CENTRO UNIVERSITRIO CATLICA DE SANTA CATARINA Trabalho de

CENTRO UNIVERSITÁRIO – CATÓLICA DE SANTA CATARINA Trabalho de Conclusão de Curso – BIOMEDICINA O USO INDISCRIMINADO DE ANTIINFLAMATÓRIOS E SUAS CONSEQUÊNCIAS PAMELA C. DOS ANJOS Orientadora: Profa. Simone Moreira Co-orientadora: Profa. Louise Domeneghini Chiaradia Delatorre. JOINVILLE, NOVEMBRO DE 2015

SUMÁRIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. INTRODUÇÃO OBJETIVOS O USO INDISCRIMINADO DE ANTIINFLAMATÓRIOS EFEITOS ADVERSOS ENVOLVIDOS METODOLOGIA CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS

SUMÁRIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. INTRODUÇÃO OBJETIVOS O USO INDISCRIMINADO DE ANTIINFLAMATÓRIOS EFEITOS ADVERSOS ENVOLVIDOS METODOLOGIA CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS

INTRODUÇÃO Os anti-inflamatórios são medicamentos que possuem diversas ações terapêuticas além da anti-inflamação, como por exemplo: antipirese e analgesia. (KUMMER e COELHO, 2002) São excelentes ferramentas para tratar os efeitos causados pela resposta inflamatória. São classificados em: Anti-inflamatórios esteroidais (AIES) Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES). (OLIVEIRA, 2009)

INTRODUÇÃO • Os AIES também chamados de glicocorticoides podem ser naturais ou sintéticos e atuam sobre diversos sistemas orgânicos, possuindo potente efeito anti-inflamatório e imunossupressor. (DAMIANI et. al. , 2001) • Atuam na inibição da cicloxigenase, fazendo com que os genes de transcrição destas enzimas não sejam expressos. (RANGE E DALE 2011) • Os AINES são fármacos prescritos no mundo todo sendo apropriados tanto para inflamações agudas como crônicas. (BLATOUNI; 2009, KATZUNG, 2010). • Atuam na supressão das prostaglandinas, através da inibição da enzima ciclo-oxigenase (COX). (RANG e DALE, 2011)

INTRODUÇÃO • Dentre os efeitos adversos gerados pelos (AINES), os efeitos sobre o trato gastrointestinal são os mais conhecidos. (ALBUQUERQUE; CATIER E KLUMB, 2013) • Os efeitos adversos causados pelos AIES são variados e os mais evidenciados são: hipertensão arterial, retenção de sódio e água, hiperglicemia, hiperlipidemia. (SILVA, 2012)

INTRODUÇÃO • Dessa forma, mostra-se necessária a orientação no ato da dispensação do medicamento para garantir uma utilização segura e evitar possíveis problemas. (LIMA E FILHO, 2010) • O intuito do presente trabalho é de investigar e analisar bibliograficamente o uso indiscriminado dos antiinflamatórios no Brasil e propor uma forma de orientação prática para esclarecimento da população e diminuição da utilização irracional.

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OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Conhecer e detalhar o uso indiscriminado de anti-inflamatórios no Brasil, relatando os riscos e as consequências para a população.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS OBJETIVOS • Descrever o mecanismo de ação dos anti-inflamatórios esteroidais e não esteroidais e destacar as diferenças em suas atividades. • Descrever os possíveis efeitos adversos da utilização de anti-inflamatórios esteroidais e não esteroidais, relatando os riscos atribuídos ao mau uso. • Destacar como o uso de anti-inflamatórios pode interferir em análises clínico-laboratoriais. • Demonstrar o uso indiscriminado de anti-inflamatórios no Brasil. • Propor um programa de conscientização para diminuição do uso indiscriminado de antiinflamatórios através da elaboração de um folder informativo. • Propor um folder com intuito de fazer com que o paciente/cliente de laboratórios de análises clínicas informe medicações utilizadas na hora do cadastro, para prevenir laudos errôneos.

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O USO INDISCRIMINADO DE ANTIINFLAMATÓRIOS EFEITOS ADVERSOS ENVOLVIDOS PROCESSO INFLAMATÓRIO Fisiologia da Inflamação O processo inflamatório é um processo normal do organismo a fim de manter a homeostase tissular. Traumas físicos, químicos, infecções e anormalidades ao estado normal do organismo podem gerar pequenas ou grandes alterações no mesmo. (FUCHS e WANNMACHER, 2012).

PROCESSO INFLAMATÓRIO Fisiologia da Inflamação A inflamação é essencial para a defesa do organismo, conhecida como uma resposta fisiológica protetora contra agentes químicos, físicos ou contra microrganismos e atuam fazendo a dilatação, destruição, iniciação da reparação, podendo se apresentar na forma aguda e posteriormente na forma crônica. Figura 01: Trauma químico Fonte: Biosind, 2015. Figura 02: Sinais de Processo inflamatório Figura 03: Lesão mecânica Fonte: Krueger e Chinelato, 2009. (FERNANDES et al. , 2009) Fonte: Centro Integral de Solud Deportiva, 2015.

PROCESSO INFLAMATÓRIO Fisiologia da Inflamação O processo inflamatório inclui inativação ou destruição do agente causador. O sítio de lesão celular recruta macrófagos e leucócitos polimorfonucleares, que são importantes para o desenvolvimento da inflamação mediante liberação de mediadores incluindo: • • citocinas, quimiocinas, fatores de crescimento e eicosanoides. (SILVA, 2012)

PROCESSO INFLAMATÓRIO Fisiologia da Inflamação As células acometidas pelo processo inflamatório produzem: • • substâncias oxidativas, enzimas que promovem fatores de transcrição, perda energética, lesão mitocondrial, liberação enzimática lítica, peroxidação, destruição de membranas e dano ao DNA que irá estimular a ativação de outras cascatas da inflamação. (SILVA, 2012)

PROCESSO INFLAMATÓRIO Fisiologia da Inflamação Quando a inflamação é intensa e excessiva, o excesso de mediadores atinge outros órgãos. Essa fase caracteriza-se como fase aguda, desenvolvendo: • • febre, perda de apetite, aumento do ciclo do sono e perda de reflexos Ocorre juntamente à vasodilatação = o aumento do fluxo sanguíneo, seguido da redução do fluxo e estase sanguínea que ocasionam o calor e a vermelhidão. (SILVA, 2012)

PROCESSO INFLAMATÓRIO O Ácido Araquidônico e os Eicosanoides O ácido araquidônico é um ácido graxo contendo 20 carbonos, liberado a partir de fosfolipídeos de membrana, por ação da enzima fosfolipase A 2 ativada por lesões teciduais. (GOODMAN E GILMAN, 2012). A cascata do ácido araquidônico é conhecida como uma cascata enzimática catalítica. Ela é mediadora do processo inflamatório e atua também na produção de eicosanoides (derivados do ácido araquidônico). (SCHELLACK 2005).

PROCESSO INFLAMATÓRIO O Ácido Araquidônico e os Eicosanoides Figura 05: Formação de Prostaglandinas e Leucotrienos Fonte: Pontifícia Universidade Juveriana Bogotá

PROCESSO INFLAMATÓRIO A via das Ciclo-oxigenases A ciclo-oxigenase é a primeira enzima contida na via sintética de prostaglandinas; é produzida por todos os tecidos e existe em duas formas: ciclo-oxigenase 1 e ciclo-oxigenasse 2. (GOODMAN E GILMAN, 2012). Essas duas isoformas foram caracterizadas em mamíferos e desempenham diferentes funções fisiológicas. (OLIVEIRA, 2007).

PROCESSO INFLAMATÓRIO A via das Ciclo-oxigenases COX 1: é chamada de COX constitutiva por se fazer presente na 1: maioria dos tecidos; possui função protetora no organismo, como por exemplo, os prostanóides, responsáveis pela proteção gástrica através da produção de muco, agregação plaquetária, homeostase vascular e manutenção do fluxo sanguíneo renal. COX 2: é induzida por citocinas, estresse por estímulos inflamatórios, além de ser importantemente responsável pela formação de prostanóides responsáveis pela inflamação. (GOODMAN E GILMAN, 2012).

PROCESSO INFLAMATÓRIO A via das Lipo-oxigenases São enzimas que convertem o ácido araquidônico em leucotrienos. Nos seres humanos existem cinco tipos de lipooxigenases e a expressão dessas enzimas é específica para cada tipo de célula. (GOODMAN E GILMAN, 2012).

PROCESSO INFLAMATÓRIO A via das Lipo-oxigenases Os leucotrienos são responsáveis pelo: • Aumento da permeabilidade vascular, • aderência, quimiotaxia e ativação de polimorfonucleares e monócitos. • Atuam, também, estimulando a proliferação de macrófagos e linfócitos e a produção de citocinas pelos mesmos. (PIRES, 2009).

ANTI-INFLAMATÓRIOS ESTEROIDAIS (AIES) Mineralocorticoides e glicocorticoides são corticosteroides produzidos pela glândula suprarrenal. (FUCHS E WANMACHER, 1998). Os glicocorticoides podem ser naturais ou sintéticos e atuam sobre diversos sistemas orgânicos, possuindo potente efeito anti -inflamatório e imunossupressor. (DAMIANI et. al. , 2001).

ANTI-INFLAMATÓRIOS ESTEROIDAIS (AIES) Os anti-inflamatórios esteroidais glicocorticoides diminuem: • • • (AIES) ou o influxo e a atividade dos leucócitos, a atividade das células mononucleares, a proliferação de vasos, a fibrose, o número de células B e T nos linfonodos e as células T secretoras de citocinas. Os AIES também possuem a capacidade de diminuir a inflamação crônica autoimune. (RIBEIRO, 2007).

ANTI-INFLAMATÓRIOS ESTEROIDAIS (AIES) Mecanismo de ação MECANISMO DE AÇÃO DOS AIES Os glicocorticoides atuam na inibição da cicloxigenase, fazendo com que os genes de transcrição destas enzimas não sejam expressos. Agem nos tecidos alvo através de ligações intracelulares. (HARVEY E CHAMPE 1998) O complexo formado pelo glicocorticoide e o receptor intracelular citoplasmático move-se para o núcleo da célula, agindo como fator de transcrição, requerendo maior tempo para surtir efeito. (GOODMAN e GILMAN, 2012)

ANTI-INFLAMATÓRIOS ESTEROIDAIS (AIES) Mecanismo de ação Figura 06: Mecanismo de ação dos glicocorticoides A figura mostra a via molecular pela qual o glicocorticoide (S) penetra nas células e interage com o receptor de glicocorticoides (GR), modificando sua conformação (pela mudança de forma de GR), induzindo a translocação nuclear do receptor GR e ativando a transcrição de genes alvo que, que diminuem a expressão de ciclo-oxigenase 2 (COX 2). (GOODMAN E GILMAN, 2012). Fonte: Goodmann e Gilman, 2012.

ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINES) Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) são fármacos prescritos no mundo todo. (BLATOUNI, 2009) Sendo apropriados tanto para inflamações agudas como crônicas. (KATZUNG, 2010).

ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINES) Os AINES agem tanto na periferia como no sistema nervoso central, em ambos locais inibindo o sítio ativo da enzima ciclooxigenase. (OLIVEIRA, 2003) Os AINES produzem três efeitos principais: • • • o efeito analgésico, o efeito anti-inflamatório e o efeito antipirético. Estes são responsáveis respectivamente pela cessação da dor; reações inflamatórias, tais como a vasodilatação, o edema e a febre. (RANG E DALE 2011)

MECANISMO DE AÇÃO DOS AINES Figura 07– Mecanismo de Ação dos AINES Fonte: (ROQUE, 2011).

EFEITOS ADVERSOS DOS AIES Os efeitos adversos causados pelos AIES são variados e os mais evidenciados são: • Hipertensão arterial • Retenção de sódio e água • Hiperglicemia - devido ao aumento da gliconeogênese (produção de glicose pelo fígado através de compostos não açúcares e não carboidratos podendo desenvolver diabetes, sendo reversível após descontinuação do uso do corticoide; ou poderá ser permanente, dependendo da predisposição genética do usuário). (SILVA 2012)

EFEITOS ADVERSOS DOS AIES • Hiperlipidemia (aumento do VLDL e LDL); • Sintomas psicológicos e psiquiátricos; • Gastrite; • Síndrome de Cushing • Leucocitose; • Miopatia; • Osteoporose; • Necrose asséptica de ossos; • Glaucoma; • Catarata ; • Predisposição a infecções. (SILVA 2012) Figura 08: Características Síndrome de Cushing. Fonte: Hormone– Centro internacional de recursos

EFEITOS ADVERSOS DOS AINES Anti-inflamatórios não-esteroidais (AINES) causam diversas reações adversas por serem tóxicos sobre vários sistemas do organismo. (ABRAÃO, SIMAS, MIGUEL, 2009) Os principais efeitos adversos dos AINES são: • Digestivos • Renais • Hematológicos • Hepáticos • Dermatológicos • Respiratórios (OLIVEIRA, 2003).

INTERFERÊNCIA DE AIES E AINES NAS ANÁLISES CLÍNICAS • Interferentes medicamentosos são bastante comuns em exames clínicos e podem caracterizar modificação do diagnóstico clínico-laboratorial. (FERREIRA et al. , 2013) • Normalmente os pacientes desconhecem essas possíveis interferências que os agentes medicamentosos podem provocar nos exames laboratoriais, e por este motivo não mencionam nos dados cadastrais (FERREIRA et al. , 2009)

INTERFERÊNCIA DE AIES E AINES NAS ANÁLISES CLÍNICAS • Um estudo realizado em Goiânia (GO) com objetivo de identificar os medicamentos mais usados pelos pacientes que foram atendidos pelo Centro de Análises Clínicas Rômulo Rocha em 2007, constatou que as classes terapêuticas mais utilizadas relatadas pelos pacientes foram: • Analgésicos • Anti-inflamatórios • Antipiréticos • Neste estudo foi ressaltada a importância da atenção aos dados coletados pacientes antes da coleta dos materiais para exames laboratoriais, para prever possíveis alterações, ou interpretação errada em relação a real condição clínica do paciente. (FERREIRA, et. al. , 2009).

INTERFERÊNCIA DE AIES E AINES NAS ANÁLISES CLÍNICAS • Como exemplos de AIES ou AINES que interferem nos resultados de análises clínicas, podemos citar: • O ácido acetilsalicílico: que tem ação anti-agregante plaquetária, podendo gerar alterações no coagulograma, alterando resultados exames de TAP (Tempo de ativação da protrombina) e TTP (tempo de ativação parcial da tromboplastina) (OGA, et. al. , 2014). • O paracetamol: apesar de não apresentar efeito anti-inflamatório. É importante citar seu efeito hepatotóxico, principalmente quando se ultrapassa sua dose terapêutica ou quando seu consumo é acompanhado de bebidas alcoólicas. A toxidade provocada pelo paracetamol pode alterar exames laboratoriais como: • • • TGO (transaminase glutâmico-oxalacética) TGP (transaminase glutâmico-pirúvica) Creatinina, ureia, bilirrubina, glicemia, amilase também podem apresentar alterações

INTERFERÊNCIA DE AIES E AINES NAS ANÁLISES CLÍNICAS • A dipirona: Que pode ocasionar a agranulocitose (diminuição drástica de leucócitos é precedida de alguns sintomas como: • • Febre Mal estar Calafrios Ulcerações na boca • Justifica a condenação do seu uso médico em diversos países desde a década de 70. (VALE, 2015) • O glicocorticoide em alguns casos pode haver aumento de eritrócitos, entretanto, seu uso prolongado e em altas doses pode alterar exames laboratoriais de colesterol pela alteração gerada no metabolismo lipídico, além do aumento de plaquetas. (PEREIRA, BOLZANI E CHARLIN, 2007; BONFANTE, 2013).

O USO INDISCRIMINADO DE ANTI-INFLAMATÓRIOS NO BRASIL No Brasil, o consumo de medicamentos é alto e independentemente de idade; e a intoxicação constitui um grande problema de saúde pública, principalmente em crianças. (MARTINS e SAMPAIO, 2008). Há um grande número de automedicação na população idosa, sendo que muitas vezes a utilização de determinado medicamento não se faz necessário, favorecendo assim o evento do efeito adverso. (ROZENFELD, 2003)

O USO INDISCRIMINADO DE ANTIINFLAMATÓRIOS NO BRASIL Os anti-inflamatórios estão entre os fármacos mais utilizados no mundo, estando disponíveis em grande número para utilização clínica. (OGA ET. AL. 2014) Existem mais de 50 tipos de AINES disponíveis no mercado. (MARÓSTICA, 2012).

O USO INDISCRIMINADO DE ANTIINFLAMATÓRIOS NO BRASIL Um mínimo motivo, desde uma tensão muscular até mesmo torcicolo, é o bastante para a aquisição de um fármaco antiinflamatório, o qual, muitas vezes, é vendido sem controle e sem prescrição médica. (LIMA E FILHO 2010). A diversidade cultural e principalmente as crenças e valores influenciam na forma de agir em relação ao cuidado com a saúde. Se por um lado, os medicamentos desempenham importante função nos sistemas de saúde, por outro, seu uso inadequado e sem acompanhamento gera perigos para a mesma. (ALMEIDA 2010).

O USO INDISCRIMINADO DE ANTIINFLAMATÓRIOS NO BRASIL • Em uma pesquisa realizada em drogarias no estado de Goiás, foi constatado que cerca de 20% dos pacientes que compraram anti-inflamatórios não tinham receita, e aproximadamente 53% não sabiam dos possíveis sintomas indesejáveis, provenientes do uso indiscriminado destes. (SILVA, LOURENÇO, 2014) • Em uma drogaria na região central de Guarulhos (SP). A pesquisa constatou que entre os anti-inflamatórios esteroidais e não esteroidais, os mais utilizados são os não esteroidais. O estudo destacou, também, que a automedicação ocorreu em 62, 37% dos questionados. (NUNES et. al, 2006) • Um estudo realizado em Sorocaba (SP), de janeiro a setembro de 2009, avaliou a utilização de analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios em crianças. Mais de 95% das receitas não estavam de acordo com a utilização correta destes medicamentos para crianças, apresentando erros na dosagem, frequência e duração do tratamento. (FERREIRA, 2012)

O USO INDISCRIMINADO DE ANTIINFLAMATÓRIOS NO BRASIL • Em relação à detenção do conhecimento e o uso irracional de medicamentos, em um estudo realizado em 2009 com acadêmicos do curso de farmácia da Univiçosa (Viçosa – MG), percebeu-se que, mesmo os acadêmicos veteranos de farmácia, tendo maior conhecimento sobre medicamentos e seus riscos quando utilizados de má forma, cometeram maior índice de automedicação quando comparado aos alunos iniciantes. (ROSSE et. al. 2011) • Diferentemente do estudo citado no parágrafo anterior, através de uma pesquisa realizada na cidade de Lins (SP), no Centro Universitário Católico Salesiano, com alunos do curso de enfermagem e administração, constatou-se que o índice de automedicação era mais elevado em acadêmicos de cursos da área de humanas, com menor conhecimento da área farmacológica. Esses dados relataram o desconhecimento e o fato de que os indivíduos não correlacionam os sinais e sintomas apresentados após a automedicação com efeitos adversos. (ABRAÃO, SIMAS E MIGUEL, 2009)

CONSCIENTIZAÇÃO POPULACIONAL A automedicação é realizada livremente e independente de faixa etária, escolaridade etc. , cabendo ao profissional da saúde fornecer as informações necessárias para amenizar as consequências da automedicação. (GARCEZ, SOUZA e BRITO, 2012). Faz-se necessário que, a família, a escola, gestores de saúde e profissionais da área da saúde realizem medidas para diminuir a prática da automedicação. É de extrema importância a mudança de conduta de toda a população. (MARTINS e SAMPAIO, 2008).

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METODOLOGIA • A metodologia utilizada para a produção deste estudo foi de caráter bibliográfico exploratório, o qual busca explicar o assunto em questão através de referenciais teóricos, traçando objetivos. (CERVO, BERVIAN, SILVA, 2007) • Com o intuito de explicar as consequências do uso de anti-inflamatórios esteroidais e não esteroidais, os dados que contribuíram para esta pesquisa foram retirados de exemplares impressos no acervo da Biblioteca do Centro Universitário Católica de Santa Catarina, e de exemplares digitais em sites de busca de artigos científicos, tais como SCIELO, Google Acadêmico, Pubmed-Medline, entre outros, sendo eles publicados entre os anos de 1998 a 2015.

METODOLOGIA • Para a busca das referências bibliográficas, utilizaram-se os seguintes termos: anti-inflamatórios, efeitos adversos, uso irracional e mecanismo de ação. • Para a proposta do programa de conscientização, foram desenvolvidos dois folders no programa Corel. DRAW e powerpoint, com informações pertinentes ao uso indiscriminado de anti-inflamatórios, possíveis efeitos adversos e interferências de medicamentos em exames clínicoslaboratoriais, para posterior divulgação em universidades, escolas, unidades de saúde e em laboratórios clínicos.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS • A atividade dos anti-inflamatórios esteroidais e não esteroidais é apontada pelo mecanismo de ação que é dado diferentemente para cada fármaco: • AIES são atuantes intracelulares fazendo com que genes de transcrição da enzima ciclo-oxigenase não sejam expressos, sendo regulados negativamente. • AINES atuam sobre a enzima ciclo-oxigenase só que diretamente, sem precisar se ligar a receptores para diminuir expressão de genes.

CONSIDERAÇÕES FINAIS • Os efeitos adversos causados pelos AIES mais evidenciados são: hipertensão arterial, retenção de sódio e água, hiperglicemia, hiperlipidêmia, gastrite, Síndrome de Cushing, osteoporose e até mesmo pré-disposição a desenvolvimento de infecções. • Os efeitos adversos dos AINES podem ser digestivos, por exemplo, aparecimento de úlceras e sangramentos gastrointestinais; renais, por alteração na vasodilatação e perfusão e hematológicos. • Alterações em análises clínicas também podem ocorrer, provocando interferências na interpretação de resultados, o que pode ocasionar falsos diagnósticos. • É importante a participação dos profissionais da saúde, dos órgãos regulamentadores, fiscalização e indústria farmacêutica no monitoramento das reações adversas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS • No Brasil há um grande índice de automedicação e até mesmo intoxicação medicamentosa principalmente na população infantil e idosa, constituindo um grande problema de saúde pública. • Deve-se ter cautela na escolha dos fármacos utilizados para conter a inflamação, para que não ocorram efeitos colaterais que se sobressaiam ao prejuízo provocado pelo processo inflamatório. Para isso, é necessário que haja conhecimento e conscientização no ato da compra e para o uso, através de orientação farmacêutica ou de outro profissional da saúde, já que muitos medicamentos podem ser comercializados sem receituário.

CONSIDERAÇÕES FINAIS • O monitoramento das reações adversas por profissionais da saúde é de extrema importância para promover a prevenção antes da administração do fármaco. É importante que haja acentuada participação dos profissionais da saúde, dos órgãos regulamentadores, fiscalização e indústria farmacêutica no monitoramento das reações adversas. É necessário também que haja maior informação disponível para a população em geral, desde crianças a idosos, para que esta prática não seja continuamente repassada • Essas informações podem ser efetivas se, inclusas, por exemplo, em programas de conscientização em escolas ou até mesmo em grupos de comunidades, sendo ministradas por profissionais que saibam modular essas informações para que seja de fácil entendimento para a população. • O folder construído tem o papel de auxiliar nesta conscientização quanto ao uso racional de anti-inflamatórios.

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