Cc bnh thn kinh thng gp tr nhim
Các bệnh thần kinh thường gặp ở trẻ nhiễm HIV HAIVN Chương trình AIDS trường Y khoa Harvard tại Việt Nam 1
Mục tiêu học tập Kết thúc bài giảng này, học viên sẽ có khả năng: n Nêu được 2 nguyên nhân thường gặp nhất gây đau đầu và sốt ở trẻ nhiễm HIV. n Nêu được 2 nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân có thiếu sót thần kinh khu trú và biết làm xét nghiệm thăm dò gì để chẩn đoán. n Nêu được các nguyên nhân bệnh lý thần kinh ngoại vi ở trẻ nhiễm HIV 2
Đại cương bài giảng n Biểu hiện thần kinh ở trẻ nhiễm HIV n Thiếu sót thần kinh khu trú n Bệnh lý thần kinh ngoại vi 3
Tổn thương thần kinh ở trẻ nhiễm HIV n n Tỷ lệ mắc tổn thương hệ TKTW ở trẻ nhiễm chu sinh là 40 -90% Trung vị thời gian khởi phát là 19 tháng tuổi 4
Các biểu hiện hệ TKTW n Hệ TKTW ở trẻ nhiễm HIV có thể bị ảnh hưởng bởi: • Bản thân HIV, • Các nhiễm trùng khác và • Các bệnh ác tính do hệ miễn dịch bị ức chế n n Các nhiễm trùng cơ hội ít gặp hơn ở trẻ em (Viêm màng não Cryptoccocus, vi khuẩn) U lympho tiên phát hệ TKTW 5
Bệnh não HIV n n n Nhiễm HIV-1 tiêm phát ở hệ TKTW Trẻ nhiễm chu sinh, dấu hiệu rối loạn chức năng hệ thần kinh trên lâm sàng xuất hiện sớm từ tháng thứ 2 cho đến giai đoạn muộn từ lúc 5 tuổi trở đi Được báo cáo ở 21% trẻ nhiễm HIV tại châu Phi (không có số liệu ở quần thể châu Á) 6
Bệnh não HIV Nên xem xét HIV ở bất cứ trẻ nào có sa sút thần kinh tiến triển mà trước đó chưa hề được xét nghiệm HIV hoặc có thể đã xét nghiệm trước đó nhưng kết quả âm tính. 7
Bệnh não HIV: chẩn đoán n Chẩn đoán lâm sàng là chủ yếu, bao gồm ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau kéo dài ít nhất 2 tháng mà không có bệnh gì kèm theo ngoài nhiễm HIV để có thể giải thích các biểu hiện này 8
Bệnh não HIV: chẩn đoán (2) n Chậm phát triển hoặc mất các mốc đã đạt được trước đó • Ở trẻ nhỏ có thể biểu hiện chậm phát triển hoặc mất các mốc phát triển • Ở trẻ lớn hơn và vị thành niên, có thể có sa sút trí tuệ HIV giống như mô tả ở người lớn 9
Không tăng trưởng não hoặc sọ nhỏ mắc phải (đo vòng đầu) 10
Thiếu sót vận động cân xứng n > 2 biểu hiện sau: -liệt nhẹ -phản xạ bệnh lý • Tăng phản xạ • Đa động -thất điều -rối loạn tư thế Bệnh não HIV hiếm khi có dấu hiệu thần kinh khu trú. 11
MRI hoặc CT scan: teo não lan tỏa Vôi hóa hạch nền 15% 12
Biểu hiện dịch não tủy n Nói chung bình thường n Hoặc không đặc hiệu: • Tăng nhẹ tế bào • Tăng nồng độ protein. Hiếm khi > 100 mg/dl n Tải lượng virus dịch não tủy: giá trị hạn chế vì tải lượng virus DNT không phân định được trẻ có bệnh não hay không 13
Bệnh não HIV: Xử trí n n n Giảm tải lượng virus: ARV có thể ngăn ngừa, làm bình ổn và đảo ngược được bệnh não HIV Đảm bảo hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ • Dinh dưỡng kém sẽ cản trở sự phát triển của trẻ 14
Nhiễm trùng hệ Thần kinh Trung ương n n n Tỷ lệ mắc nhiễm trùng hệ TKTW (liên quan HIV và bệnh cơ hội) ở trẻ nhiễm HIV còn chưa rõ Ở trẻ em ít gặp hơn nhiều so với ở người lớn Khuyết tổn thần kinh thường thấy nhất ở trẻ là do nhiễm HIV ở hệ TKTW chứ không phải là nhiễm trùng cơ hội hoặc u hệ TKTW 15
Căn nguyên • • Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans Herpes simplex virus Herpes zoster virus Cytomegalovirus Toxoplasma gondii JC virus Giang mai (Treponema pallidum) 16
Đánh giá xét nghiệm cho trẻ có biểu hiện hệ TKTW cấp tính n Máu: Công thức máu (CTM) Cấy máu Điện giải đồ Kháng thể Toxoplasma trong huyết thanh • Kháng nguyên và nuôi cấy Cryptococcus • • 17
n Chọc dịch não tủy (trừ khi có chống chỉ định) • • • Áp lực Nhuộm Gram Số lượng tế bào Protein Glucose Cấy vi khuẩn Kháng nguyên và nuôi cấy Cryptococcus PCR tìm EBV, CMV, VZV và HSV Nuôi cấy nấm và mycobacterium VDRL 18
Cryptococcus neoformans n n Viêm màng não ở bệnh nhân có bệnh HIV tiến triển và giảm nặng tế bào CD 4+ Sốt, đau đầu, nôn Dấu màng não: có hoặc không Biểu hiện DNT: • Áp lực DNT tăng cao • Tế bào: bình thường hoặc lympho bào ưu thế • Protein: bình thường hoặc tăng nhẹ • Đường: bình thường hoặc giảm nhẹ • Nhuộm mực tàu: dương tính • Kháng nguyên cryptococcus DNT: dương tính n Kháng nguyên cryptococcus huyết thanh: dương tính 19
Thiếu sót thần kinh khu trú n n n Lao Viêm não Toxoplasma U lympho tiên phát hệ TKTW Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) Áp xe Đột quỵ 20
Lao ở trẻ em n n Trẻ bị lao gần như luôn bị nhiễm bởi người lớn trong môi trường sinh hoạt hàng ngày Lao là tiến triển của nhiễm tiên phát chứ không phải là bệnh tái hoạt (thường thấy ở người lớn) • Xác định và điều trị bệnh nhân nguồn (trong nhà, ở trường, v. v) 21
Lao màng não n n n Thường gặp trong HIV, thông thường là khởi phát từ từ mạn tính. Sốt, đau đầu, lú lẫn. Có thể dấu khu trú hoặc liệt thần kinh sọ do tổn thương choán chỗ và/hoặc hiệu ứng khối não. Thường có biểu hiện khác của lao (khám lồng ngực và hạch). Phân biệt chủ yếu với viêm màng não Cryptococcus 22
Lao màng não: Chẩn đoán DNT: • Áp lực có thể tăng • Tăng lympho bào hoặc tế bào hỗn hợp trong DNT. • Điển hình thì protein tăng rất cao (2 -6 g/d. L) và glucose thấp (< 45 mg/d. L). • Hiếm khi thấy AFB trong DNT • PCR vi khuẩn lao độ nhạy khoảng 56% n Luôn luôn yêu cầu nhuộm mực tàu để loại trừ hoặc khẳng định viêm màng não Cryptococcus. Tìm lao ở các nơi khác trong cơ thể qua X quang phổi, đờm, dịch hút dạ dày hoặc chọc hút hạch nếu thấy thích hợp 23
Lao màng não 24
U lao n n n Ít phổ biến hơn viêm màng não nhưng nên xem xét đến ở bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử lao. Có thể thấy một hoặc nhiều tổn thương khối. Tìm lao ở các nơi khác trong cơ thể qua X quang phổi, đờm, v. v 25
U lao 26
27
Chẩn đoán phân biệt 28
Bệnh do Toxoplasma n n n Hiếm gặp ở trẻ nhũ nhi còn nhỏ nhưng có thể xuất hiện ở trẻ vị thành niên nhiễm HIV Nhiễm hệ TKTW < 1% Viêm não Toxoplasma ở trẻ nhiễm HIV: • Ở phần lớn các trường hợp xuất hiện từ trong thai • Hiếm gặp hơn, ở trẻ lớn hơn: bệnh do Toxoplasma mắc phải tiên phát n Xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnh HIV tiến triển và tế bào CD 4+ giảm nặng (<50 tế bào/mm 3) 29
Biểu hiện lâm sàng • Bệnh do Toxoplasma bẩm sinh: 70 -90% không có triệu chứng lúc sinh − Di chứng muộn: viêm võng mạc, khuyết tổn thị lực, tổn thương trí tuệ hoặc thần kinh • Trẻ sơ sinh: − − Bệnh toàn thân: phát ban dát sẩn, hạch toàn thân, gan lách to, thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu trung tính Bệnh hệ TKTW: não úng thủy, vôi hóa trong não, sọ nhỏ, viêm màng mạch võng mạc và co giật 30
n Bệnh do Toxoplasma mắc phải sau sinh: • Không đặc hiệu: khó chịu, sốt, đau họng, đau cơ, nổi hạch cổ, phát ban và gan lách to. • Hệ TKTW: biểu hiện thần kinh điển hình hơn. Sốt, đau đầu, co giật, bất thường thần kinh khu trú, thay đổi ý thức. • Bệnh do Toxoplasma ở mắt đơn độc là hiếm 31
Chẩn đoán n Bệnh do Toxoplasma bẩm sinh: • Ig. M, Ig. A hoặc Ig. E ở huyết thanh trẻ sơ sinh trong 6 tháng đầu đời hoặc • Tồn tại kéo dài kháng thể Ig. G lúc 12 tháng tuổi • DNA PCR (DNT) 32
Chẩn đoán: Bệnh do Toxoplasma hệ TKTW n n n Vị trí: hạch nền, vùng nối tiếp xám-trắng Thường đa ổ Tăng tương phản: nổi bật, thường hình nhẫn Phù não/hiệu ứng khối: thường không nặng như u lympho MRI nhạy hơn 33
Bệnh do Toxoplasma hệ TKTW n DNT: bình thường 20 -30% • Protein 10 - 150 mg/d. L • BC 0 - 40 (mono) • Kháng nguyên Toxoplasma (ELISA) hoặc PCR 34
n CT scan không có cản quang n CT scan có cản quang 35
U lympho n Biểu hiện lâm sàng: • Đau đầu • Co giật • Thay đổi trạng thái tinh thần n Hình ảnh thần kinh • Khối tăng tỷ trọng hoặc đồng tỷ trọng với nhiều mức độ tăng tương phản hoặc khối tăng tương phản thâm nhiễm lan tỏa 36
Bệnh lý thần kinh ngoại biên và bệnh cơ: hiếm • Bệnh lý thần kinh ngoại biên Bệnh đa dây thần kinh viêm mất myelin n Thuốc như dd. C, dd. I, d 4 T, INH n • Bệnh cơ như Viêm đa cơ do HIV n Bệnh cơ do ZDV n 37
Kết luận n n Bệnh não do HIV gặp phổ biến trong HIV nhi khoa. Các đợt bất thường thần kinh cấp tính ở trẻ nhiễm HIV có thể xuất hiện khi bệnh tiến triển, nhất là ở trẻ vị thành niên có tình trạng suy giảm miễn dịch nặng. 38
Cảm ơn ! Câu hỏi? 39
Điều trị nhiễm trùng hệ TKTW 40
Mầm bệnh Điều trị Vi khuẩn: Mycobacterium tuberculosis 2 HRZE (S)/8 -10 RH • Corticoid: dexamethasone hoặc methylprednisolone • Viêm màng não • Tổn thương khu trú có hiệu ứng khối Nấm: Cryptococcus Amphotericin B 0, 7 -1 mg/kg/ngày TM X 2 tuần, sau đó Fluconazole 6 mg/kg/ngày X 8 tuần Điều trị duy trì: Fluconazole uống 3 mg/kg/ngày Ký sinh trùng: Toxoplasma Co-trimoxazole 10 -15 mg TMP/kg/ngày x 6 tuần • Corticoid: dexamethasone hoặc methylprednisolone • Tổn thương khu trú có hiệu ứng khối • Protein DNT tăng cao (> 1 gr/l) 41
- Slides: 41