CDD SOLUNUM YETMEZLKL YENDOANLARDA ECMO PROGRAMI NCES VE

CİDDİ SOLUNUM YETMEZLİKLİ YENİDOĞANLARDA ECMO PROGRAMI ÖNCESİ VE SONRASINDA SAĞKALIMIN DEĞERLENDİRİLMESİ J. Kattan MD, A. Gonzalez MD, P. Becker MD, M. Faunes MD, A. Estay MD. et all. Pontificia Universidad Catolica de Chile

GİRİŞ • Ciddi hipoksemik solunum yetmezliği (HSY) ve/veya persistan pulmoner hipertansiyon (PPH); yenidoğanlarda mekonyum aspirasyon sendromu (MAS), respiratuar distres sendromu (RDS), pnömoni, konjenital diafragma hernisi (KDH) gibi solunum hastalıklarına eşlik eder. • Şili’de HSY , neonatal mortalitenin önemli bir sebebi (200 ölüm/yıl, 1/1100 canlı doğumda)

• Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO); diğer konvansiyonel ventilatör desteklerine cevapsız SY olan olgularda yeterli doku oksijenasyon düzeyini sağlamak üzere geliştirilmiş kompleks bir tedavi modeli • Pahalı, deneyimli ekip gereksinimi • ECMO; son 30 yılda ciddi HSY olan yenidoğanlarda başarı ile uygulanmakta olup, uzun dönem sağkalım oranları %90’lara çıkmış.

• İnhale nitrik oksit (i. NO); HSY olan term infantlarda ECMO ihtiyacını ve mortaliteyi azalttığı görülmüş, ancak olguların %50 -60’ında yanıt var. Özellikle diffuz AC infiltrasyonları olanlarda yüksek frekanslı ossilatuar ventilasyon (HFOV) ile yanıtın arttığı gözlenmiş. • Şili’de 1996’da i. NO ile HFOV’nin birlikte kullanıma girmesiyle birlikte yenidoğanlarda sağkalım %74’e çıkmış.

• Şili’deki ilk neonatal ECMO programı 2003’te Pontificia Universidad Catolica de Chile’de gerçekleştirilmiş, ELSO üyesi olan ilk Latin Amerika ülkesi.

Hastalar-Metod • Retrospektif çalışma • 1996 -2009 yılları arasında YYBÜ’nde yatan hastalar – Ocak 1996 - Mayıs 2003; ECMO öncesi (i. NO, HFOV, surfaktan) – Mayıs 2003 - Aralık 2009; ECMO dönemi • Ciddi HSY (Oİ > 25)

Kabul kriterleri • • Gebelik haftası (GH) > 35 hafta Doğum ağırlığı (DA) >2000 gram Ciddi HSY (Oİ >25) EKO; kardiak anomalisi dışlananlar Pulmoner hipertansiyon (+); TY (+), sistolik PA basıncı > 2/3 sistolik SA basıncı sağdan sola şantın varlığı (for. ovale veya duc. arteriozus)

Dışlanma kriterleri • Multipl konjenital anomali (yaşamı tehdit eden) • Konjenital kalp hastalığı • Kromozomal genetik hastalık

Konvansiyonel MV- hedef • • Pa. O 2; 60 -100 Pa. CO 2; 35 -50 MAP > 50 mm. Hg (inotrop +) p. H> 7. 30 (HCO 3 +)

i. NO - HFOV • i. NO: 20 ppm ile başlangıç (OI >25) 4 saat sonra 5 ppm azalt, 2 -4 saat arayla 5 ppm kadar azalt, i. NO dozu <5 ppm iken OI <10 (24 saat) olunca kesilmiş, yoksa 24 saat daha devam edilmiş • HFOV: PIP>30 cm. H 2 O veya KDH olgularında PIP>24 cm. H 2 O olunca düşünülmüş.

ECMO • 1999 yılında ECMO eğitimine başlanmış, 2004 yılında ELSO üyesi olunmuş. • OI >40 • Pa. O 2 <40 (en az 4 saat) • Maksimum tedaviye yanıtsız (i. NO+HFOV) • MV <14 gün • Serebral lezyon ve ölümcül anomalisi olmayan • Geri dönüşümlü akciğer hasarı olan olgular

• Pompa hızı 120 -150 ml/kg/dk (kardiak outputun %60 -75) • MV dinlenme ayarları (PIP: 20 PEEP: 6 fi. O 2: 0. 21, f: 15/dk. ) • ACT: 200 -220 sn 180 -200 sn; kanama riski varsa Plt>150000 • Sürekli arteriyel monitorizasyon (TA, KG takibi) • Methemoglobin düzeyi (i. NO alanlar)

VERİLER • Klinik bilgiler: – Gebelik, doğum öyküsü – Doğum ağırlığı – Yaş – Laboratuar bulgular – Neonatal komplikasyonlar (Px, IVH, KAH, NEK)

İstatistik • Student t test • Ki-kare test • Fisher exact test Hastalar ECMO (+) / (-) olarak ikiye ayrılmışlar; DA, GH, cinsiyet, APGAR, hastane içi/dışı doğanlar, YYBÜ’ne yatış günü, tedavi öncesi OI değerleri, tanıları ve Px varlığı gibi parametreler karşılaştırılmış.

SONUÇLAR • Ciddi HSY olan 259 infant; – 100 olgu ECMO öncesi dönem – 159 olgu ECMO dönemi – DA, GH, cinsiyet, APGAR, postnatal yaş iki grupta benzer – ECMO döneminde hastane dışında doğanlar, tedavi öncesi OI değerleri ve KDH tanılı olgular açısından belirgin olarak artış gözlenmiş.

Tablo 1

• Hastane dışında refere edilen hastaların %29, 5’i (38/129) postnatal 48 saat sonra gönderilmiş. • 48 saatten sonra gönderilen hastalarda; – Px daha sık (%42’ye karşılık %29) – ECMO ihtiyacı veya ölüm daha sık (%63. 2’ye %43. 9) – Tedavi öncesi ortalama OI açısından anlamlı fark yok ( ort. OI: 46’ya karşılık 52)

• Her iki dönemde de hastaların çoğu i. NO almış, ancak ECMO döneminde HFOV ile birlikte kullanımı artmış. • Hastaların %33’üne ECMO uygulanmış (52/159) • Sürvi – 1. dönemde %72 (72/100) iken; 28 ex, 12’si KDH. – 2. dönemde %89’a (142/159) yükselmiş.

Şekil 1

ECMO periodu • HFOV ve/veya i. NO tedavisine yanıt %62 (98/159) • %38 (61/159) yanıtsız; bunlardan 52 hastaya ECMO uygulanmış, 9’u ECMO yapılamadan ex. – 4 ciddi HİE + İKK – 3 kardiak arrest – 1 renal displazi – 1 sendromik bebek

• KDH + AC hipoplazisi olanlarda sürvi %32’den %81’e çıkmış (p<0. 01). • KDH dışı HSY olanlarda sürvi %83’den %94’e çıkmış (p<0. 04). • ECMO uygulananların %85’i (44/52) ya taburcu edilmiş veya geldiği hastaneye transfer edilmiş.

Tablo 2

ECMO 30 KDH, 12 RDS+pnömoni, 7 MAS, 3 PPH 7 vv-ECMO, 45 va-ECMO, 1 vv’den va’a geçiş 8 hasta ex; 7’si dış merkezden gelmiş, 2 hasta çoklu organ yetmezliği ve sepsis (B. pertussis pnömonisi, L. monositogenes sepsisi), ciddi serebral hasar (HİE). • 1 hasta ciddi RDS + PPH; surfaktan B eks. • 5 hasta ciddi KDH + Px • •

• ECMO yapılan grupta; – Geliş OI > 40 (HFOV, i. NO öncesi) – Px varlığı – Geç transfer (>48 s) – KDH tanılı hastalar anlamlı olarak ECMO ve/veya mortalite olarak ilişkili saptanmış.

Tablo 3

Şekil 2

Tablo 4

Maliyet - etkinlik • • • KDH dışı HSY; 31. 000 USD KDH tanılı HSY; 73. 515 USD ECMO; 65. 000 USD Konvansiyonel tedavi; 33. 000 USD Ort. gider; 27. 250 USD

TARTIŞMA • ECMO programı ile birlikte ciddi HSY olan infantlarda sürvi belirgin olarak artmış. • Özellikle KDH hastalığı olanlarda sürvideki artış önemli • ECMO gereksinimi veya mortalite ilişkili faktörler; – Oİ yüksekliği (>40) – Geç transfer edilen olgular (>48 s) – Px varlığı – KDH tanısı varlığı

• ECMO; geri dönüşümlü solunum yetmezliği ve/veya kalp yetmezlikli seçilmiş olgularda hayat kurtarıcı tedavi şekli (%85). • Sürvideki en iyi gelişim; KDH hastalarında gözlenmiş. – HFOV+i. NO tedavisine yetersiz yanıt – Reversibl AC patolojisi olan hastalar (Px, infeksiyon, O 2 ve MV’a sekonder AC hasarı)

• 20 yıl önce İngiltere’deki küçük bir grupta yapılan çalışmada sürvi %19 iken, ECMO sonrası %28. • Günümüz verileri; ELSO %51, İngiltere %58, ABD %46 -71, Almanya %62 • Uzun dönem izlemde ECMO yapılan hastaların %8’i yaşamın ilk 2 yılında kaybedilmiş.

• Retrospektif analiz, 13 yıllık dönem • Bu dönemde PPH yaklaşım, i. NO ve HFOV stratejileri değişti • Ciddi HSY olan olgulara müdahale edecek YYBÜ ve ECMO ekipleri gelişti.

• Ponteficidad Universitad Catholica de Chile; Şili’deki tek neonatal ECMO merkezi • 12 hasta/yıldan ECMO programı sonrası 23 hasta/yıla sayı çıkmış. • KDH’li infantların sürvisi %36’dan ECMO programı sonrası %81’lere çıkmış; – klinik deneyim artışı – transport ve yoğun bakımdaki gelişmelere bağlanmış

HEDEFLER • Prenatal tanılı KDH hastaları özel merkezlerde (HFOV, i. NO, ECMO kapsayan) doğurtulmalı • Hastaların bu merkezlere koordineli bir şekilde, deneyimli bir transport ekibi tarafından nörolojik ve solunumsal morbiditeyi en aza indirecek şekilde transportu sağlanmalı

• Yeni ECMO merkezlerinin kurulması ve geliştirilmesi • Yüzlerce geri dönüşümlü HSY olan yenidoğanın hayatta kalabileceği, morbiditelerinin önüne geçilebileceği • Gelişmekte olan ülkelerde de ulusal sağlık politikası ile teşvik sağlanması