Cc bnh h hp trn bnh nhn nhim
Các bệnh hô hấp trên bệnh nhân nhiễm HIV HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam 1
Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: n Nhận biết được các nguyên nhân bệnh hô hấp hay gặp nhất trên bệnh nhân HIV n Khái quát được chẩn đoán phân biệt của các hội chứng hô hấp thường gặp n Giải thích được cách chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp trên bệnh nhân HIV 2
Giới thiệu n n Viêm phổi do vi khuẩn, lao, và PCP là ba nguyên nhân hàng đầu dẫn đến các nhiễm trùng hô hấp ở bệnh nhân nhiễm HIV tại Việt Nam và các nước đang phát triển khác Khả năng của các căn nguyên khác nhau đó phụ thuộc vào CD 4 3
Căn nguyên thường gặp của bệnh phổi n n Nhiễm trùng n Bệnh khác: • Nhiễm vi khuẩn • Suy tim ứ máu • Nhiễm Mycobaterium • Hen và COPD • Nhiễm virus • Ung thư phổi Không nhiễm trùng • Ung thư mô liên kết Kaposi • U lympho • Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào (LIP) ở trẻ em 4
Căn nguyên bệnh phổi theo CD 4 > 200 § Vi khuẩn • Viêm phế quản • Phế cầui • H. influenza • Moraxella • Klebsiella • Pseudomonas § Lao § Cúm CD 4 < 200 Lao PCP Vi khuẩn MAC Nấm § Cryptococcus § Penicillium § Virút: CMV § § § 5
Tiếp cận chẩn đoán 6
Ba bước để chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp 1. Hỏi bệnh sử 2. Tiến hành khám thực thể 3. Làm xét nghiệm chẩn đoán 7
Bệnh sử - Tìm kiếm điều gì? § Thời gian kéo dài và bản chất các triệu chứng của phổi § Các triệu chứng khác (sốt) § Tiền sử các bệnh phổi & tim § Các thuốc đang dùng (dự phòng) § Giai đoạn HIV, tổng số TB lympho, và/hoặc số lượng CD 4 8
Đầu mối chẩn đoán từ bệnh sử Viêm phổi vi khuẩn Bất kì CD 4 Khởi phát Cấp tính (vài ngày) • Sốt • Ho có đờm Triệu chứng toàn thân Lao PCP Bất kỳ, thường < 200 (thường gặp hơn khi CD 4 gặp) Bán cấp (vài ngày-vài tuần) • Ho > 2 -3 tuần • Ho khan • Sốt • Thở nông • Sụt cân • Đổ mồ hôi trộm 9
Khám thực thể n n n Đánh giá chung Nhìn Sờ Gõ Nghe 10
Xét Nghiệm Chẩn Đoán § X quang phổi § Công thức máu § Phiến đồ đờm tìm AFB, nhuộm Gram § Cấy đờm, máu § Đo độ bão hòa oxy 11
Tổng quan về ba bệnh phổi phổ biến nhất ở người nhiễm HIV 12
Viêm phổi vi khuẩn (1) n Bệnh sử: • • Sốt Ho có đờm CD 4 cao hoặc thấp Đau ngực n n X Quang phổi: đông đặc thùy Bệnh nguyên: • Phế cầu • H. influenzae • Tụ cầu vàng 13
Viêm phổi vi khuẩn (2) n Điều trị: Bệnh nhân Ngoại trú BN Nội trú • Azithromycin • Cephalosporin thế hệ 3 +/ • Erythromycin • Amoxicillin/clavulanate erythromycin • Levofloxacin (nếu không nghi ngờ lao) 14
Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP) (1) n Biểu hiện lâm sàng gồm: • Khó thở khởi phát từ từ • Ho khan • Sốt n n Nghe phổi có thể bình thường hoặc có ít ran nổ Hay gặp thiếu oxy Tăng LDH hay gặp nhưng không đặc hiệu CD 4 <200 (mặc dù đôi lúc cao hơn) 15
Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP) (2) n n n X quang phổi điển hình • Thâm nhiễm lan tỏa hai phổi X quang phổi không điển hình • Kết quả bình thường • bóng và kén • Thâm nhiễm thùy X quang phổi gợi ý • Tràn khí màng phổi 16
PCP - Chẩn đoán (1) n n n Chẩn đoán lâm sàng Điều trị theo kinh nghiệm có thể bắt đầu nếu chẩn đoán bị nghi ngờ Chẩn đoán xác định được tiến hành với phiến đồ đờm và thuốc nhuộm Nhuộm huỳnh quang 17
PCP- Điều trị Phác đồ điều trị quốc gia Tình trạng, Thuốc Phác đồ điều trị Trimethoprim (TMP)- • 15 -20 mg/kg/ngày (của TMP) sulfamethoxazole trong 3 tuần (CTX) Trường hợp nặng, • 40 mg 2 lần/ngày cho 5 ngày, thêm prednisone sau đó: (cho 21 ngày) • 40 mg/ngày x 5 ngày, và: • 20 mg/ngày cho 11 ngày Sau đó, dự phòng • 160/800 mg/ngày thứ phát: CTX • Dừng khi CD 4 >200 trong 6 18 tháng với ARV
Lao (1) Dấu hiệu và Triệu chứng của Lao phổi CD 4 > 500 CD 4 < 200 • Biểu hiện“điển hình” • Sốt • Ho • Sụt cân • Đờm máu • Biểu hiện “không điển hình”: • Sốt không rõ nguyên nhân • Sụt cân • ho • Nhiều khả năng lao ngoài phổi 19
Lao (2) Thâm nhiễm thùy trên bên phải Chẩn đoán: n Triệu chứng lâm sàng n X quang phổi n Phiến đồ đờm tìm AFB n Soi phế quản khi có điều kiện n Sinh thiết mô (hạch) (hạch bạch 20 huyết)
Lao (3) Phác đồ điều trị quốc gia Tình trạng Phác đồ điều trị • Điều trị mới • 4 RH cần DOTS trong giai đoạn duy trì. 2 S(E)HRZ/6 HE • Điều trị lại • Các trường hợp nặng • Cho trẻ em hoặc 2 S(E)RHZ/4 RH 2 SHRZE/1 HRZE/5 H 3 R 3 E 3 2 HRZE/4 HR hoặc 2 HRZ/4 HR 21
Đọc phim X-quang phổi n n n CD 4 cao thì thường có hình ảnh điển hình trên X quang phổi CD 4 thấp thì rất hay gặp hình ảnh không điển hình hoặc thậm chí bình thường trên Xquang Điều này đặc biệt đúng với bệnh Lao 22
Hình ảnh X quang phổi (1) Mô tả: n Đông đặc thùy giữa bên phải Bệnh nguyên? n Do vi khuẩn: • Tụ cầu phổi • Haemophilus influenzae • Lao 23
Hình ảnh X quang phổi (2) Mô tả biểu hiện: n Thâm nhiễm kẽ lan tỏa Bệnh nguyên là gì? n PCP n TB n Nhiễm virus (Cúm) n Cryptococcus n P. marneffei 24
Hình ảnh X quang phổi (3) Mô tả biểu hiện: n Hạch to ở trung thất Bệnh nguyên là gì? n. Lao n. U Lympho n. Nấm 25
Hình ảnh X quang phổi (4) Mô tả biểu hiện n Dạng nốt hoặc kê Bệnh nguyên là gì? n. Lao n. Nấm 26
Nghiên cứu trường hợp ở Việt nam 27
Dũng, nam giới (1) n n Sốt, ho có đờm máu trong 3 tháng và sụt 8 kg CD 4 = 280 Chưa điều trị ARV Thấy gì từ X-quang? • Thâm nhiễm thùy trên cả hai bên, có thể có hang 28
Dũng, nam giới (2) n Xét nghiệm chẩn đoán nào cần dùng? • AFB đờm và nhuộm Gram • Kết quả: 3/3 AFB + n Cách điều trị tốt nhất? • Điều trị lao trước, sau đó dùng ARV ngay khi bệnh nhân tiến triển tốt và dung nạp được điều trị lao 29
Quốc, nam giới, 30 tuổi (1) n n n HIV+, tổng số tế bào lympho = 1. 000 Sốt, ho, đau ngực Sức khỏe yếu trong 1 tháng AFB đờm làm tại PKNT quận âm tính X quang cho thấy gì? • • Thâm nhiễm thùy trên phổi phải với thâm nhiễm thùy giữa/dưới Hạch to ở trung thất 30
Quốc, nam giới, 30 tuổi (2) n Chẩn đoán phân biệt? • Lao • Viêm phổi do vi khuẩn n Sẽ dùng xét nghiệm chẩn đoán nào? • Nhuộm đờm và làm nhiều lần AFB • Chọc hút hạch (nếu có) • CD 4 n Kết quả: • AFB làm nhiều lần dương tính 1/3 • CD 4 = 150 31
Long, nam giới (1) n n n Sốt, ho và khó thở trong 1 tháng CD 4 = 150 X quang cho thấy gì ? • Thâm nhiễm phổi phải với tràn dịch màng phổi phải số lượng lớn 32
Long, nam giới (2) n Chẩn đoán phân biệt? • Lao, viêm phổi do vi khuẩn n Long nên được điều trị như thế nào? • Bệnh nhân được bắt đầu điều trị kháng sinh cho viêm phổi và sau một tuần có AFB đờm + • Tiếp tục được điều trị kháng sinh trong 10 ngày và sau đó bắt đầu điều trị Lao • Bệnh nhân đáp ứng tốt 33
Các điểm chính n n Căn nguyên và biểu hiện bệnh phổi thay đổi tùy thuộc vào số lượng CD 4 Nguyên nhân hay gặp là viêm phổi do vi khuẩn, lao và PCP • Lao là nguyên nhân hay gặp nhất của các bệnh phổi và là nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất ở bệnh nhân HIV n X-quang thường không điển hình ở bệnh nhân nhiễm HIV, đặc biệt khi CD 4 thấp 34
Cảm ơn! Câu hỏi? 35
- Slides: 35