CAUSE RARE DE COMPRESSION MEDULLAIRE METASTASE EPIDURALE DUNE

CAUSE RARE DE COMPRESSION MEDULLAIRE : METASTASE EPIDURALE D’UNE LINITE GASTRIQUE S BEN AICHA, N ARIFA, M MISSAOUI, H MOULAHI, A DAADOUCHA, *M LADIB, H JEMNI, K TLILI Service d’imagerie Médicale, *Service de neurochirurgie, CHU Sahloul, Sousse ONCOLOGIE : ONCO N° 11

OBJECTIFS q Rapporter un cas rare de métastase épidurale d’une tumeur gastrique, révélée par un tableau de compression médullaire q Préciser l’intérêt de l’imagerie en coupe notamment le scanner et l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) dans le diagnostic positif et étiologique d’une compression médullaire

MATERIELS ET METHODES q Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 29 ans q Sans antécédent pathologique particuliers q Lourdeur de 2 membres inférieurs d’installation subaigüe associée à une incontinence urinaire et fécale q L ‘examen clinique : paraplégie flasque , un niveau sensitif D 10. q Le bilan biologique : une élévation de la VS (83 H 1) et de l’ACE (1716), le dosage des LDH était normal q Une IRM médullaire sans et avec injection de gadolinium et un scanner thoraco abdominal avec injection de produit de contraste(PDC) ont été réalisés.

RESULTATS(1) q IRM MÉDULLAIRE (Fig. 1): ü Processus expansif occupant l’espace épidural postérieur, à la hauteur de D 9 -D 10 et D 11 ü Ce processus présente un iso signal T 1 et un discrêt hyper signal T 2, se rehaussant de façon significative après injection de gadolinium ü Comprime la moelle dorsale qui présente un hypersignal T 2 modéré ü Extension foraminale bilatérale prédominante à gauche. ü Anomalie de signal du corps vertébral et de l’arc postérieur de D 10, ainsi que des parties molles en regard

RESULTATS (2) SET 2 SET 1 FATSAT GADO SET 2 Fig. 1: IRM médullaire sans et avec injection de gadolinium

RESULTATS (3) q Sanner thoraco-abdominal (Fig. 2): ü Multiples adénopathies mediastinale inférieure, coelio -mésentérique et retro péritonéales.

RESULTATS (4) Ø La patiente a été opérée Ø Histologie de la pièce opératoire a conclut à une métastase d’un adénocarcinome peu différencié à cellules indépendante. Ø La fibroscopie gastro duodénale réalisée à la recherche du primitive confirme l’origine gastrique de l’infiltration métastatique rachidienne

DISCUSSION (1) q ANATOMIE: ü L’espace épidural est limité en dehors par le périoste des structures osseuses et par le ligament jaune en arrière. ü L’espace épidural antérieur est constitué d’avant en arrière par le périoste, le surtout fibro-vasculaire, le ligament longitudinal postérieur, et la dure-mère. Il existe des attaches sagittales : o le septum médian d’insertion du ligament longitudinal postérieur qui sépare l’espace épidural antérieur en deux espaces droit et gauche. En arrière du disque, il existe une intrication étroite des fibres du ligament longitudinal postérieur et de celles de l’annulus externe o les ligaments antérieurs de la dure-mère ou de Hoffman qui joignent la dure-mère à la partie postérieure du ligament longitudinal postérieur

DISCUSSION (2) ü Un processus extradural efface et ampute la graisse épidurale, refoule la dure-mère et amincit les espaces sous-arachnoïdiens dans tous les plans. La moelle est élargie dans au moins un plan Processus épidural

DISCUSSION (3) q IRM: ü Examen de choix dans l’exploration d’une compression médullaire grâce à sa haute résolution en contraste et son étude multiplanaire, ü L’ensemble du rachis et la moelle sont explorés en séquences sagittales, axiales et parfois coronales pondérées en T 1 et T 2. ü D’autres séquences : les séquences en saturation de graisse, les séquences en écho de gradient T 2*, les séquences T 2 flair. ü L’injection de gadolinium souvent indispensable. ü La séquence T 1 : séquence anatomique, analyse morphologique du rachis, de la moelle et des parties molles péri rachidiennes. ü La séquence T 2 est une séquence à « effet myélographique » , très sensible aux anomalies de signal de la moelle.

DISCUSSION (4) q L’IRM permettra de faire une cartographie du processus lésionnel en déterminant : ü le siège de la lésion en hauteur (cervical, thoracique, lombaire) ü la localisation dans un espace rachidien (extradural, intradural extramédullaire ou intramédullaire) ü le nombre, l’étendue et les dimensions de la lésion ü les rapports avec les structures avoisinantes ü les caractères séméiologiques de la lésion ü le retentissement sur la moelle

DISCUSSION (5) Ø La pathologie tumorale constitue la principale étiologie des infiltrations épidurales et regroupe trois entités notamment § Les métastases vertébrales § Les tumeurs primitives du rachis § Les lymphomes. Ø Les métastases sont les plus fréquentes. § Elles sont révélatrices de la maladie dans 28 à 48 % des cas. § Les cancers pourvoyeurs de métastases rachidiennes sont largement dominés par le sein chez la femme (18 %) et le poumon chez l’homme (16, 5 %)

DISCUSSION (6) ü La linite gastrique est une forme diffuse d’adénocarcinome ü Le diagnostic de linite est macroscopique avec une paroi rigide, cartonnée, blanchâtre prenant l’aspect du lin. Elle est volontiers observée chez les sujets jeunes (moyenne d’âge 40 ans). ü Elle touche préférentiellement la femme, se développe sur une muqueuse saine ; Le diagnostic est posé à la fibroscopie gastrique. ü Les biopsies confirment le diagnostic macroscopique. Le pronostic est établi par l’écho endoscopie. Celle-ci apprécie l’extension tumorale vers le cardia, le duodénum. ü La linite se propage rapidement vers le péritoine. ü Les carcinoses péritonéales sont d’origine linitique dans plus de 14 % des cas.

DISCUSSION (7) ü La dissémination métastatique hématogène est plus rare et plus tardive. ü Les adénomégalies doivent être recherchées le long des axes vasculaires rétro péritonéaux et sont de mauvais pronostic. ü L’atteinte de l’espace épidural est exceptionnellement isolée et très souvent secondaire à l’envahissement osseux de voisinage

Conclusion ü Les compressions médullaires lentes non traumatiques constituent un problème diagnostique et de prise en charge thérapeutique ü l’intérêt de L’IRM vertébro-médullaire dans le diagnostic positif, topographique et étiologique des compressions médullaires ü Les étiologies sont variées dominées par les causes extradurales d’origine métastatique. ü L’atteinte de l’espace épidural au cours de la linite gastrique est exceptionnellement isolée et très souvent secondaire à l’envahissement osseux de voisinage