CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE IBN SINA RABAT SALE SERVICE

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE IBN SINA – RABAT –SALE SERVICE DE RHUMATOLOGIE (Pr N. HAJJAJ-HASSOUNI) – HOPITAL EL AYACHI – SALE Tél : 00 -212 -5 -37 -78 -17 -14/78 -29 -19 Fax : 00 -212 -5 - 37 -88 -33 -27 Fiche des patients traités par antipaludéens de synthèse (APS ) LIRPOS URAC 30 • Date: : …. /. . …/…. . • Nom : • Prénom : • Pathologie : • Médecin rhumatologue traitant: : • Date de naissance : …. /. . …/…. . • Sécurité sociale: � Payant � RAMED NFS � Ophtalmologiques Date résultats ……. /…. …/……. � CNSS Examens pré (APS) Biologiques Bilan � CNOPS Autres……………… Examen - HB : - GB : - Plq : : g/dl / mm 3 UI/L Bilan hépatique ……. /…. …/……. - ASAT : - ALAT : Bilan rénal ……. /…. …/……. - Urée : - Créat : Date résultats - FO : ……. /…. …/…. - - CVCA : ……/…. - - ERG : ……. /…. …/…. . - Avis ophtalmologique: � favorable � défavorable g/l mg/l • APS démarré le ……. /…. …/……. • Molécule et dose: ……………… Suivi thérapeutique Date ……. /…. …/……. APS en cours Dose d’APS Effets secondaires ophtalmologiques (orientant vers une toxicité rétinienne) � Scotome; � cécité nocturne. ; � BAV; � Vision anormale des couleurs; � Flous visuel Autres effets secondaires � Acromie; �Ins hépatique; �convulsions; � aréflexie Bilan ophtalmologique annuel: FO : CVCA : ERG : - - CAT via APS � Continuer; � Arrêter ; � Ajuster � Flous visuel