Cc bin php lm gim bin chng h

Các biện pháp làm giảm biến chứng hô hấp hậu phẫu PGS. TS. BS. Lê Thị Tuyết Lan

Nội dung 1. 2. 3. 4. 5. Các biến chứng hô hấp hậu phẫu (BCHHHP) Các yếu tố nguy cơ gây BCHHHP Nguyên nhân gây BCHHHP Đánh giá nguy cơ biến chứng hô hấp hậu phẫu Các phương pháp giúp giảm BCHHHP Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

1. Các biến chứng hô hấp hậu phẫu • Dù có rất nhiều tiến bộ trong phẫu thuật, các BCHHHHP vẫn thường xảy ra • Y văn: 2 – 70%, phụ thuộc – Yếu tố nguy cơ liên quan bệnh nhân – Yếu tố nguy cơ liên quan quy trình phẫu thuật – Định nghĩa BCHHHP khác nhau • Nguyên nhân quan trọng gây tử vong và tổn thất Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

1. Các biến chứng hô hấp hậu phẫu Năm nhóm biến chứng quan trọng: - Xẹp phổi - Nhiễm trùng: viêm phế quản, viêm phổi - Suy hô hấp: thở máy > 48 giờ, đặt lại NKQ - Đợt kịch phát của những bệnh lý hô hấp có sẵn: COPD, hen - Co thắt phế quản Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

2. Các yếu tố nguy cơ gây BCHHHP 2. 1. Các yếu tố nguy cơ đã được xác định - Các phẫu thuật vùng bụng cao, mở ngực, đại động mạch, đầu và cổ, ngoại thần kinh, phình động mạch chủ bụng - Phẫu thuật khẩn cấp - Lớn hơn 65 tuổi - Phẫu thuật dài hơn 3 giờ - Tổng trạng yếu: ASA > 2 Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Phân bậc ASA - ASA 1: Khỏe mạnh - ASA 2: Bệnh toàn thân nhẹ (vd: cao huyết áp kiểm soát tốt, hen suyễn và tiểu đường ổn định) - ASA 3: Bệnh toàn thân nặng (vd: tiền sử đau thắt ngực, COPD, cao huyết áp kiểm soát kém, béo phì nặng) - ASA 4: bệnh toàn thân nặng với đe dọa sự sống thường trực (vd: tiền sử đau thắt ngực không ổn định, tiểu đường hay cao huyết áp không kiểm soát, rối loạn chức năng gan, phổi, thận nặng) - ASA 5: Bệnh nhân có thể tử vong nếu không phẫu thuật (vd: vỡ động mạch chủ bụng) - ASA 6: bệnh nhân chết não mổ để hiến tạng Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

2. Các yếu tố nguy cơ gây BCHHHP 2. 1. Các yếu tố nguy cơ đã được xác định - Suy tim - Albumin huyết tương < 3 g/d. L - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) - Phong bế cơ thần kinh tác dụng dài trong phẫu thuật - Lệ thuộc về mặt chức năng Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

2. Các yếu tố nguy cơ gây BCHHHP 2. 2. Các yếu tố có thể gây nguy cơ - Gây mê tổng quát (so với gây tê ngoài màng cứng, tủy sống, hay gây tê theo vùng) - Pa. CO 2 > 45 mm. Hg (5, 99 KPa) - Phim ngực bất thường - Hút thuốc trong vòng 8 tuần trước - Đang bị nhiễm trùng đường hô hấp trên - Phải đặt ống thông dạ dày sau mổ Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

3. Nguyên nhân gây BCHHHP: - Các biến đổi của sinh lý hô hấp trong phẫu thuật: Giảm thể tích phổi sau mổ lồng ngực, bụng cao - Dung tích sống (Vital Capacity - VC) giảm 50 -60% có thể kéo dài đến cả tuần - Dung tích cặn cơ năng (Functional Residual Capacity – FRC) giảm khoảng 30% - Do giảm hoạt động cơ hoành, đau đớn sau mổ, băng nẹp chặt Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

3. Nguyên nhân gây BCHHHP: Dung tích cặn cơ năng giảm dưới thể tích đóng (closing volume) xẹp phổi ngay trong lúc thở bình thường • Khí Trước phẫu thuật đóng (CV) Sau phẫu thuật Góp phần vào nguy cơ xẹp phổi, viêm phổi và bất tương xứng thông khí/ tưới máu (V/Q) Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

3. Nguyên nhân gây BCHHHP: - Vi xẹp phổi làm những vùng được tưới máu nhưng không thông khí gây giảm oxy máu và suy hô hấp - Giảm thể tích lưu thông (Tidal volume – TV), mất phản xạ thở dài, tăng tần số hô hấp làm tăng nguy cơ BCHHHP - Tồn dư của thuốc gây mê, opioid làm ức chế trung tâm hô hấp - Ức chế ho, suy giảm khả năng làm sạch chất tiết của hệ thống lông chuyển – chất nhầy → nhiễm trùng hô hấp Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

4. Đánh giá nguy cơ tiền phẫu • Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng kỹ càng -> Xác định các yếu tố nguy cơ • Chú ý: bệnh phổi mạn tính, suy tim chưa biết – Giảm khả năng gắng sức – Khó thở không rõ nguyên nhân – Ho không rõ nguyên nhân • Tầm soát OSA trước các phẫu thuật lớn Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

OSA và Phẫu thuật • Ở bệnh nhân OSA, biến chứng chu phẫu tăng 2 -4 lần • Thường gặp nhất: biến chứng hô hấp – OSA nặng lên – Suy hô hấp cần thở máy không xâm lấn/đặt NKQ cấp cứu, biến chứng sau rút NKQ – Phù phổi sau tắc nghẽn (thở chống lại tắc nghẽn đường hô hấp trên) – Ngừng hô hấp, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) – Giảm bão hòa oxyhemoglobin Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

OSA và Phẫu thuật • Tầm soát: bộ câu hỏi STOP-Bang (đã được validate trong dân số phẫu thuật) 1. Snoring - Ngáy? Bạn có ngáy lớn (đủ lớn để nghe khi cửa đóng, hoặc bạn ngủ chung phải đánh bạn vì ngáy ban đêm? 2. Tired - Mệt mỏi? Bạn có thường cảm thấy mệt mỏi, đừ, hay buồn ngủ vào ban ngày (như ngủ gật khi lái xe hoặc nói chuyện với người khác)? 3. Observed - Quan sát? Có ai quan sát thấy bạn ngừng thở hay ngạt/nghẹt thở khi ngủ? 4. Pressure - Áp lực? Bạn có từng hay đang được điều trị cao huyết áp? 5. BMI - Chỉ số khối cơ thể lớn hơn 35 kg/m 2? 6. Age - Tuổi lớn hơn 50 tuổi? 7. Neck size - Chu vi vòng cổ lớn? (đo quanh yết hầu) Nam: cổ áo sơ mi từ 43 cm trở lên? Nữ: cổ áo sơ mi từ 41 cm trở lên? Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS 8. Gender - Giới tính = Nam?

OSA và Phẫu thuật • Nguy cơ thấp OSA, OSA đã chẩn đoán + kiểm soát tốt: không cần lượng giá thêm • OSA điều trị một phần/không điều trị, nghi ngờ OSA – Kèm bệnh hệ thống đáng kể/không kiểm soát, hoặc vấn đề khác về thông khí và trao đổi khí (Hội chứng giảm thông khí, tăng áp phổi nặng, giảm oxy máu khi nghỉ mà không kèm bệnh tim phổi khác) -> Hoãn mổ để lượng giá và điều trị – Không kèm các vấn đề trên -> quyết định hoãn mổ dựa vào nguy cơ phẫu thuật Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

4. Đánh giá nguy cơ tiền phẫu • Phẫu thuật cắt phổi – Phế thân ký – Đo gắng sức tim mạch-hô hấp (CPET) • Các phẫu thuật không cắt phổi: – Hô hấp ký – Khí máu động mạch – X-Quang ngực – Đo gắng sức tim mạch-hô hấp (CPET) Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

4. Đánh giá nguy cơ tiền phẫu 4. 1. Hô hấp ký: • Bệnh nhân COPD, hen: đánh giá mức độ tắc nghẽn, kiểm soát tối ưu • Bệnh nhân khó thở hoặc giảm khả năng gắng sức không thể giải thích sau khám lâm sàng Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

COPD và Phẫu thuật • Yếu tố nguy cơ quan trọng • Dữ liệu Hoa Kỳ: – Viêm phổi: 6, 5% (OR = 1, 71) – Thở máy kéo dài: 8, 8% (OR = 1, 45) – Đặt lại NKQ: 5, 5% (OR = 1, 54) – Tử vong chu phẫu (OR = 2, 21) – Tái nhập viện trong 30 ngày (OR = 1, 49) Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

COPD và Phẫu thuật • COPD thường có ở bệnh nhân ung thư cần cắt phổi vì cùng một yếu tố nguy cơ là hút thuốc lá • Cần điều trị COPD thật mạnh trong 2 tuần để đưa chức năng hô hấp về mức cao nhất có thể Weinberger SE. Uptodate 2018

Hen và Phẫu thuật • Nguy cơ co thắt phế quản và thanh quản ở BN hen trong lúc mổ: 1, 7 -2% • 90% các ca này bị tổn thương não nặng hoặc tử vong • BN lớn tuổi hoặc hen đang tiến triển có nguy cơ cao hơn • Nên điều trị hen thật tích cực trong 2 tuần để tối ưu hóa chức năng hô hấp và đo lại hô hấp ký Warner DO. Anesthesiology 1996; 85: 460 -7 Cherney FW. Anesthesiology 1991; 75: 932 -9

Thông khí tự ý tối đa (Maximal Voluntary Ventilation – MVV) • Test tích hợp – Lưu lượng khí – Sức mạnh cơ hô hấp Weinberger. Uptodate 2018

Thông khí tự ý tối đa (MVV) • Ở bệnh nhân cắt phổi, nếu MVV < 50% và FVC < 70% TSDĐ, tỷ lệ tử vong sau mổ lên đến 40%. 1 • MVV < 50% cũng đã được xác định có khả năng tiên đoán gia tăng biến chứng hậu phẫu. 2 1. Gaensler EA. J Thorac Surg 1955; 29: 163 2. Boysen. Chest 1977; 72: 422

4. Đánh giá nguy cơ tiền phẫu 4. 2. Đánh giá oxy máu và CO 2 máu: • Sp. O 2: giúp phân tầng nguy cơ, sử dụng trong – Chỉ số nguy cơ ARISCAT – Bảng tính Gupta (viêm phổi) • Khí máu động mạch: sử dụng khi – Sp. O 2 lúc nghỉ < 93% – Bicarbonate huyết thanh bất thường – Hô hấp ký bất thường nặng (vd: FEV 1 < 1 L) • CO 2 máu: COPD, bệnh thần kinh cơ Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

4. Đánh giá nguy cơ tiền phẫu 4. 3. X-Quang ngực: • Bệnh nhân có bệnh tim phổi • Bệnh nhân > 50 tuổi tiến hành phẫu thuật nguy cơ cao (bụng cao, động mạch chủ, thực quản, lồng ngực) Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

4. Đánh giá nguy cơ tiền phẫu 4. 5. Test gắng sức: • Test đi bộ 6 phút: tương quan tần suất và độ nặng BCHHHP • Test gắng sức tim-phổi (CPET): – Đánh giá BN cắt phổi có HHK bất thường – Lượng giá BN khó thở không rõ nguyên nhân khi phẫu thuật không phải tim-phổi Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

5. Đánh giá nguy cơ hô hấp hậu phẫu • Chỉ số nguy cơ ARISCAT (Canet): sử dụng phổ biến – Ưu điểm: tính toán đơn giản, thông tin lâm sàng có sẵn, ước tính nguy cơ tất cả các BCHHHP – Nhược điểm: gồm cả biến chứng hậu phẫu nhẹ ít ý nghĩa lâm sàng (vd: khò khè mới, cần điều trị thuốc dãn phế quản) Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Bảng ARISCAT (Canet): 7 yếu tố nguy cơ độc lập Odds ratio đã hiệu chỉnh (95% CI) Yếu tố Điểm nguy cơ 1) Tuổi (Năm) ≤ 50 1 51 – 80 1, 4 (0, 6 – 3, 3) 3 > 80 5, 1 (1, 9 – 13, 3) 16 2) Độ bão hòa O 2 tiền phẫu (%) ≥ 96 1 91 – 95 ≤ 90 3) Nhiễm trùng hô hấp trong tháng qua 4) Thiếu máu tiền phẫu: Hb < 10 g/d. L 2, 2 (1, 2 – 4, 2) 8 10, 7 (4, 1 – 28, 1) 24 5, 5 (2, 6 – 11, 5) 17 3 (1, 4 – 6, 5) 11 Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Bảng ARISCAT (Canet): 7 yếu tố nguy cơ độc lập Yếu tố Odds ratio đã hiệu chỉnh (95% Ci) Điểm nguy cơ 4, 4 (2, 3 – 8, 5) 15 11, 4 (1, 9 – 26, 0) 24 5) Vị trí mổ Bụng trên Trong lồng ngực 6) Thời gian phẫu thuật ≤ 2 giờ 1 2 -3 giờ 4, 9 (2, 4 – 10, 1) 16 > 3 giờ 9, 7 (2, 4 – 19, 9) 23 2, 2 (1, 0 – 4, 5) 8 7) Phẫu thuật khẩn Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Bảng ARISCAT (Canet): 7 yếu tố nguy cơ độc lập Kết quả Mức độ nguy cơ Thấp Trung bình Cao Tổng điểm nguy cơ 0 – 25 26 – 44 45 – 123 Tỉ lệ BCHHHP (%) 1, 6 13, 3 42, 1 Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

5. Đánh giá nguy cơ hô hấp hậu phẫu • Bảng tính Gupta: 2 bảng – Bảng cho suy hô hấp: dự đoán nguy cơ cai máy thở thất bại trong 48 giờ sau mổ và đặt NKQ/đặt lại NKQ không đoán trước – Bảng cho viêm phổi – Tính toán phức tạp, cần ứng dụng máy tính/điện thoại • Chỉ số suy hô hấp Arozullar: quá phức tạp, chỉ dùng trong nghiên cứu Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Lưu đồ lượng giá hô hấp tiền phẫu ở bệnh nhân cần cắt phổi Theo tiêu chuẩn của ACCP, ERS và ESTS Đánh giá tim mạch ổn hoặc nguy cơ thấp Chức năng hô hấp FEV 1 < 2 L hoặc < 80% dự đoán và DLCO < 80% dự đoán FEV 1 > 2 L hoặc 80% dự đoán và DLCO > 80% dự đoán ppo FEV 1 % ppo D LCO % Cắt nguyên một lá phổi được ppo: percent predicted postoperative Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Cách tính % ppo FEV 1 (percent predicted postoperative FEV 1) Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Đánh giá tim mạch có nguy cơ cao ppo FEV 1 hoặc ppo DLCO < 30% SCT < 22 m hoặc SWT < 400 m CPET VO 2 max <10 m. L/kg/min hoặc < 35% Nguy cơ cao ppo FEV 1 hoặc ppo DLCO < 60% VÀ cả hai > 30% VO 2 max 10 -20 m. L/kg/min hoặc từ 35 đến 75% Nguy cơ trung bình ppo FEV 1 > 60% VÀ ppo DLCO > 60% 1 Đi cầu thang Hoặc đi con thoi VO 2 max >20 m. L/kg/min hoặc > 75% SCT >22 m hoặc SWT > 400 m Nguy cơ thấp Tính ppo VO 2 max < 10 m. L/kg/min hoăc < 35% ≥ 10 m. L/kg/min Hoăc ≥ 35% Không nên mổ Có thể mổ nhưng nguy cơ cao • ppo%: Percent predicted postoperative • SCT: Stair Climb Test • SWT: Shuuttle walk test • CPET: Cardiopulmonary exercise test • VO 2 max: maximal oxygen consumption Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Nguy cơ thấp Nếu cả hai %ppo FEV 1 và % ppo DLCO đều lớn hơn 60% Bệnh nhân có nguy cơ thấp Không cần xét nghiệm thêm Có thể tiến hành cắt phổi như đã tính toán 1 Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Đánh giá tim mạch có nguy cơ cao SCT < 22 m hoặc SWT < 400 m CPET VO 2 max <10 m. L/kg/min hoặc < 35% Nguy cơ cao ppo FEV 1 hoặc ppo DLCO < 60% VÀ cả hai > 30% ppo FEV 1 hoặc ppo DLCO < 30% VO 2 max 10 -20 m. L/kg/min hoặc từ 35 đến 75% Nguy cơ trung bình 3 VO 2 max >20 m. L/kg/min hoặc > 75% ppo FEV 1 > 60% VÀ ppo DLCO > 60% Đi cầu thang Hoặc đi con thoi SCT >22 m hoặc SWT > 400 m 2 Nguy cơ thấp Tính ppo VO 2 max < 10 m. L/kg/min hoăc < 35% ≥ 10 m. L/kg/min Hoăc ≥ 35% Không nên mổ Có thể mổ nhưng nguy cơ cao • ppo%: Percent predicted postoperative • SCT: Stair Climb Test • SWT: Shuuttle walk test • CPET: Cardiopulmonary exercise test • VO 2 max: maximal oxygen consumption Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Nguy cơ thấp Nếu một trong hai trị số %ppo FEV 1 hoặc % ppo DLCO dưới 60% nhưng cả hai đều >30% Bệnh nhân cần thực hiện test vận động kỹ thuật thấp • Test đi cầu thang (Stair Climb Test – SCT) • Test đi bộ con thoi (Shuttle Walk Test – SWT) 2 Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Test đi cầu thang (Stair climb test - SCT) • Nếu đi cầu thang được hơn 22 m => Bệnh nhân có nguy cơ thấp Có thể tiến hành cắt phổi như đã tính toán Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Test đi bộ con thoi (Shuttle walk test - SWT) • Nếu đi bộ con thoi hơn 400 m (khoảng cách 10 m, đi nhanh dần trong 12 phút) => Bệnh nhân có nguy cơ thấp Có thể tiến hành cắt phổi như đã tính toán Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Đo gắng sức tim mạch – hô hấp 3 Nếu bệnh nhân đi cầu thang dưới 22 m hoặc đi bộ con thoi dưới 400 m Đo gắng sức tim mạch – hô hấp (Cardiopulmonary Exercise Testing - CPET) để đo VO 2 max (maximal oxygen consumption) Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Đánh giá tim mạch có nguy cơ cao SCT < 22 m hoặc SWT < 400 m CPET VO 2 max <10 m. L/kg/min hoặc < 35% Nguy cơ cao VO 2 max 10 -20 m. L/kg/min hoặc từ 35 đến 75% 5 ppo FEV 1 hoặc ppo DLCO < 60% VÀ cả hai > 30% ppo FEV 1 hoặc ppo DLCO < 30% Nguy cơ trung bình 6 Đi cầu thang Hoặc đi con thoi VO 2 max >20 m. L/kg/min hoặc > 75% Nguy cơ thấp Tính ppo VO 2 max < 10 m. L/kg/min hoăc < 35% ≥ 10 m. L/kg/min Hoăc ≥ 35% Không nên mổ Có thể mổ nhưng nguy cơ cao ppo FEV 1 > 60% VÀ ppo DLCO > 60% SCT > 22 m hoặc SWT > 400 m 4 • ppo%: Percent predicted postoperative • SCT: Stair Climb test • SWT: Sheettle walk test • CPET: Cardiopulmonary exercise test • VO 2 max: maximal oxygen consumption Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

4 • Nguy cơ thấp: tử vong tiên đoán < 1%. Có thể cắt rộng 5 • Nguy cơ cao: nguy cơ tử vong sau khi cắt rộng có thể lên đến 10%. Có nguy cơ suy giảm chức năng tim phổi và dự trữ của các chức năng này. Bệnh nhân cần được tư vấn cách phẫu thuật ít xâm lấn hơn, cắt ít phổi hơn hoặc không phẫu thuật 6 • Nguy cơ trung bình: tử vong và tổn thất tùy thuộc chức năng phần phổi bị cắt, khả năng gắng sức và mức độ cắt phổi. Cần bàn bạc kỹ với bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của phẫu thuật Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Đánh giá tim mạch có nguy cơ cao ppo FEV 1 hoặc ppo DLCO < 30% SCT < 22 m hoặc SWT < 400 m CPET VO 2 max <10 m. L/kg/min hoặc < 35% Nguy cơ cao VO 2 max 10 -20 m. L/kg/min hoặc từ 35 đến 75% 5 Nguy cơ trung bình 3 6 Nguy cơ thấp < 10 m. L/kg/min hoăc < 35% ≥ 10 m. L/kg/min Hoăc ≥ 35% Không nên mổ Có thể mổ nhưng nguy cơ cao 8 ppo FEV 1 > 60% VÀ ppo DLCO > 60% 1 Đi cầu thang Hoặc đi con thoi VO 2 max >20 m. L/kg/min hoặc > 75% Tính ppo VO 2 max 7 ppo FEV 1 hoặc ppo DLCO < 60% VÀ cả hai > 30% SCT > 22 m hoặc SWT > 400 m 2 4 • ppo%: Percent predicted postoperative • SCT: Stair Climb Test • SWT: Shuuttle walk test • CPET: Cardiopulmonary exercise test • VO 2 max: maximal oxygen consumption Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

7 • Không nên mỗ 8 • Nguy cơ cao: nguy cơ tử vong sau khi cắt rộng có thể lên đến 10%. Có nguy cơ suy giảm chức năng tim phổi và dự trữ của các chức năng này. Bệnh nhân cần được tư vấn cách phẫu thuật ít xâm lấn hơn, cắt ít phổi hơn hoặc không phẫu thuật Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

6. Chiến lược giảm nguy cơ BCHHHP ở bệnh nhân có nguy cơ cao Tiền phẫu - Cai thuốc lá: tốt nhất là hơn 8 tuần trước khi mổ - COPD và Hen: tối ưu hóa việc kiểm soát theo hướng dẫn thường quy - Bệnh nhân có đợt kịch phát COPD hoặc hen: - Dùng corticoid toàn thân: 40 mg prednisone/ngày trong 5 ngày - Hoãn mổ cho đến khi kiểm soát tốt và trở lại mức cơ bản Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

6. Chiến lược giảm nguy cơ BCHHHP ở bệnh nhân có nguy cơ cao Tiền phẫu (tt) - Chỉ sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng hô hấp dưới - Hoãn mổ chương trình ở BN COPD hoặc hen bị nhiễm trùng - Huấn luyện các biện pháp làm nở phổi - Bắt đầu vật lý trị liệu: aerobic, tập thở, luyện cơ hít vào Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

6. Chiến lược giảm nguy cơ BCHHHP ở bệnh nhân có nguy cơ cao Lúc phẫu thuật - Chọn quy trình ngắn nếu có thể (dưới 3 giờ) - Chọn quy trình ít xâm lấn (nội soi) nếu không bị kéo dài thời gian mổ - Xem xét gây tê tại chỗ (neuraxial anesthesia) hơn là gây mê tổng quát - Gây tê vùng (phong bế thần kinh) nếu được Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

6. Chiến lược giảm nguy cơ BCHHHP ở bệnh nhân có nguy cơ cao Lúc phẫu thuật - Đối với BN COPD và hen, xịt 2 -4 nhát SABA (đồng vận 2 tác dụng ngắn) 30 phút trước khi đặt ống nội khí quản - Tránh các tác nhân phong bế cơ-thần kinh kéo dài để khởi đầu hoặc trong lúc phẫu thuật - Tránh đặt catheter vào động mạch phổi, trừ khi có chỉ định rõ ràng (BN bị tim bẩm sinh hay cao áp phổi) Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

6. Chiến lược giảm nguy cơ BCHHHP ở bệnh nhân có nguy cơ cao Hậu phẫu - Bắt đầu tập hít sâu hoặc hô hấp ký khuyến khích - Nên dùng gây tê ngoài màng cứng hơn là chích opiods - BN hen và dị ứng với Aspirin, tránh dùng NSAIDS để kiểm soát đau (vd: ketorolac, ibuprofen) - CPAP (10 cm. H 2 O qua mũi hay mask từ 4 -6 giờ) có thể làm giảm việc hạ oxy máu, viêm phổi, đặt nội khí quản trở lại hoặc nhập ICU ở những BN nguy cơ cao - Tránh sử dụng ống thông dạ dày sau phẫu thuật bụng (trừ khi cần để giảm triệu chứng) để có thể làm giảm biến chứng hô hấp Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Kết luận • Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc phẫu thuật, BCHHHP vẫn gây chi phí cao nhất và nằm viện dài nhất • Việc ước lượng nguy cơ BCHHHP phải được xem là thường quy ở các bệnh nhân có chỉ định • Các biện pháp làm giảm BCHHHP phải được bắt đầu trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và suốt thời gian hậu phẫu

KHOA THĂM DÒ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM Hội Hen-Dị Ứng-Miễn dịch Lâm sàng TP. HCM Địa chỉ: 215 Hồng Bàng, phường 11, quận 5, TPHCM Điện thoại: 028 -3859 -4470 Website: www. hoihendumdlstphcm. org. vn Email: acocu. vn@gmail. com

Phụ lục: Perioperative Respiratory Therapy (PORT) Uptodate 2018; ACP, ACCP, BTS, ERS, ESTS

Phụ lục: Perioperative Respiratory Therapy (PORT)