Centenario de la Urticaria Manejo prctico Dr Antonio

Centenario de la Urticaria Manejo práctico Dr. Antonio José Rondón Lugo Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela Vargas (UCV) Director Postgrado de Dermatología Instituto de Biomedicina. Coordinador Comité de Bioética Inst. Biomedicina (UCV)

Manejo Práctico de la Urticaria • Enfermedad de curso agudo ó crónico que se caracteriza por la aparición de habones y/o angioedema-. Prurito • Ocasional o recurrente Aguda: menos de 6 semanas Crónica: mayor de 6 semanas • Brotes extensos o escasas lesiones • La urticaria crónica afecta al 15 a 25 % de la población y es mas frecuente en mujeres y adultos Kennard CD. Evaluation and treatment of urticaria. Immunol Allergy Clin North Am 1995; 15: 785 -801

Urticaria crónica Urticarias Físicas excepto Urticaria por Presión < 1 hora Urticaria Vasculítica 1 -7 días ¿ Cuánto tiempo duran las 1 -2 horas ronchas ? 1 -24 horas Urticaria Común y Urticaria por Presión Grattan CE, Sabroe RA, Greaves MW, JAAD, Vol. 46, N° 5, Mayo 2002 Urticaria por Contacto (puede tener fase tardía)

Urticaria: Patogenia MASTOCITOS Receptor Fc Reacciones alérgicas tipo 1 inmediata Ig. E alergenos 3. Degranulación Eritema Edema Prurito Cambios vasculares Serotoni na Histamin a SRA-A 1. Sensibilización 2. Activación

Urticaria: Patogenia FASE INMEDIATA FASE RETARDADA TH 2 MASTOCITO EOSINOFILO IL-4 IL-5 IL-3, IL-4, IL-5, GM -CSF, TNF- Histamina LTC 4 Otros mediadores Minutos LTC 4 MBP EPO Neutrófilos Linfocitos Basófilos Días Auto-Ac Ig. E contra proteínas intracelulares contribuyen al mantenimiento de la inflamación Inflamación

FASE TARDIA Fase aguda Infiltración de Basófilos, Eosinófilos y Neutrófilos Vasodiltación, aumento de permeabilidad capilar edema, Eritema URTICARIA CRÓNICA RANTES EOTAXINA Histamina Prostaglandinas: PGD 2 Leucotrienos: LC, LD Fibras C Prurito Histamina Reflejo axónico (Sust P) Ig. E MASTOCITO Vasodilatación y liberación de histamina DERMATITIS ATOPICA Leucotrienos IL-3 IL-4 IL-5 IL-1, FNT E- selectina VCAM-1

La urticaria se ha asociado a la liberación de histamina , Citoquinas Prostaglandinas/leucotrienos y sustancias proinflamatorias, productos de la degranulación de los mastocitos y basófilos activados Vaughn MP, De. Walt AC, Díaz JD. Urticaria associated with systemic disease and psichological factors. Immunol Allergy Clin North Am 1995; 15: 725 -743.

Clasificación de la urticaria Urticaria espontánea Urticaria física Otros tipos de urticaria • Urticaria aguda < 6 Sem. • Urticaria por contacto con frío • Urticaria acuagénica • Urticaria crónica > 6 Sem. • Urticaria de presión retardada • Urticaria colinérgica • Urticaria por contacto con calor • Urticaria por contacto • Urticaria solar • Anafilaxis/urticaria por ejercicio • Urticaria ficticia • Urticaria dermográfica • Urticaria vibratoria/ angioedema Zuberbier et al. Allergy. 2006; 61: 316 -320

Clasificación Inmunopatogénica Atuesta JJ en Urgencias Dermatológicas. Chalela. üInmunológica üDependiente de Ig. E üDiátesis Atópica üSensibilidad Antígeno-específica üFísica üTrauma mecánico üTemperatura üSolar üEstrés üAgua üEjercicio

üMediada por Complemento üAngioedema hereditario - adquirido üVasculitis necrotizante üEnfermedad del suero üReacciones a productos sanguíneos üNo inmunológicas üAgentes desgramuladores directos del mastocito üOpiáceos, Antibióticos, Curare, d-tubocurarina, Medios de contraste üAgentes que alteran el metabolismo del acido araquidónico üAcido acetilsalicílico, Aines – colorantes azo y benzoatos üIdiopáticas

Greaves MW. N Engl J Med 1995; 332: 1767 -1772. Hide M et al. Clin Exp Allergy 1994; 24: 624 -627. Hide M et al. N Engl J Med 1993; 328: 1599 -1604.

Urticaria crónica: Etiología • Etiología desconocida en aprox. 50% • Siempre descartar causas conocidas: • • Autoinmune (anti receptor-Fc epsilon RI) Urticaria vasculítica Urticarias físicas Auto inmunidad tiroidea Alimentos y aditivos Drogas Infecciones bacterianas o parasitarias

Enfermedades sistémicas asociadas con urticaria • • Lupus eritematoso sistémico Enfermedad del suero Crioglobulinemia Hipertiroidismo, hipotiroidismo Neoplasias Mastocitosis Enfermedades ampollares

Manejo Práctico de la Urticaria Asociación con Autoinmunidad • Enfermedad tiroidea • Vitiligo • Diabetes insulino -dependiente • Artritis Reumatoide • Anemia Perniciosa Asociación entre mayor actividad liberadora de HISTAMINA en los basófilos y HLA-DR 4 y DQ 8 en pacientes con urticaria crónica y ASST positivo

Manejo Práctico de la Urticaria • Causas de urticaria: aditivos alimentos medicamentos infecciones crónicas autoinmunes físicas : dermografismo, colinérgicas, frio, solar, aquagénica • En el 50% de los casos de las Urticarias Crónicas recidivantes no se encuentra la causa •

Urticaria aguda en niños: Factores asociados • Infección: 48. 6 - 54. 5% (respiratoria superior, GI, fiebre) • Ingestión o contacto con alergeno alimentario: 2. 7 -24. 6% (huevo, maní, leche, pescado, cerdo, kiwi, tomate, espinacas, fresa, chocolate) • Inhalación o contacto con otro alergeno : 6. 5% perro, caballo, gato, conejo) • Medicamentos: 3. 6 -5. 4% (penicilina, amoxicilina) • Desconocido: 10. 8 -43. 3% Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 703 -6 Sackesen F et al. P Dermatol 2004; 21: 102 (grama,

Urticaria crónica: Diagnóstico • Historia clínica • Examen físico • Laboratorio: § § § Hematología/química sanguínea Exudado faríngeo Heces y orina Eliminar drogas sospechosas (aines ) Prueba del aliento/ serología H. pylori Pruebas de provocación (U. Físicas ) prick test a alimentos (Allergy, 2002) Ig. E total e Ig. E específica AAN, C 3, C 4, CH 50 Perfil tiroideo Anticuerpos antitiroideos Prueba del suero autólogo

Manejo Práctico de la Urticaria Anticuerpos antinucleares , Ig. A, Ig. E, niveles de complemento Crioglobulinas , niveles séricos de C 1 q , Criofibrinógeno • Biopsia de piel sólo si se sospecha urticaria vasculítica J Am Acad Dermatol 2002; 46: 645 -57 J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 664 -72 J Am Acad Dermatol 1999; 40: 229 -32

Urticaria Crónica Idiopática : (UCI) ¿Histología de rutina ? • No diagnóstica: – Edema – Infiltrado perivascular inespecífico, aumento células mononucleares (mayoría CD 4+) – Aumento de mastocitos – Aumento en basófilos

• DIAGNOSTICO Examen físico Historia clínica Anamnesis Otros exámenes complementarios üFototest: urticaria solar üPruebas de contacto y fotocontacto: nuevas baterías con ags. específicos üPrueba del fotoparche: completar con LUV üIntradermoreacciones y Prick test: nuevos alergenos o antígenos. Alimentos, inhalantes, histamina, tripsina, metacolina, sustancia P. Lectura inicial y 24 -48 horas üDeterminación de alergia alimentaria a doble ciego: alimento en polvo, congelado o cápsulas y placebo: dextrosa o alimento inocuo

Manejo de la urticaria crónica remover la causa identificada Terapia no farmacológica üInformación üEvitar factores üDieta Terapia farmacológica üPrimera línea üSegunda línea üTercera línea Clive E. Chronic Urticaria. J Am Acad Dematol 2002; 46: 645 -660

TERAPIA NO FARMACOLÓGICA MEDIDAS GENERALES: üExplicación e información üLociones refrescantes con calamina o mentol al 1% EVITAR FACTORES AGRAVANTES: üAspirina, AINES, codeína, morfina, inhibidores de la ECA üMinimizar el stress, calor, alcohol

TERAPIA NO FARMACOLÓGICA DIETA: üDieta de exclusión: indicada por historia o a ciegas; p. e. : evitar colorantes de alimentos y conservantes üDieta baja en pseudoalergenos: üpor 2 a 3 semanas, en urticaria idiopática que no responde a la terapia

Antihistamínicos • Son esenciales en el tratamiento para la urticaria crónica por el rol de la histamina en la patogénesis. • Primera generación: sedación, anticolinérgicos y eventual interacción con otras drogas. 1 -2 • Segunda generación: nuevos agentes con menor o ninguna sedación, pocos efectos anticolinérgicos y menor interacción 2 -5 1. Klein and Clark. Arch Dermatol. 1999; 135: 1522. 2. Simons. N Engl J Med. 2004; 351: 2203. 3. Ring et al. Int J Dermatol. 2001; 40: 72. 4. Monroe et al. J Am Acad Dermatol. 2003; 48: 535. 5. Affrime et al. Allergy. 2000; 55(suppl 63): 277.

Antihistamínicos Primera Generación Segunda generación Nuevos agentes <1970 Hydroxicina Difenhidramina Clorfeniramina 1980 s 1990 s Cetirizina Ebastina Mizolastine Loratadina Acrivastina Terfenadina Fexofenadina 2000+ Desloratadina Levocetirizina

Manejo de la Urticaria crónica EAACI/GA 2 LEN/EDF Dx. Urticaria Crónica Antihistamínico No Sedante de 2ª. generación Primera línea Síntomas no controlados Incrementar la dosis Síntomas no controlados Combinar Antihistamínicos Síntomas no controlados Seleccionar otras alternativas de tratamiento Zuberbier et al. Allergy. 2006

• Tratamiento Urticaria crónica idiopática Si la etiología es desconocida, el laboratorio normal y la biopsia tiene muchos PMN: Vasculitis leucocitoclástica üAntihistamínicos üCorticoides eventualmente üPuede asociarse: DDS o colchicina

TERAPIA FARMACOLÓGICA PRIMERA LINEA: üAntihistamínicos H 1 no o poco sedativos: Desloratadina Fexofenadina, cetririzina, loratadina, , epinastina üAntihistamínicos sedativos H 1 y sedantes: doxepina, hidroxizina clorfeniramina, , difenhidramina üAntagonistas H 2: cimetidina, ranitidina

TERAPIA FARMACOLÓGICA SEGUNDA LINEA: Indicaciones especiales üCorticoesteroides: en urticaria severas ordinaria y por presión, antileucotrienos, colchicina, antimaláricos Solo por corto tiempo üEpinefrina: solo en angioedema de glotis o anafilaxis severa üOtras drogas: determinadas por historia e investigación

SEGUNDA LINEA: OTRAS DROGAS üLevotiroxina: hipotiroideos y eutiroideos: auto ac. contra tiroides üNifedipina: urticaria crónica üSulfazalazina: urticaria por presión üAntagonistas leucotrieno-receptor urticarias aspirina sensibles üDapsona, hidroxicloroquina, colchicina e indometacina: urticaria vasculitis üHelicobacter pylori ?

Tratamientos cuando no responden a los antihistamínicos • • Linfocítica • Dapsona: 50 mg B. I. D. • Colchicina: 0. 6 mg od. -T. I. D. • Neutrofílica • Sulfasalazina: 500 mg od. ⇒ 2 gms B. I. D. • • Hydroxycloroquina: 200 mg B. I. D. (Adultos)

TERAPIA FARMACOLÓGICA TERCERA LÍNEA: Uso de especialistas üInmunoterapia: solo en urticaria autoinmune severa refractaria

TERAPIA FARMACOLÓGICA TERCERA LÍNEA: Inmunoterapia: üCiclosporina: 2, 5 a 5 mg/kg/día üInmunoglobulina IV: 2 gr/c/5 días üAzatioprina, plasmaferesis , talidomida üMetotrexate , Mofetil micofenolato üVacunación con DNA plasmidium üAc monoclonales anti ig. E humanos üAnti TNF y Anti IL-5 Tedeschi A, Airaghi L, Lorini M y cols, Am J Clin Dermatol Vol. 4 No. 3 2003

Urticaria autoinmune Tratamientos de cara al futuro üPéptidos para inmunoterapia selectiva si se logra “mapear” el epítope de la cadena del receptor de alta afinidad para Ig. E üVacunación con plásmidos de ADN para inducir tolerancia a cadena J Am Acad Dermatol 2002; 46: 645 -57

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