CENTRE HOSPITALIER DE SENS Service dUrologie Dr LABABIDI

CENTRE HOSPITALIER DE SENS Service d’Urologie Dr LABABIDI « Les Lithiases Urinaires »

Conférences de Consensus Prise en charges des coliques néphrétiques de l’adulte 2008 Définition : Syndrome douloureux abdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de V. E. en amont d’une obstruction.

Epidémiologie n n n n La fréquence de coliques néphrétiques estimée à 1 -2 % des entrées dans le service d’urgence Elle concerne surtout les hommes de 20 à 60 ans Taux de récidive important (50 % de récidive dans les 5 premières années) La prévalence des pathologies lithiasiques est en augmentation, 13 % USA, 5 -9 % Europe, 1 -5 % Asie Incidence annuelle de 1 500 -2 000 cas pour un million d’habitants. Impact économique et social. Maladie des civilisations d’abondance.

Colique néphrétique simple n Le diagnostic est clinique. - Bandelette urinaire recommandée (+) hématurie n Le traitement initial : - Utiliser la voie veineuse de préférence - Les AINS (sauf contre-indication) Kétoprofène 100 mg dans 100 ml de G 5 % en 20 mn (IV - Les antalgiques morphiniques en association si douleur intense - Les antalgiques non morphiniques (paracétamol) en association si douleur modérée

- Ne pas associer deux AINS - Poursuivre le traitement 5 -7 jours - Eviter la déshydratation, boissons libres - Prévoir un bilan ASP + échographie urinaire ou un scanner sans injection - Consulter en urgence si fièvre > 38° C, frissons, vomissements +++, douleurs +++, hématurie macro, oligurie

Colique néphrétique compliquée (6 %) n n n Colique néphrétique hyperalgique (non calmée par antalgiques + AINS) Forme fébrile (pyélonéphrite obstructive) Rein unique ou insuffisance rénale chronique Colique néphrétique bilatérale Anurie Grossesse

Diagnostic différentiel n Urologique - n Tumeur voie urinaire Pyélonéphrite aiguë Infarctus rénaux Non urologique : - Fissuration anévrysme Sigmoïdite Torsion annexe. . .

CAT devant une colique néphrétique compliquée n n Envoyer aux Urgences Bilan complet : - n n NFS, ionogramme, BU, ECBU Bilan infectieux Scanner abdomino-pelvien sans injection sauf femme enceinte (échographie) La sensibilité scanner sans injection 96 % et spécificité 100 % pour un calcul supérieur ou égal à 5 mm. Prise en charge et avis spécialisé

CAT les semaines qui suivent une colique néphrétique n Le patient va bien. Plus de douleurs - Bilan radiologique négatif : Conseils diététiques. Prévention. - Bilan radiologique positif : Calcul uretère Calcul rein Dilatation cavités rénales avec ou sans calcul visible -> Avis spécialisé s’impose

Enquête étiologique L’enquête débute par un interrogatoire : n L’âge du patient au début de la maladie lithiasique (dans l’enfance, < 20 ans). n Les habitudes alimentaires et des boissons, excès, déséquilibres alimentaires, défaut des boissons constituent la cause principale de la formation des calculs. n Les antécédents familiaux : maladie lithiasique relevant d’une transmission génétique. n Les calculs bilatéraux et multiples relèvent le plus souvent d’une cause multiple. n La présence d’une néphrocalcinose est indicative d’un processus métabolique (hypercalcémie, hyperoxalémie, hypercalciurie et troubles d’acidification des urines (maladie de Cacchi et Ricci) n Anomalie anatomique : - n Syndrome de jonction pyélo-urétérale Diverticule caliciel Méga uretère Réflux vésico-rénal. Dilatation CPC. Reins en fer à cheval. Analyse du calcul par spectroscopie.

Analyse du calcul par spectroscopie Classification des calculs selon leur composition et fréquence : n Calculs calciques : n Oxalates de Ca : 60 % Phosphates de Ca : 10 % Mixte : 10 % Calculs non calciques : - Acide urique : 10 % - Struvite : 5 -10 % (calcul coralliforme, magnésium, ammonium, phosphate) - Cystine 1 %

Analyse du calcul par spectroscopie n n n n Cystitine (cystitinurie). Struvite – infection. Acide urique (hyperuricémie – p. H acide). Phospate de calcium : acidose tubulaire distale. Oxalate de calcium : calcul blanchâtre, clair, très suggestif hyperoxalurie primaire. Oxalate de calcium monohydraté (dur) concentration élevée en oxalate. Oxalate de calcium dihydraté : concentration élevée en calcium

Etape biochimique n n n 8 -12 semaines après le traitement du calcul (LEC ou urétéroscopie). Le recueil des urines doit être effectué au cours du WE. Les explorations de 1ère intention : - Dosage calciurie, oxalurie, acide urique, p. H, créatinine et ionogramme dans les urines de 24 h. - Dans le sang : calcémie, phosphatémie, uricémie, urémie. - En cas d’hyperparathyroïde : dosage Pth et Vit D

Interprétation des examens n n n n Calcium ≥ 2, 6 mmol : hyperthyroïdie primaire Diurèse < 1, 5 l/j : insuffisant Calciurie ≥ 0, 1 mmol/kg/j : hypercalciurie de débit ≥ 3, 8 mmol/kg/j : hypercalciurie de concentration Uricémie ≥ 5 mmol/j : hyperuricurie de débit ≥ 2, 5 mmol/j : hyperuricurie de concentration Urée ≥ 5, 5 mmol/kg/j : excès apport protidique p. H <5, 5 ou > 7 : acide – alcalin Sodium ≥ 150 mmol/j : excès apport en sodium

Traitement Urologique n En urgence : colique néphrétique compliquée Drainage de la voie urinaire par une sonde urétérale ou endoprothèse JJ ou néphrostomie

Traitement urologique du calcul n Les indications dépendent : - n Taille du calcul > 6 mm Localisation (uretère, rein) Le terrain Symptomatologie Probabilité d’expulsion spontanée : - 68 % si calcul < 5 mm - 47 % si calcul 5 -10 mm

Les calculs uretère Lithotritie extra corporelle 85 % < 10 mm Uretère distal > 10 mm Urétéroscopie 97 % 74 % 93 % > 10 mm Uretère moyen < 10 mm 84 % 91 % 76 % 78 % Uretère > 10 mm lombaire < 10 mm 90 % 80 % 68 % 79 %

Calculs rénaux La lithotritie extra corporelle est le traitement de référence le moins invasif. L’onde de choc est créée par un arc électrique focalisé au foyer (calcul). Plusieurs générateurs : - Electrohydraulique (Dornier) Electromagnétique Piézoélectrique Le système de repérage - Radiologique - Echographique Type d’anesthésie : sédation

n Les Indications : calculs rénaux > 6 mm n Contre-indications : - Grossesse Pace-maker Troubles coagulation Infection urinaire Anévrysme aortique majeur Obésité Obstruction en aval

Taux succès s’approche de 80 % pour calcul < 2 cm et 30 % pour calcul > 3 cm. Définition du succès : pas fragment résiduel à l’ASP et échographie 3 mois post-LEC. Surveillance annuelle avec ASP, échographie est recommandée

n Complications : - Hématurie - Colique néphrétique - Infection urinaire - Hématurie péri rénale

Rénofibroscopie – laser HO-YAG URSS n Indication : - n Calcul ayant résisté à la LEC Calcul calice inférieur Chez les obèses Calcul diverticule caliciel Contre-indication à la LEC Résultat : - Taux de sans fragment de 60 -80 % pour le calice inférieur - Et 75 -95 % de succès pour les calculs caliciels < 2 cm - 45 % calcul caliciel > 2 cm - 84 % calcul moyen supérieur

Traitement médical de la lithiase Lithiase calcique : n Hypercalcémie PTH élevée Hyperparathyroïdie Primaire PTH normale Hyperthyroïdie Tumeur Myélome Immobilisation Abus vit D Sarcoïdose

Normocalcémie : Hypercalciurie isolée : n - Apports calciques excessifs - Acidose tubulaire distale - Lithiase génétique - Prise de Vit D - Maladie de Cacchi et Ricci - Hypercalciurie idiopathique

Hyperoxalurie entérique : troubles absorption intestinale. Traitement : n - Traitement diarrhée Augmentation diurèse Régime pauvre en graisse saturée Apport oral carbonate de Ca Apport oral magnésium Citrate de potassium

n Hyperoxalurie primaire (génétique) : Traitement : - Vit B 6 (300 -600 mg/j) Suppression alimentation riche en oxalate Hyperdiurèse ≥ 3 l Diurétique thiazidique Magnésium Citrate de potassium

n Hypercalciurie idiopathique : - Diurèse > 2 l/24 h - Apport Ca 800 -1 000 mg/j - Modération apport en protéine 1 g/kg/j - Modération apport en sodium

n Lithiase urique : - n Alcalinisation active des urines Bicarbonate de sodium 6 -8 g/24 h (p. H 6, 5 -7) Traitement préventif : - Alcalinisation des urines (eau de Vichy ou bicarbonate de sodium) - Réduction hyperuricurie (régime pauvre en charcuterie, abats, . . . ) - Traitement par Allopurinol 200 -300 mg/j

Rénofibroscopie – laser HO-YAG URSS n Indication : - n Calcul ayant résisté à la LEC Calcul calice inférieur Chez les obèses Calcul diverticule caliciel Contre-indication à la LEC Résultat : - Taux de sans fragment de 60 -80 % pour le calice inférieur - Et 75 -95 % de succès pour les calculs caliciels < 2 cm - 45 % calcul caliciel > 2 cm - 84 % calcul moyen supérieur