Cenni storici Modello dintervento Strutture FONDAZIONE LIGHEA CENNI

Cenni storici. Modello d’intervento. Strutture. FONDAZIONE LIGHEA

CENNI STORICI Rappresentata da una sirena Lighea prende il nome da un racconto di Giuseppe Tomasi di Lampedusa: “. . è l’illusione e la seduzione dell’abbandono totale, della perdita di sé”. Qualcosa di molto simile alla follia, attrazione per il vuoto che allontana dalla realtà. q Opera a Milano dal 1985 si occupa della cura e del reinserimento sociale di persone con disagio psichico, fornendo assistenza psicologica ai pazienti e alle loro famiglie. q

ELEMENTI CARATTERISTICI DEL MODELLO LIGHEA Strutture formano una mini rete immersa nel tessuto urbano (pz come cittadini tra i cittadini) q Equipe multidisciplinare strumento di lavoro terapeutico. Risposte polidirezionali al mosaico di quadri clinici. Gruppi complessi. q Intervento stesura di un progetto individuale a partire da un esame delle potenzialità, attitudini e difficoltà del nuovo ospite che è coprotagonista del proprio progetto riabilitativo q Utilizzo di un lessico familiare. CT spazi affettivi. q

STRUTTURE 2 unità residenziali a media protezione (24 h) Lighea 1 -Lighea 3 � 1 unità residenziale a media protezione (12 h) Lighea 2 � Centro Diurno (dal lunedì al sabato 8 -19) � 11 appartamenti residenzialità leggera (2 h) � N. b. Al momento dell’indagine le strutture residenziali era tutte a 24 h cambiamenti significativi nel gruppo ospiti.

PERCORSO IDEALE Ø Ø Ø CASA/SPDC/ALTRE CT CENTRO DIURNO STRUTTURA 24 H STRUTTURA 12 H RESIDENZILITA’ LEGGERA I percorsi riabilitativi NON seguono mai le tappe in modo lineare in un’unica direzione

Oggetto della ricerca. Obiettivi. Strumento. Tappe della ricerca. VALUTAZIONE DEL CLIMA TERAPEUTICO IN UNA STRUTTURA PER PAZIENTI PSICHIATRICI

OGGETTO Definiamo clima terapeutico: § Come l’aria che si respira in un luogo di cura, con l’obiettivo di stabilire se quest’aria è più o meno”pulita”, cioè favorevole ad attivare processi trasformativi negli ospiti di una comunità terapeutica. § Chiave di accesso per la comprensione dell'efficacia terapeutica di una struttura

OBIETTIVI � Esplorare i punti di forza e le criticità del funzionamento comunitario correlati alla qualità del trattamento e al miglioramento degli ospiti. � Fornire maggiore consapevolezza mediante auto riflessione. No forma di giudizio. � Definire gli indicatori di qualità per il funzionamento di un modello di comunità trasversale ai modelli teorici clinici.

LO STRUMENTO � Community Functioning Questionnaire image- 28 � Questionario autosomministrato (carta e matita) � Diviso 3 sezioni � Può essere impiegato in ricerche longitudinali al fine di osservare delle variazioni del funzionamento comunitario e del “clima” in diversi momenti temporali � Filone di ricerca che vede la valutazione del funzionamento della comunità terapeutiche come specifica metodologia di cura.

CFQ-28 IMAGE SEZIONE 1 � 28 affermazioni. Il compilatore esprime il suo grado di accordo o disaccordo (scala Likert a 6 punti). � Affermazioni possono essere raggruppate in 3 cluster Ø Capacità di lavoro in gruppo e adeguatezza della leadership Ø Clima emotivo dell’équipe Ø Processi di responsabilizzazione rispetto agli ospiti

CFQ-28 IMAGE item 1 - Le figure gerarchiche aiutano a comprendere meglio le problematiche dell'ospite item 2 - Gli ospiti sono coinvolti nel processo di approvazione delle politiche operative, delle procedure e delle regole della comunità terapeutica item 3 - Durante la riunione prova paura del giudizio item 4 - Le figure gerarchiche distribuiscono adeguatamente i compiti e le responsabilità alle diverse figure professionali item 5 - Gli ospiti sono coinvolti in tutte le decisioni riguardanti la loro cura e il loro trattamento item 6 - Sente di poter esprimere la sua opinione liberamente item 7 - Vi sono sottogruppi e alleanze non dichiarate apertamente item 8 - Durante la riunione prova disinteresse item 9 - Si fa appello in modo rigido e pignolo ai compiti prescritti dal proprio mansionario item 10 Le figure gerarchiche cercano di far crescere la professionalità degli operatori

CFQ-28 IMAGE item 11 - Le figure gerarchiche valorizzano i contributi di ciascuno item 12 - Gli ospiti sono coinvolti nel processo di assegnazione dei ruoli e dei compiti a tutti i membri della comunità item 13 - Le figure gerarchiche riescono a sintetizzare e prendere delle decisioni item 14 - E' presente un atteggiamento passivo del tipo : tanto comanda il responsabile item 15 - Gli ospiti possono fare domande riguardanti problemi di gestione e sulle dinamiche di gruppo e istituzionali (i. e. gli ospiti possono chiedere come mai gli operatori sono irritabili, come mai un operatore se ne va, come mai una riunione viene cancellata. . ) item 16 - Il gruppo di lavoro si sente unito da un compito comune item 17 - Le lamentele degli operatori vengono prese in considerazione in comunità e all'interno dei gruppi item 18 - E' possibile per l'operatore mettere in comune i sentimenti, i modi diversi di vedere il paziente e di dare significato al suo comportamento item 19 - Le lamentele degli ospiti vengono prese in considerazione in comunità all'interno dei gruppi item 20 - Sente che il resto del gruppo tiene conto della sua opinione

CFQ-28 IMAGE item 21 - Durante la riunione prova rabbia item 22 - Le figure gerarchiche favoriscono il lavoro d'equipe item 23 - Gli ospiti condividono con gli operatori i compiti della pratica quotidiana della comunità (i. e. condurre la riunione di comunità, andare a fare la spesa, condurre in visita gli ospiti) item 24 - Si aderisce formalmente al compito ma in realtà si cerca di fare di testa propria item 25 - Le figure gerarchiche agevolano la comunicazione tra i diversi membri dell'equipe item 26 - Se si trova in difficoltà con un ospite, sente di poter contare sull'equipe item 27 - Gli operatori sono coinvolti nel processo di approvazione delle politiche operative, delle procedure e delle regole della comunità terapeutica item 28 - Ci sono linee condivise tra le diverse figure gerarchiche

CFQ-28 IMAGE SEZIONE 2 � La seconda sezione è rappresentata da un’area grafica in cui viene chiesto al compilatore di rappresentare con un disegno la riunione di équipe

CFQ-28 IMAGE SEZIONE 3 La sezione descrive le variabili che definiscono meglio le strutture: � il livello di protezione (alto, medio, basso) � Collocazione (urbana, rurale) � il modello d’intervento � la tipologia di utenti ospitati � la qualifica degli operatori che hanno compilato il questionario.

TAPPE DEL LAVORO Presentare in dettaglio allo Staff obiettivi ricerca e strumenti utilizzati � Visita strutture � Somministrazione questionari � Estrapolazioni dati quantitavi (tabella excel divisa per cluster) � Analisi disegni e classificazione � Confronto coi giudici � Confronto clima evocato e risposte fornite al questionario � Restituzione all’Equipe �

Figure professionali, dimensione èquipe DESCRIZIONE DEL CAMPIONE

Figure Professionali 2% 5% 17% 8% 69% Operatori Psicologi Psichiatri Infermieri Tirocinanti N=64 (5 psicologi, 3 psichiatri, 1 infermieri, 44 operatori, 11 tirocinanti)

Dimensione Equipe 14% 20% 28% 17% 20% Lighea 1 Lighea 2 Lighea 3 Centro Diurno Res. Legg. Lighea 1= 13; Lighea 2 = 11; Lighea 3= 13; CD=18; RS=9

Classificazione. Binomi clinico rappresentativi. ANALISI QUALITATIVA

CLASSIFICAZIONE La classificazione è stata fatta da 4 giudici indipendenti � Per impostare l’analisi qualitativa si è pensato di raggruppare i disegni in binomi rappresentativi dell’atmosfera e del tipo di organizzazione comunitaria a cui rimandano §

BINOMI CLINICO RAPPRESENTATIVI coesione/ dispersione � organizzazione flessibile/organizzazione rigida � strutturazione/confusione � integrazione/ scissione � cooperazione/agonismo � individuazione/fusionalità � pariteticità/ gerarchia � senso di appartenenza/ isolamento � presenza/ assenza della figura umana � goal/ no goal. �

INTENSITÀ EMOTIVA I disegni, suddivisi per presenza o assenza della figura umana e assegnati ad un binomio rappresentativo specifico, sono stati classificati dai giudici in base alla loro ”intensità emotiva” � alta intensità emotiva � clima emotivo positivo � freddezza emotiva Ø

ALCUNI DATI � Su un campione di 64 soggetti è significativo il fatto che tutti i questionari presentano un disegno e che in alcuni, oltre al disegno, il compilatore integra l’immagine con una frase esplicativa. � Ad una prima analisi dei disegni emerge la tendenza di un’ampia porzione del campione, il 73% dei casi, nel privilegiare rappresentazioni grafiche a quelle figurative. I dati mostrano infatti che solo in 17 questionari, su un totale di 64, è presente la figura umana.

Analisi frequenze DISTRIBUZIONE DEI BINOMI NEL CAMPIONE

COOPERAZIONE-AGONISMOORG. FLESSIBILE-ORG. RIGIDA Cooperazione Agonismo Altro 54 10 STRUTTURAZIONE-CONFUSIONE 5 Confusione 53 6 Altro Rigida Altro 53 1 0 Strutturazione Flessibile 0 COESIONE-DISPERSIONE Coesione 6 Dispersione 54 4 Altro

APPARTENENZA-ISOLAMENTO Appartenenza isolamento 50 9 Altro PARITETICITA’-GERARCHIA Pariteticità 8 5 INDIVIDUAZIONE-FUSIONALITA’ Individuazione Gerarchia 51 Fusionalità 5 INTEGRAZIONE-SCISSIONE Integrazione Altro Scissione 62 61 3 0 Altro 2 0 Altro

Frequenza 47 17 Presenza Figura umana Assenza figura umana

oo p Ap era pa zio rte ne ne Pa nz rit a et C icità oe C sio o n St nfu e ru sio ttu n ra e Is zio ol n am e G ent er o D arc is h In pe ia di rs i vi du one In azi te on g e O rg raz. F ion le e ss Ag ibil on e i O rg sm. R o i Sc gid is a Fu sio si ne on al ità C BINOMI RAPPRESNTATIVI 10 FREQUENZA 9 8 6 6 5 5 5 4 3 2 1 0 0

FREQUENZA Org. Flessibile Integrazione Individuazione 3% 2% 5% Dispersione Cooperazione 6% 16% Gerarchia 8% Appartenenza 14% Isolamento 8% Pariteticità 12% Coesione 9% Strutturazione 8% Confusione 9%

Binomi Negativi 31% Positivi 69%

Clima emotivo campione , singole èquipe CLIMA EMOTIVO

CLIMA EMOTIVO 2% 19% 42% 38% N=64 Positivo Freddezza Critico Alta Intensità

LIGHEA 1 8% 31% 62% N=13 (Op: 7 – Tir: 4 – Psi: 2) Positivo Freddezza Critico Alta Intensità

LIGHEA 2 25% 42% 33% N=11 (Op: 7 – Tir: 2 – Psi: 2) Positivo Freddezza Critico Alta Intensità

LIGHEA 3 8% 23% 38% 31% N=13 (Op: 7 – Tir: 4 – Psi: 2) Positivo Freddezza Critico Alta Intensità

CENTRO DIURNO 22% 33% 44% N=18 (Op: 16 – Tir: 1 – Psi: 1) Positivo Freddezza Critico Alta Intensità

RESIDENZIALITA’ LEGGERA 11% 44% N=9 (Op: 8 - Psi: 1) Positivo Freddezza Critico Alta Intensità

Alcuni esempi. Integrazione dei dati grado di accordo/disaccordo con clima evocato. DISEGNI

PARITETICITA’ (Q 54) PARITETICITÀ-GERARCHIA (Q 8)

Q 54 (BINOMIO: PARITETICITÀ -CLIMA: FREDDEZZA- QUALIFICA: OPERATORE -STRUTTURA: INTERMEDIA) � Il binomio rappresentativo è confermato solo formalmente: il compilatore non si sente libero di esprimere la propria opinione assegna valore 2 (in una scala Likert da 1 a 6) all’item 6 e teme moderatamente di essere giudicato assegna valore 4 (in una scala Likert da 1 a 6) all’item 3. Il clima freddo è confermato graficamente dall’assenza della figura umana e dal fatto che il compilatore sente che il gruppo aderisce formalmente al compito ma che in realtà ci si muove in autonomia assegna valore 4 (in una scala Likert da 1 a 6) all’item 24. In generale la leadership non sempre appare in grado di sintetizzare e prendere decisioni e di favorire la comunicazione tra i diversi membri dell’equipe.

Q 8 (BINOMIO: GERARCHIA-CLIMA: CRITICO -QUALIFICA: OPERATORE-STRUTTURA: MEDIA PROTEZIONE) � Le risposte fornite agli items che indagano il clima emotivo dell’èquipe non concordano con la percezione di una forte criticità, ad esempio sono assentimenti di disinteresse o rabbia durante la riunione. I valori assegnati al questionario descrivono una leadership molto presente e attenta alle esigenze degli operatori anche se non sempre in grado di favorire la comunicazione interna.

COESIONE (Q 39) COESIONE-DISPERSIONE (Q 14)

Q 39 (BINOMIO: COESIONE-CLIMA: FREDDEZZA -QUALIFICA: OPERATORE STRUTTURA: INTERMEDIA) � In disaccordo con la valutazione dei giudici che assegnano la rappresentazione grafica al binomio coesione, il compilatore sente che sono presenti sottogruppi all’interno dell’equipe rispondendo con valore 5 (in una scala Likert da 1 a 6) all’item 7 e che il gruppo sia privo di un obiettivo comune, assegna valore 2 (in una scala Likert da 1 a 6) all’item 16. Significativa la descrizione di un atteggiamento passivo del tipo tanto comanda il responsabile, espresso con valore 5 (in una scala Likert da 1 a 6) all’item 14 fa pensare ad un sistema fortemente gerarchico.

Q 14 (BINOMIO: DISPERSIONE-CLIMA: FREDDEZZA QUALIFICA: PSICOLOGOSTRUTTURA: MEDIA PROTEZIONE) � In contrasto col clima freddo e immobile rimandato dal disegno i valori assegnati al questionario si collocano agli estremi della scala Likert. Il compilatore diversamente da quanto espresso graficamente descrive un gruppo coeso e assegna infatti valore 6 ( In una scala Likert da 1 a 6) all’item 16 sostenendo che il gruppo di lavoro si sente unito da un compito comune.

STRUTTURAZIONE (Q 23) CONFUSIONE (Q 27) STRUTTURAZIONE-CONFUSIONE

APPARTENENZA (Q 26) ISOLAMENTO (Q 62) APPARTENENZA-ISOLAMENTO

Q 26 (BINOMIO: APPARTENENZA-CLIMA: ALTA INTENSITÀ-QUALIFICA: PSICOLOGOSTRUTTURA: MEDIA PROTEZIONE) � In accordo col disegno il compilatore assegna valori molto elevati alla maggior parte degli items del quetionario. Da sottolineare la percezione che venga meno la capacità di lavorare in gruppo e che si faccia di testa propria. . E’ curioso inoltre il dato mancante all’item 20 (sente che il resto del gruppo tiene conto della sua opinione) considerato il ruolo ricoperto dal compilatore all’interno dell’equipe (vedi qualifica).

Q 62 (BINOMIO: ISOLAMENTO-CLIMA: CRITICO- QUALIFICA: OPERATORE -STRUTTURA: BASSA PROTEZIONE) � Le risposte fornite al questionario non concordano col clima evocato dal disegno, descrivono un clima emotivo positivo all’interno di un gruppo percepito come capace di lavorare insieme e guidato da una leadership adeguata. L’elevato disaccordo tra clima evocato dal disegno e risposte fornite al questionario rende complessa l’interpretazione dei dati, il disegno potrebbe essere rivisto interpretando il momento della riunione d’equipe come un “rispecchiarsi”, forse più in linea con il clima positivo percepito dal compilatore. Da notare anche l’immagine riflessa nello specchio è un volto sorridente.

COOPERAZIONE (Q 13) AGONISMO � Non sono presenti disegni classificati come AGONISMO COOPERAZIONE-AGONISMO

ORGANIZZAZIONE FLESSIBILE (Q 2) ORGANIZZAZIONE RIGIDA � Non sono presenti disegni classificati come ORGANIZZAZIONE RIGIDA ORG. FLESSIBILE-ORG. RIGIDA

INDIVIDUAZIONE (Q 5) FUSIONALITA’ � Non sono presenti disegni classificati come FUSIONALITA’ INDIVIDUAZIONE-FUSIONALITÀ

Q 5 (BINOMIO: INDIVIDUAZIONE-CLIMA: POSITIVO- QUALIFICA: OPERATORE-STRUTTURA: MEDIA PROTEZIONE) � Il compilatore attribuisce infatti valore negativo alla capacità della leadership di favorire la comunicazione tra i diversi membri dell’equipe, assegna valore 2 (in una scala Likert da 1 a 6) all’item 25. Le risposte al questionario in generale confermano la percezione di un clima positivo, ma non concordano pienamente con il binomio rappresentativo individuazione in quanto il ruolo della leadership appare a tratti non adeguato o appena sufficiente alla crescita della professionalità degli operatori ed al valorizzare il contributo di ciascuno.

INTEGRAZIONE SCISSIONE � Non sono presenti disegni classificati come SCISSIONE INTEGRAZIONE-SCISSIONE

Riflessioni. Prospettive. CONCLUSIONI

CLIMA TERAPEUTICO LIGHEA � CT Lighea pensata come spazio affettivo. Luogo della ritualità. Il susseguirsi di atti quotidiani garantisce validità terapeutiche di tutte le relazioni e attività svolte quotidianamente in ambito comunitario. Molte rappresentazioni grafiche riportano una chiara distinzione dei ruoli e delle funzioni interne al gruppo e rimandano al senso di appartenenza, alla cooperazione e alla coesione, elementi caratteristici di un clima familiare.

LESSICO FAMILIARE Lo psichiatra accoglie la parte malata dell’ospite � L’operatore gioca la parte del fratello/sorella maggiore, complice o alleato dell’ospite (fratello minore) � Il Direttore di Comunità assume ruolo di una mamma sufficientemente buona, una guida accogliente e affettiva � Il Direttore Scientifico riveste il ruolo paterno, la norma, il limite, l’aggancio col mondo esterno e le sue regole. � N. B. In ogni famiglia emergono criticità.

CLIMA MUTEVOLE � Setting terapeutico ricco di personaggi. Differenti ruoli che a seconda del momento sono figura o sfondo della scena terapeutica. Ø clima estremamente mutevole � Cambiamenti fisiologici della vita comunitaria spesso troppo rapidi o violenti fanno oscillare il setting terapeutico attraverso momenti di clima non-critico e momenti di clima critico � Riduttivo definire clima tp con segno + o –

CLIMA MUTEVOLE � La realizzazione di un clima terapeutico positivo non equivale quindi alla messa in atto di un trattamento perfetto, ma di un consapevole monitoraggio, sistematico e continuo, delle possibili criticità. � Il lavoro con pazienti psichiatrici gravi è un lavoro che procede lentamente attraverso continui aggiustamenti----come funamboli ricerca costante dell’equilibrio in attesa del momento giusto per ripartire.

LEADERSHIP E LAVORO IN GRUPPO �I valori medi assegnati al cluster che indaga la leadership e la capacità di lavorare in gruppo si collocano nel versante positivo della scala e mostrano la presenza di una leadership forte, anche se spesso percepita non sempre pienamente in grado di favorire la comunicazione interna al gruppo e coinvolgere gli operatori nel processo di approvazione delle politiche operative, delle procedure e delle regole della comunità terapeutica.

FUGA NELL’ANONIMATO � Significative le risposte fornite al questionario da due responsabili di struttura. Si percepisce la presenza di un leader carismatico. � Rischio Fuga nell’anonimato (Correale) � Alcuni disegni del campione, in questo senso, potrebbero essere definiti anonimi. Questi disegni evocano un clima freddo, privo di emozioni e i gruppi sono rappresentati in modo stereotipato. La disposizione circolare, ad esempio, potrebbe descrivere più un atteggiamento conforme che una concreta partecipazione.

ANONIMI

LEADER FIGURA DI CONFINE � Correale paragona il leader ad una figura borderline, “cioè una figura che sta con un piede dentro e un piede fuori, sul confine, perché se sta tutto dentro il gruppo diventa garante soltanto dei meccanismi di appartenenza, se sta tutto fuori diventa leader idealizzato che però il gruppo non può utilizzare perché inafferrabile” � Operatore deve poter superare la paura di individualizzarsi

CASO LIGHEA 3 � Le cinque equipe a confronto mostrano un funzionamento e un clima terapeutico simile, da notare la presenza di un clima emotivo più negativo, caratterizzato da maggiore criticità, nel gruppo curante della Lighea 3. E’ significativo, che a distanza di qualche mese dalla somministrazione dei questionari, sono stati apportati dei cambiamenti importanti riguardo la composizione dell’equipe: alcuni operatori sono stati inseriti in altri gruppi di lavoro e la direzione della struttura è stata affidata ad un altro psicologo/psicoterapeuta. Segno della presenza di una riflessione interna al gruppo già in atto al momento della nostra indagine.

RESIDENZIALITA’ LEGGERA � • • Non appaiono differenze significative in relazione ai diversi livelli di protezione delle strutture. Anche se dall’analisi dei dati forniti, l’equipe della residenzialità leggera, mostra: un gruppo con un alto livello di funzionamento interno la presenza di una leadership adeguata e in ascolto un clima terapeutico positivo caratterizzato da criticità non rilevanti Riteniamo che la dimensione ridotta rispetto agli altri gruppi di lavoro, il maggiore livello di autonomia degli ospiti degli appartamenti e la mole di lavoro ridotto per gli operatori (2 ore al giorno max) influenzi positivamente il clima terapeutico.

PROSPETTIVE � La nascita delle comunità terapeutiche in Italia come reazione antimanicomiale ha fortemente rallentato la diffusione di una cultura della valutazione e della ricerca nei servizi pubblici e in particolare nelle comunità terapeutiche

PROSPETTIVE Valutazione del clima terapeutico come step iniziale di un lavoro di valutazione e ricerca più ampio e strutturato � portare la riflessione interna alle comunità terapeutiche all’esterno, tradurla in un linguaggio comune al fine di lasciare una traccia condivisa del lavoro fatto � Caso Lighea. 25 anni di storia ma dimensione auto valutativa �

STUDI FOLLOW UP � studi di follow up, con valutazione iniziale e finale dei pazienti mediante l’uso di strumenti validati e diffusi. esempio SCL-90 (Symptom Checklist-90) � Scelta deve tenere conto del quadro psicopatologico dello specifico paziente. Questo ci permetterebbe di valutare non solo l’efficacia del trattamento in termini generali, ma anche la specifica risposta di uno specifico paziente ad uno specifico clima terapeutico.

RAPPORTO COSTI BENEFICI � studio contemporaneo (Dolan et al. 1996) “. . . rileva come le spese per il trattamento in CT di un anno vengano ammortizzate in due anni (valutazione con follow up) dal contenimento dei costi sociali per il ridotto utilizzo dei servizi dopo le dimissioni ”

VISITING � Associazione Mito&Realtà, ispirandosi all’esperienza inglese, ha avviato il progetto Visiting. � Metodo di ricerca azione. � Il progetto, in un’ottica che vede formazione, attività clinica e valutazione strettamente collegate, cerca di costruire una rete italiana delle comunità, capace di garantire in un clima di reciproco supporto la possibilità di osservare la pratica, scambiarsi le idee e discutere i problemi che le comunità affrontano.

� Il modello di intervento costruito da Lighea in questi anni vanta sicuramente buoni risultati nella cura dei pazienti psichiatrici gravi. Un modello troppo legato al contesto che per sua natura è difficilmente replicabile.