Cefaleias a abordagem mdica Jose G Speciali Professor
Cefaleias – a abordagem médica Jose G. Speciali Professor Senior de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) www. drspeciali. com. br
tópicos • Cefaleia primária X cefaleia secundária • Modo de instalação e evolução • Exame clínico e neurológico • Exame cefaliátrico
International Classification Headcahe Disorders(2004) ICHD-II
Classificação Aguda recorrente
Classificação Aguda emergente
Classificação Crônica não progressiva
Classificação Crônica progressiva
Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária - Jovem - Com cefaleia pregressa e/ou história familiar - Alerta, orientado, com capacidade de deambular - Exame neurológico repetidamente normal - Sem febre - Sem qualquer evidência de irritação meníngea Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária - Papiledema - Alteração da consciência e/ou orientação - Sinais neurológicos focais - Sinal de Babinski mesmo que duvidoso PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites
Alertas em Cefaléia
Alertas em Cefaléia
Alertas em Cefaléia
EXAME CEFALIÁTRICO www. drspeciali. com. br
Como investigar? • Na suspeita de cefaleia secundária: – À doença clinica – À doença neurológica • • • Tomografia Computadorizada Angio CT RMN Angio. RMN arterial e venosa LCR EEG – À doença psiquiátrica
Alertas em Cefaléia § A primeira ou pior cefaléia Hemorragia subaracnóide Meningite Lesão estrutural com efeito de massa § § Neuroimagem Exame de LCR
Alertas em Cefaléia § Início após os 50 anos Arterite temporal Lesão estrutural com efeito de massa § § VHS Neuroimagem
Alertas em Cefaléia § Início súbito Hemorragia subaracnóide Lesão estrutural com efeito de massa § § Neuroimagem Exame de LCR
Alertas em Cefaléia § Cefaleia refratária e progressiva Lesão estrutural com efeito de massa Hematoma intracraniano Abuso de analgésicos § Neuroimagem
Alertas em Cefaléia § Anormalidades ao exame neurológico Lesão estrutural com efeito de massa Mal-formação arteriovenosa AVC Vasculite § § Exames laboratoriais Neuroimagem
Alertas em Cefaléia § Febre ou sinais de doença sistêmica Meningite, encefalite Infecção sistêmica Doenças do colágeno § § § Exames laboratoriais Exame de LCR Neuroimagem
Alertas em Cefaléia § § História de câncer ou AIDS Meningite Abscesso cerebral Tumores primários ou metastáticos Exames laboratoriais Exame de LCR Neuroimagem
Cenário 1: Cefaléia recorrente com exame neurológico normal Cenário 2: Cefaléia aguda emergente Cenário 3: Cefaléia crônica não progressiva Cenário 4: Cefaléia crônica progressiva Atenção básica Cefaléia em pressão, moderada intensidade Cefaléia tensional Cefaléia de forte intensidade, pulsátil com náuseas, vômitos Cefaléia excruciante unilateral, rinorréia e coriza ipsilateral Enxaqueca Cefaléia em salvas Tratamento abortivo: O 2 a 100% Com febre Sem sinais de alerta: IVAS, dengue e outros Tratamento sintomático e/ou antibiótico Sem febre Com sinais de alerta: Meningite, encefalite, abscesso Cefaléia súbita (a pior da vida) com sinais de alerta: HSA, AVCi, hidrocefalia aguda, trombose venosa central Profilaxia de crises Melhora Seguimento em UBS Característic as de cefaléia tensional com mais de 15 episódios/ mês: Cefaléia tensional crônica Medidas educativas Tratamento abortivo Profilaxia de crises Complexo regulador Não melhora Complex o regulador Ambulatório neurologia secundário Remoção: Suporte básico ao Hospital Terciário Avaliação de neurologista/ neurocirugião História pregressa de migrânea, com aumento do n° de crises, pouca resposta a analgésicos: Migrânea transformad a Cefaléia crônica associada a transtornos psiquiátricos Investigação e tratamento de transtorno psiquiátrico Controle da dor com analgésicos comuns Melhora clínica? SIM Mantém profilaxi a Retorno rotina em UBS NÃO Encaminhamento ao ambulatório neurologia nível secundário Serviço agenda retorno para seguimento Complexo regulador agenda tratamento complementar em outros serviços Redirecionamento à atenção básica com contra-referência (tratamento comorbidades, curativos) SIM Retorno rotina em UBS NÃ O Avaliação de psiquiatra e neurologis ta em nível secundário Alteração neurológica: edema de papila, paralisia VI par craniano Diagnóstico diferencial: Hipertensão liquórica, neoplasia intracraniana, hematoma subdural crônico, abscesso cerebral, AIDS, arterite temporal dentre outros. Complex o regulado r (15 dias) Hospital terciário: investigação e tratamento
Cenário 1: Cefaléia recorrente com exame neurológico normal Atenção básica Cefaléia em pressão, moderada intensidade Cefaléia de forte intensidade, pulsátil com náuseas, vômitos Cefaléia excruciante unilateral, rinorréia e coriza ipsilateral Cefaléia tensional Enxaqueca Cefaléia em salvas Tratamento abortivo: O 2 a 100% Profilaxia de crises Melhora Seguimento clinico Não melhora Neurolo gista cefaliatra
Cenário 2: Cefaléia aguda emergente Atenção básica Com febre Sem sinais de alerta: IVAS, dengue e outros Tratamento sintomático e/ou antibiótico Sem febre Com sinais de alerta: Meningite, encefalite, abscesso Cefaléia súbita (a pior da vida) com sinais de alerta: HSA, AVCi, hidrocefalia aguda, trombose venosa central Neurologis ta Suporte básico Hospital Neurocirugião
Cenário 3: Cefaléia crônica não progressiva Características de cefaléia tensional com mais de 15 episódios/ mês: Cefaléia tensional crônica História pregressa de migrânea, com aumento do n° de crises, pouca resposta a analgésicos: Migrânea transformada Medidas educativas Tratamento abortivo Profilaxia de crises Acompanha mento com Clinico geral NÃO Encaminhamento ao ambulatório neurologia Investigação e tratamento de transtorno psiquiátrico Controle da dor com analgésicos comuns Melhora clínica? SIM Cefaléia crônica associada a transtornos psiquiátricos SIM Retorno rotina em UBS NÃO Avaliação neurologica e psiquiátrica
Condições importantes • Migranea • Cefaleia tipo tensional • Cefaleias e salvas • Cefaleia cervicogênica • Neuralgias do trigêmeo • Dores neuropáticas
Migranea • O que e como tratar Crise Profilaxia
Table 2. Choices of Preventive Treatment in Migraine Comorbid Condition Drug Effic acy Adverse Events Relative Contraindication Relative Indication Beta blockers 4+ 2+ Asthma, depression, congestive heart failure, Raynaud's disease, diabetes Hypertension, angina Antiserotonin Pizotifen Methysergide 4+ 4+ 2+ 4+ Obesity Angina, vascular disease Orthostatic hypotension 2+ 4+ 1+ 2+ Constipation, hypotension Parkinson's disease, depression Aura, hypertension, angina, asthma Dizziness, vertigo 4+ 2+ 1+ 4+ Mania, urinary retention, heart block Mania Unreliable patient Depression, anxiety, insomnia, pain Depression, OCD Refractory depression 4+ 2+ 2+ 2+ Liver disease, bleeding disorders Kidney stones Mania, epilepsy, anxiety Calcium channel blockers Verapamil Flunarizine Antidepressants TCAs SSRIs MAOIs Anticonvulsants Divalproex/valpr oate Gabapentin Topiramate NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs; TCAs = tricyclic antidepressants; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; MAOIs = monoamine oxidase inhibitors; OCD = obsessive-compulsive disorder. *Ratings are on a scale from 1+ (lowest) to 4+ (highest) on the basis of the strength of the evidence.
Cefaleia do tipo tensional
Cefaleia tipo Tensional Tratamento Psicofisiológico: tranqüilização, aconselhamento, relaxamento Terapia física : calor, gelo, ultra-som, estimulação elétrica, reeducação postural, alongamento, bloqueio manual de pontos dolorosos Farmacoterapia : amitriptilina, inibidores específicos da recaptação da serotonina, profiláticos da migrânea Outros : infiltração de pontos dolorosos, terapia comportamental, biofeedback, placas dentárias
Cefaleia em Salvas (Cluster Headache)
CEFALEIA EM SALVAS
Tratamento das Cefaléias em Salvas 1. Da crise 2. Profilático 3. Fatores desencadeantes e mantenedores 4. Intervencionistas
Quando solicitar auxilio de um especialista Migrânea Crônica
Remissão Migrânea Persistência Progressão Sem sintomas após período de tempo variável Relativa estabilidade clinica sem fatores de risco para progressão Clinica -Evolução para migrânea crônica Funcional - Modificações na PAG - Sensibilização central Anatômica - Lesões no cérebro - Lesões fora do cérebro
Bigal ME e Lipton R. Curr Neurol Neurosci Rep (2011) 11: 139 – 148
Evolução da Migrânea As crises podem aumentar ou diminuir em frequencia no decorrer do tempo Sem crises Até 9 crises por mês 10 a 14 crises por mês 6% ao ano MC 3% ao ano ≥ 15 crises por mês A progressão é gradual Não é inexorável nem irreversível Não ocorre em todos os migranosos (2%/ano)
Uso excessivo de sintomáticos 1) Opiáceos está associado com progressão (dose crítica 8 dias por mês) 2) Barbituratos também ( dose critica 5 dias/mês, principalmente em mulheres) 3) Triptanos induz progressão em casos de elevada frequencia (10 -14 dias/mês) 4) AINEs são protetores nos casos de baixa frequencia (< 10 dias/mês)
Cafeína • Indivíduos com MC consomem mais cafeína antes da cronificação do que os com Migrânea episódica (OR=1. 50, P<0. 05), portanto • O risco da cafeína é dose dependente • Retirada abrupta de cafeína em indivíduos com MC está associada a cefaleia rebote • Cafeína é importante fator de risco para a cronificação Scher AI, et al. Neurology 2004; 63: 2022– 27. 27 Silverman K, et al. N Engl J Med 1992; 327: 1109– 14.
Frequencia dos ataques 0. 3 CDH (180+) Frequencia intermediaria (105 to 179) Previsão da incidencia anual 0. 2 0. 1 0 2 24 52 Frequencia das crises 104 *The top line shows the predicted incidence of intermediate frequent headaches (105 to 179 headache days/year) and the bottom line shows the predicted incidence of CDH (180+ headache days/year). Estimates were calculated using multinomial logistic regression. Scher AI et al. Pain. 2003; 106: 81 -89.
Fatores de Risco mais importantes – Freqüência de Ataques. . . 0. 3 Migrânea Crônica 0. 2 Incidência anual Sem preventivo 0. 1 Com preventivo 0 2 24 52 Frequência inicial 104. Scher AI et al. Pain. 2003; 106: 81 -89.
Obesidade aumenta o risco de desenvolvimento de MC em 5 X, enquanto que nos com sobrepeso o risco é de 3 X Bigal ME, et al. Neurology 2006; 66: 545– 50; Bigal et al. American Academy of Neurology 2005
Fatores genéticos • Presença de MC em parentes de primeiro grau de indivíduos com MC é maior que a da população • Esse dado sugere que uma predisposição biológica poderá ser a única situação necessária para a cronificação, pelo menos em alguns indivíduos • Polimorfismos da COMT têm sido relacionados com a progressão das dores em geral e da migrânea Rueda-Sanchez M, et al. Cephalalgia 2008; 28: 216– 225.
Ronco e Apnéia do sono • A relação entre cronificação e ronco foi comprovada em estudos populacionais e casocontrole • A associação é independente de peso, idade, gênero, hipertensão e outros distúrbios do sono Jennum P, et al. J Sleep Res 1992, 1: 240– 44; Scher AI, et al. Neurology 2003, 60: 1366– 68
Alodinia Lipton RB, et al. Ann Neurol 2008; 63: 148– 158.
Condições psiquiátricas e eventos estressantes • Embora vários estudos relacionam condições psiquiátricas (depressão, ansiedade) e MC poucos tentaram demonstrar que sejam fatores de risco para a cronificação • Aumento da frequência da Migrânea está associado com maior frequência de eventos estressante no anterior (mudança de residência, emprego, estado conjugal, problemas relacionados com filhos, morte de parentes ou amigos, e outras situações estressantes Scher AI, et al. Cephalalgia, 2008; 28: 868– 876.
Outras síndromes dolorosas • Pessoas com migrânea frequente tem maior probabilidade de apresentarem dor não cefaleias (especialmente relacionadas com dor musculoesquelética ou artrite) quando comparadas com os sem cefaleia • O mesmo foi demonstrado quanto à DTM e em crianças Scher AI, et al. Headache 2006; 46: 1416– 1423; Gonçalves DG et al, Neurology 73 August 25, 2009; El Metwally A, et al. Pain. 2004, 110(3): 550 -559
Hipertensão Arterial • Vários estudos associam MC com hipertensão arterial • Demonstram que a hipertensão pode ser fator de risco para cronificação • A hipertensão provavelmente amplifica os efeitos da migrânea sobre os vasos cerebrais • Estudos poderiam verificar se as drogas bloqueadoras dos canais de cálcio, betabloqueadoras, inibidoras da Enzima Conversora da Angiotensina e sartanas seriam as mais indicadas para a profilaxia desses pacientes Barbanti P et al. Neurol Sci. 2010 Jun; 31 Suppl 1: S 41 -3
Maus tratos em crianças Levantamento eletrônico multicêntrico realizados em pacientes que procuraram atendimento em clinicas de cefaléia - 11 centros dos EUA e do Canada • • Abuso físico, sexual Emocional Negligencia emocional Fatores de risco independente de depressão e ansiedade • Álcool e cigarro na gravidez Tietjen GE, Headache. 2010 Jan; 50(1): 20 -31. Tietjen GE et al. Headache. 2010 Jan; 50(1): 32 -41
Fatores de risco para progressão Não modificáveis Dificilmente modificáveis Modificáveis Prováveis fatores de cronificação Idade Baixo nível educacional Frequencia dos ataques Alodinia Mulher Estado socioeconômico Obesidade Estados prótrombóticos Branco Trauma craniano Uso excessivo de sintomáticos Estados próinflamatórios Fatores genéticos Maus tratos crianças Estresse Genes específicos Hipertensão arterial Uso excessivo de cafeína Ronco/apnéia Tabaco na gravidez Outras síndromes dolorosas (DTM) Modificado de Scher, AI et al. Headache 2008; 48: 16 -25 Depressão e ansiedade
CEFALEIAS PRIMÁRIAS MAIS FREQUENTES Enxaqueca Aura sim ou não Lateralidade uni ou bilateral Localização fronto-temporal Intensidade moderada/severa Frequência até 14 dias/mês Caráter pulsátil Atividade física piora S. Autonômicos Náusea/vomito Foto/fonofobia sim Duração 4 a 72 horas ♀/♂ 2, 3/1 Fator desencadeante sim História familiar sim Período menstrual agrava CTT episódica CCD Cefaleia Salvas não não bilateral mesmo lado holoraniana/occipital ocular/hemicranica fraca/moderada variável cruciificadora até 14 dias/mês > 14 dias/mês 2 -3/dia pressão Urente/pontadas pode melhorar indiferente não às vezes Ptose, miose, rinorréia não às vezes não 30 min a 7 dias > 15 dias ao mês 20 -120 min 1/1 3/1 1/5 sim (diferentes) sim Alcool/vasodilatores menos freqüente idem rara não agrava
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
6. 3. Hemorragia subaracnoidea Inicio explosivo Dor severa, holocraniana Não melhora com analgésicos Sinais neurológicos (rigidez nucal, hemiparesia, assimetria de reflexos, outros) Sangramento subaracnoideo Hipertermia
6. 5. 1 Arterite de células gigantes Dor em artérias do couro cabeludo, usualmente artéria temporal superficial Claudicação nos masseteres, com dor desencadeada pela mastigação Dolorimento e inflamação palpável das artérias comprometidas VHS, PCR aumentados, biopsia da temporal superficial positiva Desaparecimento da dor 24 hs após corticoterapia
7. CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIO INTRACRANIANO NÃO VASCULAR 7. 1 Pressão liquórica elevada ( hipertensão intracraniana benigna, hidrocefalia de pressão elevada ) 7. 2 Pressão liquórica baixa (cefaléia pós-punção lombar cefaléia por fistula liquórica ) 7. 3 Infecção intracraniana 7. 4 Sarcoidose intracraniana e outras doenças inflamatórias não infecciosas 7. 5 Cefaléia relacionada a injeções intratecais 7. 6 Neoplasia intracraniana 7. 7 Cefaléia associada a outro distúrbio intracraniano
7. 1 Pressão intracraniana elevada Cefaléia de perfil crescente no tempo, por 3 meses ou menos Papiledema Paralisia do VI nervo craniano Aumento da pressão intracraniana medida por punção liquórica ou demostrada por exames de imagem
7. 2 Pressão liquórica baixa Cefaleia bilateral Aparece ou se agrava, em menos de 15 minutos, após assumir a posição ortostática Desaparece ou melhora muito, em menos de 30 minutos, após assumir a posição deitada Quando associada à punção liquórica surge até 7 dias e desaparece 15 dias após o procedimento Quando não associada à punção, considerar a possibilidade de fístula liquórica
8. CEFALÉIA ASSOCIADA AO USO DE SUBST NCIAS OU À SUA RETIRADA
8. 1. 2 Cefaléia induzida por glutamato monossódico Cefaléia surgindo até 1 hora após ingestão de glutamato monossódico Associada com pressão no tórax, aperto na face, queimação no tórax, pescoço e ombros e rubor facial Tonturas Desconforto abdominal
8. 2. 2. Cefaléia por abuso de analgésicos Associada ao uso de analgésicos comuns mais de 15 dias por mês Associada ao uso de outros abortivos mais de 10 dias por mês
11. CEFALÉIA OU DOR FACIAL ASSOCIADA A DE CR NIO, PESCOÇO, OLHOS, OUVIDOS, NARIZ, SEIOS, DENTES, BOCA OUTRAS ESTRUTURAS DA FACE OU CR NIO 11. 1 Osso craniano 11. 2 Pescoço ( coluna cervical, tendinite retrofaringea ) 11. 3 Olhos ( glaucoma agudo, erros de refração, heteroforia ou heterotropia ) 11. 4 Ouvidos 11. 5 Nariz e seios ( cefaléia sinusal aguda, outras doenças do nariz ou dos seios ) 11. 6 Dentes, mandíbulas e estruturas correlatas 11. 7 Doença da articulação temporomandibular
Cefaleia Cervicogênica • Dor referida na cabeça originada na região cervical
Cefaleia Cervicogênica • Predomínio nas mulheres • Dor de cabeça ou facial associada com afecções do pescoço • Unilateral • Uma dor localizada na região cervical e occipital, irradiando até a região frontal • Agravada por movimentos cervicais ou postura
Cefaleia Cervicogênica • Sinais e sintomas associados: – fono e fotofobia, náuseas e vômitos – edema ipsilateral periocular – “Borramento da visão” (ipsilateral) – vertigens – dificuldades de deglutição
Cefaleia Cervicogênica • Articulação C 1 -C 2: regiões occipital e suboccipital, e referida no vértex, orbita e região auricular Articulação C 2 -C 3: região occipital e referida na região parietal, e região frontal e órbita - Articulação C 3 -C 4: referida na cabeça, focada nas regiões cervicais lateral e superior - As estruturas capazes de produzir dor referida à cabeça são aquelas inervadas pelos nervos C 1, C 2 e C 3
Cefaleia Cervicogênica • Diagnóstico clínico • Diagnóstico Intervencionista – Bloqueios diagnósticos – Nervos occipitais maiores e menores ou outras estruturas cervicais que reproduzem a dor à digito-pressão • Importância de trauma cervical
Cefaleia Cervicogênica
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