CEFA 2010 Prof Agdo Dr Aldo Quarneti Oncologa

CEFA 2010 Prof. Agdo. Dr. Aldo Quarneti Oncología Radioterápica Hospital de Clínicas Facultad de Medicina

RADIOTERAPIA GENERALIDADES; BASES FÍSICAS, BIOLÓGICAS Y CLÍNICAS

CONCEPTOS

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA DEFINICIÓN TRATAMIENTO MEDIANTE RADIACIONES IONIZANTES DE AFECCIONES BENIGNAS Y MALIGNAS

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ¿Para qué realizar un tratamiento de RT? ¿Con qué objetivo? Curar Paliar Evitar

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ¿Para qué realizar un tratamiento de RT? ¿Con qué objetivo? TRATAMIENTO LOCORREGIONAL

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ¿QUÉ ES UN ACELERADOR LINEAL?

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA EQUIPO DE TELECOBALTOTERAPIA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA IRRADIACIÓN FÍSICA – QUÍMICA – ABSORCIÓN ENERGÍA IONIZACIÓN ACCIÓN BIOLÓGICA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE RADIACIÓN n n n FOTONES G - de origen nuclear Co 601, 25 MV; Cs 1370, 6 MV FOTONES X - de origen orbital 4 - 25 MV ELECTRONES 6 - 18 Me. V

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ISÓTOPOS RADIACTIVOS ISÓT. Eg VM CHR n Co 60 1, 25 Me. V 5, 27 a 11 mms n Cs 137 0, 66 Me. V 30 a 6 mms n Ir 192 0, 39 Me. V 74 d 3 mms n Ra 226 0, 83 Me. V 1626 a 16 mms

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA RADIACTIVIDAD LA INESTABILIDAD PRODUCE EMISIÓN DE: n n n a – 2 P + 2 N – NÚCLEO DE HELIO b – E Y ANTINEUTRINO O POSITRÓN Y NEUTRINO G – RADIACIÓN ELECTROMAGNÉTICA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA KERMA (Kinetic Energy Release MAtter) n n Representa la transferencia de energía de los fotones a las partículas directamente ionizantes Dosis absorbida es la subsiguiente transferencia de dichas partículas al medio

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA UNIDADES DE DOSIS ABSORBIDA n 1 Gy = 1 J / Kg n 1 Gy = 100 rads (ergios/gramo) n 1 c. Gy = 1 rad

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE RADIACIÓN FOTONES n DE ABSORCIÓN PROGRESIVA n PROTECCIÓN SUPERFICIAL

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE RADIACIÓN FOTONES n n LA PROTECCIÓN SUPERFICIAL SE DEBE A LA PROFUNDIDAD NECESARIA PARA OBTENER EL EQUILIBRIO ELECTRÓNICO SE RELACIONA CON LA ENERGÍA INCIDENTE Y EL RECORRIDO MÁXIMO DE LOS ELECTRONES

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ISODOSIS n n LÍNEAS QUE UNEN LOS PUNTOS EN EL TEJIDO QUE RECIBEN LA MISMA DOSIS SU DETERMINACIÓN REVELA COMO SE DISTRIBUYE LA DOSIS EN EL TEJIDO

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA n n LA RT EXTERNA PUEDE TRATAR VOLÚMENES GRANDES Y CHICOS INDEPENDIENTEMENTE DE SU ACCESIBILIDAD MEDIANTE LA SUMA DE HACES DE IRRADIACIÓN PODEMOS DAR UNA DOSIS RELATIVAMENTE HOMOGÉNEA A ESE VOLUMEN

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE RADIACIÓN ELECTRONES n n n ABSORCIÓN RÁPIDA MENOR EFECTO PROTECTOR SUPERFICIAL PROTECCIÓN PROFUNDA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ELECTRONES – RENDIMIENTO EN PROFUNDIDAD

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA n ES EL TRATAMIENTO RADIANTE EN EL QUE LAS FUENTES RADIACTIVAS ESTÁN EN DIRECTO CONTACTO CON LA LESIÓN

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA n n LA BT PUEDE DAR DOSIS MUY ELEVADAS EN VOLÚMENES RELATIVAMENTE REDUCIDOS Y ACCESIBLES DEBIDO A ESTAR EN CONTACTO, SE MAXIMIZA EL EFECTO DE REDUCCIÓN DE LA DOSIS CON LA DISTANCIA CAYENDO RÁPIDAMENTE EN LOS PRIMEROS CMS.

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA n n LA BT NO PUEDE TRATAR VOLÚMENES GRANDES PORQUE LA DISTRIBUCIÓN DE DOSIS EN SU INTERIOR ES INHOMOGÉNEA POR DEFINICIÓN EL VOLUMEN A TRATAR DEBE SER ACCESIBLE

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA n n n TIPOS DE BRAQUITERAPIA a) POR MODO DE APLICACIÓN INTRACAVITARIA, INTRALUMINAL, INTRAVASCULAR las fuentes se colocan dentro de una cavidad o luz de un órgano o vaso INTERSTICIAL Implante dentro del tejido a irradiar, incluye la INTRAOPERATORIA SUPERFICIAL O DE CONTACTO las fuentes se colocan en contacto con el volumen a irradiar

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE BRAQUITERAPIA b) POR TIEMPO DE APLICACIÓN n TEMPORAL n PERMANENTE

Temporal

Permanente

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE BRAQUITERAPIA d) POR TASA DE DOSIS TIPO ICRU n n n LDR – BAJA TASA - 0. 4– 2 Gy/h MDR – MEDIA TASA 2– 12 Gy/h HDR – ALTA TASA >12 Gy/h Gerbaulet 10 Gy/día 10 Gy/h 10 Gy/m LDR es el “golden standard” de referencia MDR es poco usada. Los resultados han sido relativamente pobres en comparación con LDR y HDR SUNTHARALINGAM et al. ; RADIATION ONCOLOGY PHYSICS, IAEA, VIENA, 2006

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LETAL ACCIÓN LESIÓN SUBLETAL BIOLÓGICA POT. LETAL

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA MUERTE RADIOBIOLÓGICA n INCAPACIDAD DE MANTENER LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA PERMANENTE

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA AFECTACIÓN DEL BLANCO BIOLÓGICO POR LA RADIACIÓN n EFECTO DIRECTO n EFECTO INDIRECTO

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA n EL EFECTO INDIRECTO SE REALIZA A TRAVÉS DE LA IONIZACIÓN DEL AGUA PRODUCIÉNDOSE LOS RADICALES LIBRES

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LET n n TRANSFERENCIA LINEAL DE ENERGÍA TRANSFERIDA POR UNIDAD DE LONGITUD

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LET Y EFECTO BIOLÓGICO n BAJO LET - PREDOMINIO INDIRECTO n ALTO LET - PREDOMINIO DIRECTO

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LET Y EFECTO BIOLÓGICO n BAJO LET – POCAS LESIONES LETALES n ALTO LET – MÁS LESIONES LETALES

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA CLASIFICACIÓN POR LET n n n LET BAJO - FOTONES Y ELECTRONES LET INTER. - NEUTRONES LET ALTO - PROTONES

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA EFECTOS ESTOCÁSTICOS Y DETERMINÍSTICOS n ESTOCÁSTICOS CARCINOGÉNESIS Y GENÉTICOS SU PROBABILIDAD AUMENTA CON LA DOSIS Y NO HAY UMBRAL n DETERMINÍSTICOS FIBROSIS, CATARATAS SU INTENSIDAD AUMENTA CON LA DOSIS Y TIENEN UMBRAL

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA EFECTOS EN EL EMBRIÓN Y EL FETO n n PRE IMPLANTACIÓN (1 -10) – LEY DEL TODO O NADA ORGANOGÉNESIS (11 -42) – MALFORMACIONES CRECIMIENTO (43 AL FINAL) – RETARDO DEL CRECIMIENTO DOSIS >10 c. Gy SON LAS QUE SE DEBEN CONSIDERAR DE RIESGO PARA EVENTUAL DECISIÓN ABORTIVA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA CURVAS DE SOBREVIDA OBTENCIÓN n n IRRADIACIÓN DE UNA POBLACIÓN CELULAR A DIFERENTES DOSIS MIDIENDO LA FRACCIÓN DE SV A CADA DOSIS (capacidad de formar colonias)

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA MODELO LINEAR CUADRÁTICO S(D) = e-a. D –b. D 2 n n n S(D) a b – fracción cel. sobreviv. dosis D - constante del inicio de la curva - constante del final de la curva

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA MODELO LINEAR CUADRÁTICO a/b n RELACIÓN QUE DA LA DOSIS A LA CUAL LA FRACCIÓN DE SV ES IGUAL PARA LOS COMPONENTES LINEARES Y CUADRÁTICOS

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA RESPUESTA DE ÓRGANOS Y TEJIDOS n n SENSIBILIDAD INHERENTE DE LAS CÉLULAS INDIVIDUALES CINÉTICA CELULAR

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA COCIENTES a/b DE LOS ÓRGANOS REACCIONES AGUDAS PIEL YEYUNO COLON TESTÍCULO REACCIONES TARDÍAS MÉDULA ESPINAL RIÑÓN PULMÓN 9 -12 6 -10 12 -13 9 -10 1, 7 -4, 9 1, 0 -2, 4 2, 0 -6, 3 FOWLER, J. : RADIOTHER ONCOL 1: 1 -22, 1983

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO 1. 2. LA DIVISIÓN DE LA DOSIS EN MÚLTIPLES FRACCIONES LOGRA: favorecer la REPARACIÓN y la REPOBLACIÓN favorecer la REDISTRIBUCIÓN y la REOXIGENACIÓN

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO 1. 2. la REPARACIÓN y la REPOBLACIÓN son más eficientes en los tejidos normales la REDISTRIBUCIÓN y la REOXIGENACIÓN potencian el efecto antitumoral

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO n LA REPARACIÓN SE REALIZA MEJOR EN LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARDÍA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO n n MAYOR DOSIS/FRACCIÓN AFECTA MÁS A LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARDÍA MENOR DOSIS/FRACCIÓN AFECTA MÁS A LOS TEJIDOS DE RESPUESTA AGUDA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA EFECTO OXÍGENO

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA EFECTO OXÍGENO n n EL O 2 ACTÚA COMO FIJADOR DE LAS LESIONES NO LETALES LAS CÉLULAS SE VUELVEN HIPÓXICAS: + POR DISTANCIA DE LOS VASOS + POR OCLUSIÓN TRANSITORIA DE LOS VASOS

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA EFECTO OXÍGENO n SU EFECTO ES MAYOR EN BAJO LET QUE EN ALTO LET

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA R EPARACIÓN n n EL GRUESO DE LA REPARACIÓN SE PRODUCE EN LAS PRIMERAS 6 HORAS ES MAYOR EN LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARDÍA QUE EN LOS DE RESPUESTA AGUDA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA R EPARACIÓN n n A BAJA TASA DE DOSIS SE PERMITE QUE SE PRODUZCA MÁS REPARACIÓN Reparación del daño determinado por radiación.

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA R EDISTRIBUCIÓN n HAY EFECTO DIFERENCIAL EN LAS DISTINTAS FASES DEL CICLO CELULAR

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA R EPOBLACIÓN n n n Entre 30 y 40% de la población celular tumoral está en ciclo (FRACCIÓN DE CRECIMIENTO) Tpot deriva de la duración del ciclo celular y de la fracción de crecimiento El tiempo de duplicación tumoral real es mayor ya que un 70% de las células producto del ciclo celular se pierden en áreas necróticas

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 + 1 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA R ADIOSENSIBILIDAD n VARÍA EN LOS DISTINTOS TIPOS CELULARES

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA NO ES LO MISMO RADIOSENSIBILIDAD QUE RADIOCURABILIDAD n n n SEMINOMA MIELOMA M. MAMA PRÓSTATA GLIOBLASTOMA SENS. CURABLE SENS. NO CURABLE MED. S CURABLE POCO S NO CURABLE

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS MODALIDADES PRINCIPALES DE LA RT SON: n n RT EXTERNA O TELETERAPIA BRAQUITERAPIA SE USAN SOLAS O EN COMBINACIÓN

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA n n LA RT NO ES UN TRATAMIENTO ESPECÍFICO PARA LAS CÉLULAS TUMORALES TODA LA CIENCIA DE LA TÉCNICA ESTÁ EN MAXIMIZAR EL EFECTO ANTITUMORAL Y MINIMIZAR EL EFECTO SOBRE LOS TEJIDOS NORMALES

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA n n LOS TEJIDOS NORMALES TIENEN DOSIS DE TOLERANCIA, POR ENCIMA DE LA CUAL EL DAÑO PUEDE SER IRREPARABLE

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA CURVAS DE DOSIS-RESPUESTA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA COMBINACIÓN RT - QT VARIACIONES n n n SECUENCIAL PRE O POST RT CONCURRENTE ALTERNADA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA PLANIFICACIÓN

Radioterapia n n n Paciente de 70 años Hombre, fumador, alcoholista, mateísta. Tumoración de base de lengua Biopsia: Carcinoma epidermoide. Valoración anestésica, no lo considera adecuado para procedimientos quirúrgicos mayores

Radioterapia n n n n Paciente de 38 años Mujer, AF de cáncer mamario No antecedentes personales A las 36 semanas del embarazo se encuentra nódulo mamario que determina: Cirugía Conservadora de Mama Derecha AP: Tu de 1 cm, sin compromiso axilar CDInf. Bajo grado histológico RRHH positivos

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA

T. De. Laney, PTCOG June 2004

Radioterapia n n n Paciente de 70 años No antecedentes personales PSA elevado (10 ng/ml) Punción Biópsica Prostática AP: Adenocarcinoma Gleason 6 Paciente plantea en la consulta que desea tener hijos.

Actuarial prostate-specific antigen relapse-free survival outcomes for 81 -Gy intensitymodulated radiation therapy, according to risk group. (From Zelefsky MJ, Chan H, Hunt M, et al. Long-term outcome of high dose intensity modulated radiation therapy for patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2006; 176: 1415– 1419,

Foto del Primer Caso Clínico tratado en el Hospital de Clínicas el 12 de febrero de 2002