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Centres de santé sexuelle ? Promotion, prévention, parcours… « La santé sexuelle est un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social associé à la sexualité. Elle ne constitue pas uniquement l’absence de maladie, de dysfonction ou d’infirmité. La santé sexuelle a besoin d’une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, et la possibilité d’avoir des expériences sexuelles qui apportent du plaisir en toute sécurité et sans contraintes, discrimination ou violence. Afin d’atteindre et de maintenir la santé sexuelle, les droits sexuels de toutes les personnes doivent être respectés, protégés et assurés. (…) La sexualité est influencée par des facteurs biologiques, psychologiques, sociaux, économiques, politiques, culturels, éthiques, juridiques, historiques, religieux et spirituels. » (OMS, 2002) (1) Que faisons nous collectivement en tant que société pour assurer les conditions nécessaires à la bonne santé ?
Contexte/ constats/ situation du problème • Recrudescence des ISTs • Sous utilisation Vaccins HAV, HBV, HPV, méningo C • Insuffisance de dépistage (VHB, VHC, VIH) • Fréquence des violences sexuelles • Exposition à la pornographie • Risque suicidaire des ados homosexuels • Santé des personnes en situation de prostitution
Contexte/ constats/ situation du problème (2) Inégalité du recours à la contraception Taux important d’échec de la contraception Augmentation des grossesses non désirées Sous Utilisation du Stérilet et alternatives à la pilule • Recours croissant à la contraception d’urgence • Complexité de l’accès à la contraception • •
Contexte/ constats/ situation du problème (3) • Sexualité et Handicap, maladie chronique • Sexualité en Institution ou hébergement collectif, détention • Difficulté à mettre en œuvre dans les établissements scolaires la politique d’éducation à la sexualité • Difficultés des structures associatives à participer à l’offre • Dispersion de la santé sexuelle dans les plans • Variété de rapports proposés par les agences d’état ou la représentation nationale
Violences sexuelles en France Enquête INSERM – INED financée par l'ANRS 20, 4% des femmes et 6, 8% des hommes (au moins une forme de violence sexuelle) 6, 8% des femmes et 1, 6% des hommes ont subi un rapport forcé au cours de la vie Les personnes indiquent que les premiers rapports forcés ou tentatives se produisent majoritairement (55%) avant 18 ans 400 000 femmes victimes de violences conjugales déclarées en 2 ans
Sociologie des violences les femmes de plus de 40 ans qui ont eu un premier rapport forcé après 18 ans déclarent dans 35% des cas que l’auteur de l’agression était un conjoint ou un partenaire Avant 18 ans : père, beau père, personne de la famille (27% des cas) ou personnes connues (31%) En 2013, 121 femmes et 25 hommes ont été tués par leur conjoint ou ex-conjoint, 33 enfants mineurs ont été tués dans le cadre de violences au sein du couple
Inégalité du recours à la contraception Baisse de l’utilisation de la pilule chez les jeunes: • (-4, 4% chez les 18 -19 ans, -10, 4% chez les 20 -24 ans et 5, 8% chez les 25 -29 ans). Absence de contraception plus importante chez les ouvrières : 6. 5% contre 1, 6% chez les cadres, le suivi gynécologique est aussi moins important : 73% contre 82%. Les jeunes femmes de 20 -24 ans qui déclarent connaitre une situation financière difficile prennent moins la pilule: 71% contre 88%.
Taux important d’échec de la contraception- Augmentation des grossesses non désirées Sur 100 grossesses, 22 sont sous contraception (HAS) Augmentation dans certaines populations des grossesses non désirées et du recours à l'interruption de grossesse : 217000 en 2013 (DREES) IVG plus fréquent chez les femmes de 20 à 24 ans (27 sur 1000) contre 14. 5 pour 1000 pour les femmes de 15 à 49 ans. (DREES)
Recours croissant à la contraception d’urgence
Risque suicidaire des ados homosexuels En 2010, les prévalences de tentatives de suicide atteignent plus de deux personnes sur dix chez les homo-/bisexuels masculins, tandis qu’elles se situent à 2, 8 % chez les hommes hétérosexuels exclusifs. Parmi les femmes, ces tentatives concernent 17, 1% des homo/bisexuelles, contre 7 % des femmes hétérosexuelles exclusives. Parmi les femmes comme parmi les hommes des minorités sexuelles, on observe un risque deux à trois fois plus élevé de pensées suicidaires (2010)
Prostitution : retard français sur les études épidémiologiques Etude PRO SANTE 2010 – 2011 (FNARS – INVS – DGS) n = 251 12 associations, 12 CIDDIST, 2 CPEF Se déclarant en mauvais état de santé : 50% Surpoids : 26% Maladie chronique (VIH, mal respi, Diabète) : 35% Idées suicidaires : 29% (vs 4% pop gen) Antécédent d’ IST : 20% (vs 9% F 18 – 54 ans pop gen) 27 des 62 transgenres (44 %), 3 des 23 hommes (13 %) et 2 des 166 femmes (1, 2 %) ont déclaré être séropositifs pour le VIH. HBV : 4, 2%, 30% non vaccinés IVG : 61 % des femmes au moins une fois (45% des 18 -25 ans) Préservatif : 94% Frottis : jamais 34% Violences : 64% au cours des 12 derniers mois
Contexte/ constats/ situation du problème (4) • Dispersion des financements – Municipalités – Communautés urbaines – Conseil général – Conseil régional – ARS – Implications multiples – Ministères, Assurance maladie, HAS, INPES, INVS, Planning Familial, Associations communautaires – Dimension OMS, ECDC, expériences étrangères
Plans prenant en compte la vie sexuelle Le plan “VIH-IST 2010 -2014” Le plan “hépatites virales B et C 2009 -2012” Le plan national “d’actions stratégiques pour une politique de santé pour les personnes placées sous main de justice 2010 -2014” Le plan “cancer 2009 -2013” Le plan gouvernemental de “lutte contre les drogues et les conduites addictives 20132017” Le plan “santé des jeunes 16/25 ans 2008 -2010” Les dispositions juridiques en faveur de l’éducation à la sexualité en milieu scolaire Contrôle des naissances Le programme national d’action “Améliorer l’accès à l’IVG” Le plan Périnatalité 2005 -2007 “Humanité, proximité, sécurité qualité” Le dernier plan “de lutte contre les violences faites aux femmes, 2014 -2016” Le Plan national « santé environnement » 2015 -2019 Le plan « Violence et santé »
Multiples rapports Assemblée Nationale Rapport d’information (Poletti) Sénat Proposition de loi (Doligé, prostitution) IGAS (CPEF, transsexualisme, recentralisation ISTs) Cour des comptes (prévention) HAS (contraception) HCSP (vaccins) Haut Conseil à l’Egalite entre les Hommes et les Femmes (violences) Centre d’analyse stratégique DGS
Plan VIH –IST • Action T 22 : expérimentation de centre de santé sexuelle, selon les recommandations de l’IGAS dans son rapport d’Aout 2010 • Avis du groupe d’expert Morlat « Sur cette base peuvent être initiées ou poursuivies des expériences d’unités de santé sexuelle indépendantes (type centre de santé sexuelle) ou intégrées aux structures de suivi de l’infection par le VIH » • Avis du CNS « Dans un avis rendu public en mai 2012, le Conseil national du sida a plaidé en faveur de l’expérimentation et du développement de structures de type « centre de santé sexuelle» (CSS). Fondés sur une approche globale de la santé sexuelle notamment promue par l’OMS en 2002, les centres doivent être susceptibles d’intervenir à la fois dans le champ du VIH, des IST et plus généralement de la santé sexuelle »
Des expériences de centres de santé sexuelle Un centre « communautaire » au Une structure régionale d’appui et d’expertise en cœur de Paris 190 santé sexuelle dans les Une proposition de centre Pays de la Loire intégré de prévention à Toulouse 3 centres de santé sexuelle à la réunion
Réforme du dispositif : évolution missions MISSIONS Anonymat (A) et gratuité (G) Prévention, dépistage, diagnostic VIH/hépatites (dont vaccination) Prévention, dépistage, diagnostic, traitement des IST (dont VIH/hépatites) Prévention des autres risques liés à la sexualité, dans une approche globale de santé sexuelle, notamment prescription de contraception. Activité hors les murs et promotion. AES Prep CDAG CIDDIST Ce. GIDD CPEF A +G A (ou non)+G A+G X X X X X x
CSS Ce. GIDD- CPEF CDAG – CIDDIST - CPEF
Freins « Cultures » professionnelles Réticences à l’affichage sexualité CSS Unité de lieu Associations communautaires Délégation de tâche Ce. GIDD- CPEF Formation des acteurs CDAG – CIDDIST - CPEF Démographie médicale Financement et son harmonisation
Conclusion • Centre de santé sexuelle = outil d’une approche Holistique – Intégrer : aspects physiques, émotionnels, mentaux, sociaux, et spirituels, culturels, cultuels – Autres risques : tabac – alcool – drogues – Assurer la promotion de la santé sexuelle et reproductive par une approche positive – Assurer un accueil non discriminant et non jugeant – Simplifier l’offre de santé sexuelle – Processus d’accompagnement en prévention (parcours de santé) : Vaccins, Contraception, PEP, Pre. P, TROD, actions déportées – Centre de santé sexuelle <> alpha et omega – Processus d’accompagnement tout au long de la vie
Parcours de vie Enfance < 10 ans Adolescence Vie adulte Senior Grand âge Etapes Découverte du corps et de l’altérité Premières relations Relations de couple Multi-partenariat, séparations Difficultés sexuelles Séparations, décès Multi-partenariat Deuil institutionnalisation Risques associés Violences sexuelles attouchements Violences Handicap/ maladies chroniques Alcool-drogues Violences Handicap/maladies chroniques Aspects psychosociaux Représentations, pornographie Approche positive Minorités sexuelles discriminations Bien être sexuel Difficultés sexuelles Approche positive Minorités sexuelles discriminations Difficultés sexuelles Baisse de libido douleurs maladies ISTs VIH périnatalité Grossesses non désirées Grossesses - stérilité Moyen de prévention Vaccinations/ préservatif Dépistage/préservatif Action de SP Promotion / Prévention Promotion /prévention Promotion Lieu d’action Ecole/milieu scolaire Milieu scolaire/CSS CSS Professionnel impliqué MT, PMI, Médecin scolaire MT Médecin scolaire Autre acteur Assos, MPEF
Parcours de soins Melle X, 15 ans, zone rurale, Lycée 2 nd 1 er rapport sexuel avec un garçon de 20 ans rencontré en boite de nuit Souhaite une contraception d’urgence, ne veut pas que sa mère soit au courant Selon vous comment peut-elle obtenir la pilule du lendemain ?
Parcours de soins Melle X, 15 ans, zone rurale, Lycée 2 nd IDE Pharmacie Scolaire Médecin généraliste Sage femme libérale CPEF CEGIDD gratuité X X - - X X anonymat X X - - X X Proximité/accessibilit é +/- X +/- - dépistage - - X X vaccin - - X X AES - - - X
Parcours de soins Melle Y, 22 ans, zone urbaine, Etudiante rapport sexuel sous l’emprise de l’alcool avec un garçon de 25 ans sub-saharien rencontré en boite de nuit Souhaite une contraception d’urgence, Selon vous comment peut-elle obtenir la pilule du lendemain ?
Parcours de soins Melle Y, 22 ans, Urbaine, Etudiante SUMPS Pharmacie Médecin généraliste Sage femme libérale/Gyné co CPEF CEGIDD gratuité X - - - X X confidentialité X X - - X X Proximité/accessibilité +/- X X dépistage X - ? X X Variable X vaccin X - X X AES - - - X
Violences sexuelles en France • Enquête INSERM – INED financée par l'ANRS • 20, 4% des femmes et 6, 8% des hommes (au moins une forme de violence sexuelle) • 6, 8% des femmes et 1, 6% des hommes ont subi un rapport forcé au cours de la vie • Les personnes indiquent que les premiers rapports forcés ou tentatives se produisent majoritairement (55%) avant 18 ans
Sociologie des violences • les femmes de plus de 40 ans qui ont eu un premier rapport forcé après 18 ans déclarent dans 35% des cas que l’auteur de l’agression était un conjoint ou un partenaire • Avant 18 ans : père, beau père, personne de la famille (27% des cas) ou personnes connues (31%)
Mariages forcés et mutilations • Un rapport de l’Assemblée nationale de 2009 a estimé à 8 000 environ le nombre de jeunes filles susceptibles d’être menacées chaque année de mariages forcés • Dans une enquête réalisée en 2009 auprès d’un échantillon de 3000 femmes, 11 % des filles de femmes excisées étaient elles-mêmes excisées. Ce chiffre était cependant bien plus faible parmi celles qui étaient nées en France (3%) où la pratique est illégale.
En milieu scolaire : Document de synthèse : État des lieux des pratiques contraceptives et des freins à l’accès et au choix d’une contraception adaptée HAS Avril 2013 Des difficultés matérielles et logistiques d’organisation des séances d’éducation à la sexualité : des problèmes d’emploi du temps et d’organisation matérielle au sein des établissements ; des difficultés dans l’articulation entre les interventions extérieures et le travail de l’équipe éducative au sein de l’établissement ; un financement des interventions effectuées dans les établissements scolaires par des personnels des CPEF ainsi que des associations agréées non totalement assuré (contribution financière variable des départements, de l’État, de l’Assurance maladie, des régions ou bénévolat). Une absence d’évaluation de ces dispositifs dont la qualité est probablement très inégale. Des réticences persistantes à la tenue de séances d’éducation à la sexualité, notamment dans certains territoires ou établissements scolaires. Une mobilisation très inégale des collectivités et organismes concernés (Éducation nationale, conseils généraux et régionaux, Assurance maladie, etc. ).
CPEF Document de synthèse : État des lieux des pratiques contraceptives et des freins à l’accès et au choix d’une contraception adaptée HAS Avril 2013 une réponse adéquate à la demande individuelle avec délais de rendez-vous plus courts que dans le secteur hospitalier ou libéral prise en compte des situations d’urgence et de précarité mais Limites physiques dans l’accessibilité des CPEF, difficultés d’accès dans les zones périurbaines ou rurales, grande inégalité de répartition géographique horaires d’ouverture variables et souvent restreints Limites psychologiques en cas d’implantation au sein d’un centre hospitalier ou dans un centre de PMI Limites financières possibilité d’une extension de la gratuité des prescriptions au-delà de 18 ans afin de tenir compte des situations particulières mais sans formalisation systématique par les conseils généraux
CPEF Document de synthèse : État des lieux des pratiques contraceptives et des freins à l’accès et au choix d’une contraception adaptée HAS Avril 2013 une sémantique mal adaptée aux jeunes générations concepts de « planification et d’éducation familiale » ou de « conseil conjugal » dénomination des « conseillères conjugales et familiales » un problème de visibilité et de notoriété du dispositif hétérogénéité des structures confusion entre centres de planification et planning familial, assimilation à un service hospitalier ou relevant de la PMI un engagement variable selon les départements hétérogénéité du pilotage de la planification assuré par les conseils généraux au sein de la PMI gestion de moyens plutôt qu’en fonction d’orientations stratégiques claires
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