Cc xt nghim chn on giang mai BSNT

Các xét nghiệm chẩn đoán giang mai BSNT VŨ NGUYỆT MINH

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nam – 28 tuổi

Khám lâm sàng v. Hạch bẹn trái 1*2 cm chắc, di động, không đau v. Miệng, da toàn thân, lòng bàn tay – bàn chân bình thường v. Khám thần kinh bình thường

v. Bệnh sử Ø 1 tuần ØĐau ít v. Tiền sử quan hệ tình dục ØLy thân, vợ thường đi nước ngoài, QHTD cách 1 tháng ØCó QHTD ngoài hôn nhân cách 2 tháng

Nhuộm Fontana Tribondeau

Chẩn đoán Giang mai I

Xét nghiệm huyết thanh v. TPHA dương tính 1: 80 v. RPR dương tính nhẹ v. Test nhanh chẩn đoán giang mai: âm tính v. ELISA chẩn đoán giang mai: âm tính v. HIV test nhanh: âm tính

Câu hỏi v. Các xét nghiệm huyết thanh trong giang mai biến đổi thế nào theo thời gian? v. Thái độ nhận định các kết quả xét nghiệm này như thế nào?

Infection Diễn biến của bệnh giang mai (GM) không điều trị 6 weeks to 6 months Primary (Chancre) Approx. 18 months Secondary (Rash) Many years to a lifetime Latent Syphilis (No signs of disease) Tertiary Benign gummatous Cardio-vascular syphilis Neurosyphilis Incubation period 9 – 90 days 1 -2 years Many years to a lifetime Early Syphilis Late Syphilis

Xét nghiệm chẩn đoán v Trực tiếp T. pallidum trên tổn thương Ø Kính hiển vi nền đen Ø Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp - T. pallidum (DFA-TP) v Test huyết thanh không trực tiếp Ø Test không đặc hiệu Ø Test đặc hiệu v Sinh học phân tử

Kính hiển vi nền đen v Cho thấy Ø Hình thái và chuyển động của T. pallidum v Ưu điểm Ø Khẳng định chẩn đoán ngay lập tức v Nhược điểm Ø Thiết bị chuyên môn và kinh nghiệm của người soi Ø Nhầm với các xoắn khuẩn gây bệnh và không gây bệnh khác Ø Phải làm ngay lập tức Ø Không chỉ định cho tổn thương trong miệng Ø m tính giả

Dưới kính hiển vi nền đen

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với T. pallidum (DFA-TP) v. Khẳng định T. pallidum trực tiếp trên tổn thương bằng nhuộm miễn dịch huỳnh quang vƯu điểm ØNhư kính hiển vi nền đen v. Nhược điểm Ø 1 -2 ngày

Test huyết thanh giang mai v. Xác định kháng thể trong huyết thanh v. Vai trò chính trong chẩn đoán v. Hai nhóm ØĐặc hiệu ØKhông đặc hiệu v. Nếu chỉ sử dụng chỉ một loại test huyết thanh sẽ không đủ để chẩn đoán

Test không đặc hiệu v Nguyên lý Ø Xác định kháng thể Ig. M và Ig. G Ø Kháng nguyên thường là cardiolipin-lecithin-cholesterol Ø Không đặc hiệu cho T. pallidum v Bao gồm VDRL, RPR, TRUST, USR Ø Phản ứng cố định bổ thể: Wasserman reaction Ø Phản ứng lên bông • VDRL: Venereal Disease Research Laboratory • RPR: Rapid Plasma Reagin

Test không đặc hiệu Ưu điểm Ø Nhanh, rẻ Ø Dễ làm, có thể dùng để sàng lọc hoặc thường quy Ø Định lượng Ø Theo dõi điều trị Ø Đánh giá tái nhiễm Nhược điểm Ø Độ nhạy thấp: • Giang mai III Ø Dương tính giả Ø m tính giả Ø Prozone effet (Hiệu ứng vùng ức chế) gây ra âm tính giả (hiếm): Kháng thể quá cao ngăn cản hình thành phức hợp miễn dịch

Nguyên lý RPR

RPR định tính

RPR định lượng (1: 64)

Dương tính giả RPR (1% dân số, tăng rất cao) v Cấp v Mạn Ø Sốt Ø Bệnh tự miễn (SLE) Ø Kích thích miễn dịch Ø Bệnh gan mạn tính Ø HIV Ø Có thai

Biển đổi test không đặc hiệu trong các giai đoạn của GM và ảnh hưởng của điều trị

Test đặc hiệu v Nguyên lý Ø Xác định kháng thể Ø Kháng nguyên là T. pallidum v Bao gồm TPHA, TPPA, FTA-ABS, EIA Ø FTA-ABS: Fluorescent Treponemal Antibody absorption Ø TPHA: Treponema pallidum haemagglutination assay Ø TPPA: Treponemal Pallidum Particle Agglutination Ø EIA: Enzyme immunoassay

FTA- ABS

FTA - ABS

TPHA - TPPA

EIA v. Xét nghiệm enzyme miễn dịch (enzyme xúc tác gắn KN-KT – KN thường là xoắn khuẩn) vĐộ nhạy và độ đặc hiệu cao v. Sử dụng 3 kháng nguyên Tp. N 15, Tp. N 17 và Tp. N 47 v. Phát hiện kháng thể Ig. G và Ig. M

Biển đổi test đặc hiệu trong các giai đoạn của GM và ảnh hưởng của điều trị

% Seropositive Biến đổi xét nghiệm huyết thanh với điều trị Treponemal 15 10 Non-treponemal 5 0 1 2 Time (Years) 4 5

Đánh giá kết quả test huyết thanh trong GM v RPR+ve, FTA-ABS-ve Ø RPR sàng lọc dương tính giả v RPR+ve, FTA-ABS+ve Ø Giang mai không điều trị Ø Giang mai muộn đã điều trị trước đây v RPR-ve, FTA-ABS+ve Ø Giang mai rất sớm, chưa điều trị Ø Giang mai sớm đã điều trị v RPR-ve, FTA-ABS-ve Ø Không bị giang mai Ø Giang mai thời kỳ ủ bệnh Ø Giang mai rất muộn Ø Giang mai có đồng nhiễm HIV

Giá trị của test huyết thanh trong GM chưa điều trị Sensitivity Specificity Test Primary Secondary Latent Late VDRL 78 100 95 75 USR 80 100 95 RPR 86 100 98 Trust 85 100 98 FTA-ABS 84 100 96 97 TP-PA 88 100 94 96 T. Western BG+ 90 98 100 99 EIA 94 100 99 PCR 98 -99 99 -100 98 99 73 98 99

Diễn biến phản ứng huyết thanh

Tiến hành xét nghiệm v Sàng lọc bằng test không đặc hiệu (RPR, VDRL…) Ø Không đắt Ø Độ nhạy cao Ø Độ đặc hiệu không cao v Khẳng định bằng test đặc hiệu (FTA-ABS, TPPA…) Ø Đắt Ø Độ đặc hiệu cao Ø Độ nhạy không cao trong một số trường hợp

Các thay đổi hiện nay v. Tỷ lệ mắc giang mai cực thấp ở nhiều nước công nghiệp v. Giá xét nghiệm tăng v. Sản xuất các test đặc hiệu hoàn tự động

Cách tiếp cận mới trong tình hình mắc giang mai thấp v Sàng lọc bằng test đặc hiệu (TPPA, EIA, Automated hoặc POC…) v Khẳng định bằng test không đặc hiệu (RPR, VDRL…) v Tất cả các bệnh nhân có test đặc hiệu dương tính cần được làm lại với test không đặc hiệu để chỉ định điều trị nếu cần

Chúng ta nên làm gì nếu có sự bất đồng giữa test đặc hiệu và không đặc hiệu Tst đặc hiệu dương tính, test không đặc hiệu âm tính Trường hơp này thường được kết luận là do nhầm lẫn của xét nghiệm hoặc sự nhận định sai của các bác sỹ lâm sàng

Gợi ý các bước tiến hành xét nghiệm huyết thanh sàng lọc GM Test đặc hiệu - Không mắc giang mai (các trường hợp mới nhiễm không được phát hiện) + RPR - Giang mai cũ đã điều trị. Nếu chưa từng điều trị, có thể chỉ định điều trị. Nghi ngờ dương tính giả với test đặc hiệu hoặc chưa từng được điều trị trước đó, làm lại một test đặc hiệu khác. Nếu test đặc hiệu thứ hai dương tính thì chỉ định điều trị trừ khi đã điều trị rồi. Nếu test đặc hiệu thứ hai âm tính, làm thêm một test đặc hiệu khác để nhận định + Giang mai cũ hoặc mới. Điều trị khi đã điều trị trước đó. Điều trị lại nếu hàm lượng tăng >= 4 lần

Thái độ xử lý trước diễn biến phản ứng huyết thanh TPHA + Test KĐ và test không đặc hiệu Test KĐ + Test không đặc hiệu + RPR>=1: 16 VDRL>=1: 8 Test KĐ + Test không đặc hiệu - RPR thấp VDRL thấp Test KĐRPR +/- Test KĐ khác + RPR+ Giang mai Xét nghiệm lại RPRTPHA+ giả

Thái độ điều trị v TPHA + và RPR + Ø Không điều trị chỉ khi đã điều trị v TPHA + và RPR tăng gấp >=4 lần Ø Nhiễm mới v TPHA + nhưng RPR – ØĐã điều trị khỏi Ø Chưa điều trị: test khẳng định • Nếu test khẳng định + – tư vấn cho bệnh nhân điều trị • Test khẳng định – tư vấn cho bệnh nhân theo dõi xét nghiệm

Điều trị cho bạn tình v. Làm test sàng lọc ØNếu < 90 ngày: điều trị Ø>90 ngày: • Điều trị nếu + • Không điều trị nếu -

Xin chân thành cám ơn!