CEREBELLUM Cerebellumun hareketlerin amaca uygun ve koordinasyon ierisinde

CEREBELLUM

• Cerebellum’un hareketlerin amaca uygun ve koordinasyon içerisinde yapılması, kas tonusu ve dengenin sağlanması gibi motor fonksiyonların yerine getirilmesinde önemli rolü vardır.

• Cerebellum, fossa cranii posterior’da yer alır. Yukarıda tentorium cerebelli aracılığıyla lobus occipitalis, önde ventriculus quartus aracılığıyla pons ve medulla oblongata ile komşudur.

• Ağırlığı santral sinir sisteminin yaklaşık 1/10’unu oluşturmasına rağmen, cerebellum’daki nöronların sayısı santral sinir sistemindeki tüm nöronların yarısından fazladır.

• Cerebellum, lobus cerebelli anterior, lobus cerebelli posterior ve lobus flocculonodularis olmak üzere üç loba ayrılır.

KLİNİK BİLGİ • Genellikle kafa içi basınç artışı sonucunda, tonsilla cerebelli’nin foramen magnum’dan aşağıya doğru fıtıklaşmasına tonsillar herniasyon denir. • Kafa içi basıncının arttığı durumlarda lumbar ponksiyon ile fazla miktarda beyin omurilik sıvısı alınması da tonsillar herniasyona neden olabilir. • Tonsillar herniasyonda fıtıklaşan tonsilla cerebelli, genellikle beyin sakına baskı yapar. Bunun sonucunda solunum ve dolaşım ile ilgili merkezlerin etkilenmesine bağlı olarak solunum ritminde değişiklikler, apne, nabız sayısında azalma gibi bulgular ortaya çıkar; daha ağır durumlarda hastanın solunum felci sonucu ölümüne sebep olabilir.

CEREBELLUM’un FONKSİYONLARI • Cerebellum, hareketlerin düzgün, amaca uygun kuvvette ve bir koordinasyon içerisinde yapılmasını, statik ve dinamik postürün sağlanmasını, karmaşık motor hareketlerin öğrenilmesini ve düzenlenmesini organize eden bir merkezdir. • Cerebellum, yapılmak istenen hareket ile ilgili olarak cerebral cortex’ten, yapılmakta olan hareketin performansı ile ilgili olarak da periferden bilgi alır ve bu bilgileri değerlendirerek, inen motor sistemler (tractus corticospinalis ve tractus rubrospinalis) ile olan bağlantısı sayesinde, hareketin amaca uygun ve düzgün bir şekilde yapılabilmesini sağlar.

Cerebellum’un Fonksiyonel sınıflandırması • Cerebellum, fonksiyon ve filogenetik açısından vestibulocerebellum (archicerebellum), spinocerebellum (paleocerebellum) ve cerebrocerebellum (neocerebellum) olmak üzere üç bölgeye ayrılır. • Bu bölgelerin her birinin afferent ve efferent bağlantıları farklı olup lezyonlarında farklı bulgular ortaya çıkar.

• Vestibulocerebellum, lobus flocculonodularis’i kapsar. • Vestibulocerebellum’a denge ve görme ilgili sistemlerden gelen bilgiler dengenin sağlanmasında ve vestibular reflekslerin düzenlenmesinde rol oynar. • Vestibulocerebellum ayrıca göz hareketlerinin kontrolü ile baş ve göz hareketlerinin koordinasyonunu da sağlar.

KLİNİK BİLGİ • Lobus flocculonodularis, vestibular sistem ile bağlantılı olduğu için, bu bölgenin lezyonlarında hareketlerin yapılması sırasında vestibular sistemden gelen impulslar değerlendirilemez. • Bunun sonucunda özellikle yürüme sırasında denge ilgili bozukluklar görülür. • Bazı refleks göz hareketleri de vestibular sistem ve cerebellum ile ilgili olduğu için, lobus flocculonodularis lezyonlarında nistagmus (göz küresinin istemdışı ritmik titreşimi) da ortaya çıkar.

• Spinocerebellum, vermis cerebelli ve buna komşu hemispherium cerebelli kısımlarını kapsar. • Bu bölge daha çok medulla spinalis ve beyin sakındaki bazı nucleus’lar ile bağlantılı olup gövde ve ekstremite kaslarının motor kontrolü, yapılmakta olan hareketin devam ettirilmesi ve kas tonusunun düzenlenmesi ile ilgilidir.

KLİNİK BİLGİ • Spinocerebellum lezyonlarında hypotonia (kas tonusunda azalma) ve motor hareketlerin koordinasyonunda bozukluk ortaya çıkar. • Konuşma ile ilgili kaslardaki koordinasyon düzensizliğine bağlı olarak konuşma yavaşlar ve monotonlaşır; bazı kelimeler patlayıcı bir şekilde telaffuz edilir.

• Cerebrocerebellum, hemispherium cerebelli’nin lateral kısımlarını kapsar. • Cerebrocerebellum’un fonksiyonları hareketin planlanması, başlatılması ve zamanlaması ile ilgilidir.

KLİNİK BİLGİ • Bu bölgenin lezyonlarında hareketin başlatılması ve sonlandırılmasında gecikme ortaya çıkar. Ayrıca hareket sırasında agonist ve antagonist kasların kasılmasında ortaya çıkan zamanlama hatalarına bağlı olarak kas koordinasyonu bozulur. • Hedefe yönelik bir hareketin durdurulmasındaki gecikme, hedefin geçilmesine neden olur. Hypermetria adı verilen bu hatayı düzeltmek amacı ile ters yönde bir hareket başlatılır. Ancak bu yeni hareket sırasında da zamanlama hatası olacağı için, bunu düzeltmeye yönelik yeni bir hareket başlatılır. Bu hareketlerin tekrarlaması sonucunda kinetik tremor (intention tremor) adı verilen bulgu ortaya çıkar. • Kinetik tremor, hedefe yönelik bir hareket sırasında, özellikle hedefe yaklaşıldığı sırada ekstremitede ortaya çıkan titreme olarak tarif edilir.

• Cerebellum’un komplike motor hareketlerin öğrenilmesinde de rolü vardır. • Bisiklete binme, dans etme vb. örneklerde olduğu gibi, kas koordinasyonunun mükemmel uyumunu gerektiren hareketlerin başlangıçta acemice, ancak zaman içerisinde daha düzgün ve uyumlu bir şekilde yapılabilmesi, cerebellum’un motor hareketlerin öğrenilmesindeki rolüne bağlanmaktadır.

KLİNİK BİLGİ • Cerebellum lezyonlarına ait bulgular lezyon ile aynı tarafta ortaya çıkar. Bunun nedeni hem cerebellum’dan cerebral cortex’e giden liflerin çapraz yapması, hem de cerebellum tarafından etkilenen tractus corticospinalis ve tractus rubrospinalis’in çapraz yapmasıdır.

Statik ve dinamik postural dengesizlik. • Statik dengesizlik, özellikle hasta ayakları bitişik, gözleri kapalı ve kolları yukarıda ayakta durur pozisyonda iken daha da belirgindir. • Dinamik dengesizlik ise özellikle yürürken ortaya çıkar. İstekli hareketlerin yapılması sırasında, kas kontraksiyonlarındaki koordinasyon bozukluğuna bağlı olarak düzensiz hareketler izlenir. • Özellikle yürüme sırasında ortaya çıkan, gövde ve proksimal ekstremite kaslarında belirgin olan bu duruma cerebellar ataxia adı verilir. Bu hastalar, düz bir çizgi üzerinde yürümekte zorlanırlar, dengelerini koruyabilmek için ayaklarını açarak yürürler ve sarhoş bir insanın yaptığı hareketleri andıran düzensiz hareketler yaparlar.

Hareketlerin zamanlamasında gecikme. • Cerebellum lezyonu olan hastaların, hem hareketi başlatmasında, hem de sonlandırmasında gecikme görülür. Normal bir kişiden ön kolunu bir dirence karşı fleksiyona zorlaması istenirse ve direnç aniden ortadan kaldırılırsa, şahıs ön kol fleksiyonunu hızlı bir şekilde sonlandırabilir. Cerebellum lezyonu olan bir hasta ise aynı durumda fleksiyon hareketini sonlandıramaz ve ön kolu göğsüne çarpar (rebound phenomenon).

Birbirini izleyen benzer hareketlerin yapılamaması. • Cerebellum lezyonu olan bir hastadan, elinin palmar ve dorsal yüzlerini sırayla bir yere dokundurması istendiğinde, bu hareketleri hızlı ve düzenli bir şekilde yapamadığı görülür. Bu şekilde, birbirine zıt hareketlerin arkaya ve hızlı bir şekilde yapılamamasına dysdiadochokinesis adı verilir.

Hareketlerin düzgünlüğü ve yönünde bozukluk. • Cerebellum lezyonu olan bir hasta, eli ile objeye ulaşmak istediği zaman eli objenin ya gerisinde kalır, veya onu geçer. Hem zamanlama hem de yönlendirme hatası sonucu ortaya çıkan bu duruma dysmetria adı verilir. Hastanın elinde objeye yaklaştıkça belirginleşen kinetik tremor görülür.