Cc bnh da v nim mc tr nhim
Các bệnh da và niêm mạc ở trẻ nhiễm HIV HAIVN Chương trình AIDS của đại học y khoa Harvard tại Việt Nam 1
www. hivguidelines. org 2
Mục tiêu học tập Kết thúc bài này học viên có thể: Chẩn đoán được các bệnh da thông thường ở trẻ em nhiễm HIV n n Biết cách điều trị các bệnh đó 3
Tổng quan n Các bệnh da và niêm mạc rất thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV: • Tần suất khoảng 36 -84% Một số bệnh cảnh da có thể là chỉ điểm của tình trạng nhiễm HIV Những bệnh nhân HIV mắc các bệnh da tương tự như người thường nhưng có khuynh hướng nặng hơn, lan rộng hơn, dễ tái phát hơn và không điển hình 4
Các biểu hiện nhiễm trùng khu trú n n n n Mụn trứng cá Mụn nước/ bóng nước Chốc loét choc Viêm cơ, viêm tủy xương Sốt 5
Các bệnh da thường thấy ở trẻ nhiễm HIV (1) n Các bệnh da-niêm ở miệng: Nấm candida miệng Nhiễm Herpes simplex Bạch sản lông (tóc) Loét áp tơ Bệnh lý răng: viêm chân nướu, thưa răng • Phì đại tuyến mang tai • • • 6
Các bệnh da thường thấy ở trẻ nhiễm HIV (2) n Nguyên nhân nhiễm trùng: Vi trùng : n n Staphylococcus Streptococcus • Nấm: niêm mạc hay toàn thân n n Candida Penicillium marneffei • Vi rút: n n Herpes Simplex (HSV) Herpes Zoster (VZV) Human Papilloma Virus (HPV) Molluscum contagiosum • Khác : n Ghẻ 7
Các bệnh da thường thấy ở trẻ nhiễm HIV (3) n Nguyên nhân không nhiễm trùng Ban sẩn ngứa (PPE) chàm Viêm da tiết bã Tăng nhạy cảm da do thuốc hoặc do côn trùng cắn/đốt • Khối u: • • • lymphoma Non-Hodgkin Kaposi Sarcoma 8
Bệnh do nấm candida 9
Nhiễm candida tiêu hóa n Nấm candida miệng: • Bệnh thường gặp nhất ở trẻ nhiễm HIV • Dạng phổ biến: n n n Giả mạc (thường nhất) Teo/hồng ban Phì đại Viêm khóe miệng Nấm candida thực quản: • Tiến triển sau nấm candida miệng • Có thể nghĩ là nấm thực quản nếu trẻ có khó bú, khó nuốt hay đau khi nuốt 10
11
Nhiễm candida da n n n Biểu hiện với các mảng đỏ với các tổn thương bao quanh Vùng da ẩm hoặc giữa nếp gấp da Nhiễm vùng móng phủ (viêm quanh móng) với lọan dưỡng móng thứ phát 12
Candida móng 13
ghi nhận các viền đỏ xung quanh móng và teo móng thứ phát 14
Chẩn đoán Chủ yếu dựa vào lâm sàng n Điều trị thử, nếu không giảm: n • Dùng biện pháp chẩn đoán sâu hơn như nội soi thực quản, khám âm đạo • Cấy nếu triệu chứng không điển hình 15
Điều trị n n Candida miệng: • Miconazole 2% (daktarin), clotrimazole 2%, nystatin, • Bôi vòm họng và lưỡi 2 lần mỗi ngày cho candida miệng và da Candida thực quản: • Fluconazole 6 mg/kg/ngày cho ngày đầu sau đó 3 -6 mg/kg/ngày trong 2 -3 tuần Nấm xâm lấn sâu: • Amphotericin B 0. 5 -1. 0 mg/ kg/ ngày trong 2 -3 tuần Nấm móng: • Điều trị như trên cho nấm xâm lấn sâu 16
Sẩn nốt 17
Sẩn nốt n n n Các triệu chứng toàn thân có thể gồm : sốt cao, dấu thiếu máu, gan – lách – hạch to, sút cân Liên quan đến suy giảm miễn dịch nặng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng 18
Nguyên nhân thường gặp: nấm n Penicillium marneffei: • Thường gặp nhất (chiếm đến 70% các bệnh do nấm) • Triệu chứng toàn thân • Sang thương: sẩn có họai tử ở giữa chủ yếu gặp ở đầu, mặt, phần thân trên • CD 4% điển hình <15% • Có thể xảy ra khi phục hồi miễn dịch (IRIS) 19
20
Giống u mềm, có lõm rốn, tổn thương cũ có hoại tử giữa, 15 mm, tổn thương chủ yếu ở mặt, rải rác ở cổ, lưng, tay, và chân 21
Nấm ít gặp n Cryptococcus neoformans: • Tần suất thấp (~10% of các bệnh do nấm) thường gặp ở trẻ > 6 tuổi • Có triệu chứng tòan thân • Sang thương: sẩn dạng nốt khắp cơ thể, có thể có loét và họai tử ở giữa • Thường đi kèm với viêm màng não, viêm phổi, tiêu chảy • CD 4 điển hình <100/mm 3. n Histoplasmosis: • Ít gặp (~5 -10% of các bệnh nấm) • Có triệu chứng tòan thân • Có thể kèm tổn thương ở phổi, viêm màng não, tiêu chảy. • Sang thương: sẩn dạng nốt và ban xuất huyết 22
Nguyên nhân thường gặp: Vi rút (1) n U mềm lây: Thường thất ở trẻ nhiễm HIV Không có triệu chứng toàn thân Do poxvirus gây ra Lây trực tiếp từ sang thương hay các vật dụng như khăn, quần áo, đồ chơi bị nhiễm • Sang thương: sẩn dạng vòm, sáng bóng và lõm ở giữa , chứa u hạt, không có hoại tử , thường gặp ở măt, ngực, bụng, sinh dục, cánh tay, mông, đùi • • 23
Nguyên nhân thường gặp: Vi rút (2) n Human papillomavirus (HPV)(mồng gà sinh dục): • Vị trí: vùng hậu môn – sinh dục • Không có triệu chứng toàn thân • Sang thương: nhú sùi giống bông cải ( hoa lơ) hồng, mềm , không đau, dễ chảy máu; dạng khác là sẩn dát phẳng dày sừng giống hạt gạo 24
Nhiễm nấm lan tỏa n Penicillium marneffei : • Dịch lưu hành vùng Đông Nam Á • Lây truyền: theo không khí vào phổi, rồi lan theo đường máu • Biểu hiện lâm sàng: n n n Thường gặp ở trẻ lớn (≥ 5) Luôn đi kèm triệu chứng toàn thân : sốt kéo dài, thiếu máu, Gan-Lách-Hạch to (+/-) Sang thương da gặp ở 70 -80% bệnh nhân • Chẩn đóan: nhuộm giemsa /cấy bệnh phẩm từ cạo da, cấy máu (định danh nấm) • Điều trị: amphotericin hay itraconazole, ART 25
Chẩn đoán n Tìm Nấm – bằng soi hoặc cấy • • • n Sang thương da Hạch Tủy xương Dịch não tủy(DNT) Máu Nếu nghi viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans : • Tìm kháng nguyên trong huyết thanh hay DNT 26
bé trai 8 tuổi, bệnh sử: sốt, thiếu máu sụt cân, tổn thương da > 1 tháng nhiều bào tử nấm penicillium rõ khi nhuộm Giemsa mẫu bệnh phẩm cạo da 27
Điều trị: Nấm n Amphotericin B 0. 5 -1. 0 mg/kg/ngày: • Penicillium marneffei: 2 tháng (hoặc itraconazole 200 mg x 2/ ngày x 2 tháng) • Cryptococcus neoformans: 2 tuần đầu sau đó duy trì fluconazole 400 -800 mg / ngày x 8 tuần (có thể dùng itraconazole 400 mg / ngày giai đọan duy trì) • Histoplasma: if severe (CNS disease, hemodynamic instability), treat until symptoms resolve then itraconazole 400 mg/day for 6 months 28
Điều trị: Vi-rút n U mềm lây • Đốt lạnh, nạo, phẩu thuật • Nếu không hiệu quả, dùng Imiquimod hoặc cidofovir bôi ngòai da • Điều trị ARV có tác dụng điều trị và phòng ngừa n HPV (mụn cóc, nhú da): • Bôi Podophyllin 10 -25% / lần/ ngày hoặc 3 lần/tuần hoặc acid trichloroacetic 30% / lần/ ngày • Nếu sang thương ở miệng hay hầu-họng, chỉ dùng đốt lạnh, đốt điện, laser • Khi dùng Podophyllin, chỉ bôi tại chỗ có sang thương, hướng dẫn bệnh nhân rửa-xúc sau 1 -4 giờ, sau 4 -6 tuần không cải thiện chuyển sang đốt điện 29
Sang thương chữa lành 30
Sang thương mụn nước 31
-sang thương mụn nước ở nhiều giai đoạn khác nhau trên nền hồng ban. có một số mụn mủ 32
Sang thương lan tỏa Herpes Zoster 33
Căn nguyên: Vi-rút (1) n Herpes Varicella Zoster Virus (VZV) • Thủy đậu – nguyên phát: n n n Sang thương khắp cơ thể vỡ ra tạo vẩy Các sang thương ở nhiều giai đoạn khác nhau Dễ bội nhiễm vi trùng • Zona – tái họat: n n n Cảm giác đau và nóng rát thường đi trước sang thương mụn nước Sang thương dọc theo dây thần kinh, ở một bên cơ thể thường ở sường, ngực, lưng và mặt Chỉ lây nhiễm cho những người không có tiền sử nhiễm hoặc không tiêm ngừa trước đó 34
Nguyên nhân: Vi rút (2) n Herpes simplex (HSV): • Chùm mụn nước vỡ ra và đóng vẩy thường xuất hiện ở vùng miệng, hậu môn, sinh dục • Nếu lan đến thực quản có thể có triệu chứng đau và khó nuốt • Có thể có biến chứng viêm não 35
Herpes Zoster 36
Chẩn đoán n n Chủ yếu dựa vào lâm sàng VZV: • • Phết Tzanck : giant cells Cấy Kháng thể miễn dịch hùynh quang PCR nếu có 37
Bài tập về hình ảnh Chẩn đoán là gì? Điều trị như thế nào? 38
39
Sang thương đã có >1 tháng 40
41
42
Điều trị n n n Bôi methylene, milian lên sang thương để ngừa bội nhiễm Dùng kháng vi rút tại chỗ thường ít hiệu quả và có thể gây kích thích da Tốt nhất là dùng đường toàn thân trong vòng 72 giờ kể từ lúc có mụn nước đầu tiên • Nhẹ: uống Acyclovir 40 -80 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày x 7 ngày • Zona Nặng, lan tỏa: TM Acyclovir 1530 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày x 7 – 14 ngày • Phòng tái phát (≥ 1 lần/tháng): Acyclovir 400 mg x 2 lần/ngày 43
Sang thương hồng ban đa dạng 44
Do thuốc n n n Giống sởi, đa dạng, hồng ban Nặng: hội chứng Stevens-Johnson (kháng sinh, ARV) Ban do Nevirapine • Thường xuất hiện trong 2 tuần đầu điều trị • Có thể xảy ra cùng với hội chứng nhạy cảm: sốt, viêm gan, tăng men gan, có thể tử vong 45
46
Do bệnh n HIV : ban sẩn ngứa (PPE) • Sẩn sẩm màu có thể sờ được • Thường ở tứ chi • Thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng n Giang mai • Sang thương thấy ở lòng bàn tay -bàn chân hay thân người • Có thể biểu hiện dấu hiệu toàn thân nặng (sốt, gan -lách-hạch to, vàng da, thiếu máu) • RPR, VDRL thường dương tính n Nấm Histoplasmosis (đã nói ở phần trước) 47
Điều trị n n Kháng viêm steroid Kháng histamine Dùng tia cực tím (UVB) nếu ban do HIV Nếu nghi dị ứng thuốc: • Ngừng thuốc • Nếu do NVP, đổi sang nhóm ARV không. NNRTI 48
Điều trị : giang mai n Giang mai bẩm sinh ở trẻ <2 tuổi có: • DNT bình thường: TB benzathine penicillin 50, 000 đv/kg x liều duy nhất • DNT bất thường : TM hoặc TB benzyl penicillin 50, 000 U/kg/ ngày chia 2 lần x 10 ngày, hoặc procaine penicillin G 50. 000 U/kg/ngày x 10 ngày n Giang mai bẩm sinh ở trẻ > 2 tuổi có : • DNT bình thường : TB benzyl penicillin 30, 000 đv/kg x liều duy nhất • DNT bất thường : IV benzyl penicillin 20, 000 -30, 000 U/kg/day chia 2 lần x 14 ngày n n Dị ứng Penicillin : thay bằng 30 -50 mg/kg/ngày uống chia 4 lần x 30 ngày Nếu mẹ không được điều trị bằng penicillin, con nên được điều trị ngay cả khi không có triệu chứng và huyết thanh (-) 49
Điểm chính n n Nấm candia miệng và ban sẩn ngứa là bệnh da/miệng phổ biến nhất ở trẻ nhiễm HIV Vết loét nông kéo dài không lành ở mặt có thể do HSV Bệnh nấm xâm lấn sâu như Penicillium đe dọa tính mạng bệnh nhân và cần đều trị ngay bằng kháng cũng như điều trị ARV sớm sau đó Phản ứng nhạy cảm do thuốc có thể do NVP , các ARV hoặc kháng sinh khác 50
Cám ơn! Câu hỏi? 51
- Slides: 51