CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE IBN SINA RABAT SALE SERVICE

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE IBN SINA – RABAT –SALE SERVICE DE RHUMATOLOGIE (Pr N. HAJJAJ-HASSOUNI) – HOPITAL EL AYACHI – SALE Tél : 00 -212 -5 -37 -78 -17 -14/78 -29 -19 Fax : 00 -212 -5 - 37 -88 -33 -27 LIRPOS URAC 30 Fiche des patients traités par Rituximab Données du patient: Données de la PR: -Nom et Prénom: -Durée d’évolution: -Age: -Traitements en cours: � AINS � Corticothérapie � ttt de fond. ans. mois. -Facteurs de risque cardiovasculaires: � HTA � Diabète � Dyslipidémie � Tabac -EVA douleur: ………. /100. -ATCD: � Insuffisance cardiaque. Si oui à préciser le stade…. . -VS: …. � Infection sévère ou récidivante. Si oui à préciser � Tuberculose ou de contage tuberculeux. � Néoplasie. Si oui à préciser…. � Réaction allergique d’origine médicamenteuse. Si oui à préciser…. -Médecin rhumatologue traitant: • NAD= • NAG= DAS 28 VS= 2. 6 = 3. 2 5. 1 = Numéro de cure de Mabthera: Bilan avant Mabthera: Hémogramme: -Hb: g/dl. -GB: /mm³ -PLT: / mm³ EPP: � Normal. � Anomalie, à préciser: … 1ère Perfusion de Mabthéra: 2ème Perfusion de Mabthéra: Dosage pondéral des Ig: -Ig. A: … -Ig. G: … -Ig. M: … Date: / / Serologies virales: -HVB: … -HVC: … Electrocardiogramme: � Normal. � Anomalie, à préciser: …. . , Dose: … , Dose: . . Effets secondaires Date de survenue Prise en charge -… -… -…

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