 1, 5 mg/kg IV 8 saat arayla 600 mg IV 6 saat arayla 1, 5 mg/kg IV 8 saat arayla Travmatik yara S. aureus, Gp A strep, klostridia Sefazolin 1 -2 g IV 8 saat arayla

İBN-İ SİNA Hastane infeksyonu Yıl Yatan hasta sayısı Hasta sayısı % İnfeksiyon sayısı % 1997 4481 154 3, 43 213 4, 75 1998 4576 173 3, 78 240 5, 24 1999 4767 189 3, 96 303 6, 03 2000 4584 201 4, 4 334 7, 31 2001 5635 216 3, 63 301 5, 87 2002 4686 180 3, 86 267 6, 12 2003 4641 195 4, 2 292 6, 29 Ortalama 4767 187 3, 9 283 5, 9

CEBECİ Hastane infeksyonu Yıl Yatan hasta sayısı Hasta sayısı % İnfeksiyon sayısı % 1999 1387 35 2, 52 47 3, 38 2000 1280 17 1, 32 23 1, 79 2001 1071 34 3, 17 38 3, 54 2002 1237 20 1, 61 24 1, 94 2003 1042 28 2, 45 38 3, 32 Ortalama 1223 27 1, 07 34 2, 8

İBN-İ SİNA Cerrahi alan infeksiyonu Yıl Yüzeyel yaralar Derin yaralar 1997 125 1998 Hastane inf. / cerrahi alan sayı % 17 213/142 66, 7 127 18 240/145 61 1999 156 36 303/192 63, 4 2000 160 40 334/200 60 2001 141 41 331/182 55 2002 129 48 287/177 61, 7 2003 92 82 292/174 59, 6 Ortalama 133 40, 3 283/173 61, 1

CEBECİ Cerrahi alan infeksiyonu Yıl Yüzeyel yaralar Derin yaralar 1999 28 2000 Hastane inf. / cerrahi alan sayı % 13 47/41 87, 2 10 5 23/15 65, 2 2001 21 7 38/28 73, 7 2002 9 9 24/18 75 2003 2 20 38/22 58 Ortalama 14 10, 8 34/24, 8 71, 82

İZLEM SORUNLARI Hastaneye yatırılıp ameliyat edilen hastalarda CAİ'ların % 12 -84'ü hasta taburcu olduktan sonra saptanabilmektedir n 2000 yıllarda ameliyatların % 75'i hastaneye yatırılmadan yapılacaktır n