Cerebellite Elena Bozzola Alberto Villani Societ Italiana di

Cerebellite Elena Bozzola, Alberto Villani Società Italiana di Pediatria UOC Pediatria Generale e Malattie Infettive Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - IRCCS - Roma

ataktos

Cos’è l’atassia acuta cerebellare infettiva? Coordinazione muscolare • bambini precedentemente sani • 30 -50% delle atassie in età pediatrica • incidenza di circa 1/100. 000 -500. 000 bambini • colpisce soprattutto i bambini più piccoli, di età <6 anni • insorge di solito in concomitanza o dopo un episodio infettivo

Eziologia • 25% VZV • Coxsachie, Echovirus, EBV, SBEA, Morbillo, Pertosse, Influenza, Parvovirus B 19, HHV 6 e Adenovirus. • Altri

Eziopatologia • Processo infiammatorio cerebellare post-infettivo, parainfettivo con risposta neuro-immunomediata • I meccanismi patogenetici non sono stati definitivamente stabiliti, ma si ritiene che siano di natura autoimmune. Infatti, anticorpi contro virus e autoanticorpi contro centrosomi, recettore glutammato delta 2, sono stati isolati dal siero e / o liquido cerebrospinale.

Come fare la diagnosi?

Quali sono le domande importanti da fare nell’anamnesi di un bambino con atassia acuta?

Diagnosi • Anamnesi di recente episodio infettivo • Esame clinico. Verificare : ● andatura a base allargata, instabile, barcollante. ● anomalie del linguaggio con parole poco chiare, alterazione tono e volume ● equilibrio instabile ● movimenti non coordinati ● ipotonia, tremore, e nistagmo.

Come fare la diagnosi?

Test Romberg positivo in atassia acuta vestibolare e sensitiva, negativo in atassia acuta cerebellare Test indice-naso per evidenziare la dismetria nelle disfunzioni cerebellari

Diagnosi differenziale ● presenza di deficit neurologici asimmetrici non sono tipici dell’ atassia cerebellare acuta; possono indicare una lesione strutturale del SNC, un ictus o una encefalomielite acuta disseminata (ADEM). In ADEM, sonnolenza e debolezza sono prominenti. ● debolezza, areflessia, o perdita di sensibilità periferica associata con atassia suggeriscono la sindrome di Guillain-Barré (GBS)

Quali indagini strumentali possono essere di aiuto?

Rachicentesi: in genere negativa ma può evidenziare reazione infiammatoria linfocitaria (lieve pleiocitosi nel 25% dei casi) TC encefalo RMN encefalo EEG Esame tossicologico

EEG in una bambina di 2 anni e mezzo con una storia di episodi ricorrenti di atassia della durata di circa 1 -2 giorni con attività generalizzata accelerata tipica dell’intossicazione da benzodiazepine. la madre somministava alla bambina benzodiazepine: Munchausen

Radiologia Studi radiologici in pazienti con recente insorgenza di atassia cerebellare acuta non sono generalmente consigliati. Qualora richiesta, RMN è superiore alla TC. Nei pazienti con atassia cerebellare acuta, la RMN può essere normale. In alcuni casi può rivelare anomalie diffuse bilaterali degli emisferi cerebellari L'imaging cerebrale è indicato in pazienti con le caratteristiche cliniche non tipiche di atassia cerebellare acuta, tra cui alterazioni della coscienza, perdita di sensibilità o iperreflessia, etc

Lancet 2003; 362: 1449 Cefalea occipitale in una ragazza di 18 anni. Febbre e difficoltà nell’eloquio da 3 giorni. TAC negativa. PL: Coxackie. Diagnosi: cerebellite virale acuta

A Axial, T 2 weighted image A BB B Axial T 1 weighted after mdc, disomogeneous enhancement of both cerebellar hemispheres, mainly the right

Axial cut, Two isolated foci of edema Coronal cut, T 2 weighted. Edema confined to the vermis

Axial cut, T 2 weighted. Bilateral cerebellitis. Axial cut, T 2 weighted. Extensive edema of the right hemisphere and an additional localized lesion on the left

Cerebellite Acuta Infettiva OPBG Periodo studio: settembre 2001 -settembre 2015 Numero pazienti: 92 (M 58, 7%, F 41, 3%) Età media: 5 anni (1, 4 -15, 6 anni) Durata media ricovero: 12 giorni

Sintomi all'esordio strabismo nistagmo allucinazioni inappetenza sopore irritabilità ipotono tremori all'esordio disartria all'esordio cefalea all'esordio atassia all'esordio rigidità nucale febbre all'esordio vomito all'esordio perdita di coscienza convulsioni 0. 00% 10. 00% 20. 00% 30. 00% 40. 00% 50. 00% 60. 00% 70. 00% 80. 00%

Esiti a distanza 7% Deficit motori deficit apprendimento 6% 5% Strabismo, emianopsia destra, deficit acuita visiva transitoria 4% 3% 2% 1% 0% danno udito danno visivo danno neuro

Eziologia varicella HH 6 enterovirus EBV Altro non identificata

• 404 casi di varicella dal 1 gennaio 2004 al 1 novembre 2011. • 76 pazienti (18, 8%) hanno presentato complicanze neurologiche. • Tra le complicanze neurologiche, il 44, 7% ha presentato una cerebellite (34 pazienti)

Periodo studio: gennaio 2003 -gennaio 2013 Numero pazienti affetti da varicella : 457 Numero pazienti con complicanza cerebellare: 48

Cerebelliti da varicella OPBG (2003 -2013) • Età 5 anni (2 mesi-15. 6 aa) • (in letteratura 4. 29 aa) T da esordio: 7, 48 gg (range 1 -21 gg) Durata ricovero: 11 gg

Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2016 -2018 SITIP

• «Le vaccinazioni comprese nel calendario vaccinale nazionale sono offerte in maniera attiva e gratuita» • «La procedura si applica a livello regionale per in tutte le sedi vaccinali nell’ambito dell’attività di reclutamento dei nuovi nati» • «Provvedere a - individuazione dei soggetti da invitare a vaccinazione - recupero dei soggetti che non si sono presentati - invito alla vaccinazione - gestione del rifiuto delle vaccinazioni

Bonanni P, Breuer J, Gershon A, et Al. Varicella vaccination in Europe - taking the practical approach. BMC Med. 2009 May 28; 7: 26. doi: 10. 1186/1741 -7015 -7 -26. Review. Pub. Med PMID: 19476611; Pub. Med Central PMCID: PMC 2697173

Copertura vaccinale Germania USA Infant varicella disease incidence declined 89. 7% from 1995 to 2008 Pediatrics 2011 Dec; 128(6): 1071 -7. Giappone

Copertura Vaccinale Varicella 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 33% 10% 0% italia 54% giappone 59% germania Australia 83% USA 90. 80%

Costi pubblici • Scenario A • Vaccinazione a 12 mesi • Scenario B • Ricovero ospedaliero

Costi pubblici • Scenario A • Bambino vaccinato: costo diretto 84, 15 euro; nessun costo indiretto • Scenario B • bambino ricoverato costo diretto 1600 euro + costo indiretto (mancato lavoro dei genitori)

Vantaggi economici delle vaccinazioni e i costi della non prevenzione: • Ogni dollaro speso nella vaccinazione infantile genera 3 dollari di risparmio nella prospettiva del SSN e 10 in quella della società (1). • 1 euro speso per la vaccinazione può liberarne 24 euro reinvestibili in assistenza clinica per chi si ammala(2). (1) Zhou F, Shefer A, Wenger J, Messonnier M, Wang LY, Lopez A, Moore M, Murphy TV, Cortese M, Rodewald L. Economic evaluation of the routine childhood immunization program in the United States, 2009. Pediatrics. 2014 (2) J. Ehreth “The value of vaccination, a global perspective”, Vaccine 2003

Economic evaluation of Varicella vaccination in Italy: results of a systematic review • Pub. Med, Scopus and ISI databases. • 23 articles: 15 cost-effectiveness, 8 cost-benefit and one cost-utility analysis • Varicella vaccination could save the society from € 637, 762 (infant strategy) to 53 million annually (combined infant and adolescent strategy). Hum Vaccin Immunother. 2013 Jul 3; 9(9)

elena. bozzola@opbg. net