CAUSAS Y HALLAZGOS DE IMAGEN DE LOS DISTINTOS

CAUSAS Y HALLAZGOS DE IMAGEN DE LOS DISTINTOS TIPOS DE REALCE MENÍNGEO M. Navallas, A. Martínez de Aragón, R. Cano, A. Ortiz de Mendivil, P. Orenes, A. Pla

Objetivos 1. Describir la apariencia normal de las meninges en RM, así como los hallazgos de imagen en los dos tipos distintos de realce patológico (leptomeníngeo y paquimeníngeo) 2. Revisar las distintas causas que producen cada patrón de realce meníngeo

Introducción • Muchas patologías que afectan a las meninges pueden ser fácilmente reconocidas por el patrón de realce meníngeo en Resonancia Magnética El conocimiento de estos patrones característicos y de los mecanismos de realce tras la administración de contraste facilita el diagnóstico diferencial desde el punto de vista radiológico

Anatomía meníngea I • Las menineges son el sistema de membranas que envuelven al sistema nervioso central (SNC). Capas: – Duramadre – Aracnoides – Piamadre • paquimeninges leptomeninges La función principal de las meninges y del líquido cefalorraquídeo es proteger al SNC Cuero cabelludo Periostio Seno sagital superior Calota Periostio Capa meníngea Duramadre Aracnoides Corteza cerebral Sustancia blanca Piamadre Vellosidadaes aracnoideas Espacio subaracnoideo Hoz cerebral

Anatomía meníngea II • La dura madre (también llamada paquimeninge) es la membrana más proxima a la calota craneal y está compuesta por 2 capas que envuelven los senos venosos: • Externa: el periostio de la tabla interna del cráneo. Muy adherida, especialmente en las suturas • Interna: capa meníngea que recubre el espacio subdural. La reflexión de la misma sobre el cerebro forma la hoz cerebral, el tentorio y la hoz del cerebelo • La aracnoides se encuentra en el medio de las meninges y no sigue las circunvoluciones de la superficie cerebral. El espacio subaracnoideo se encuentra situado entre la aracnoides y la piamadre, y está relleno de líquido • La piamadre está pegada a la superficie del cerebro y de la médula espinal. Contiene vasos sanguíneos y capilares que son responsables de la nutrición del cerebro

Realce dural normal • En TC se identifica en las reflexiones durales de la hoz cerebral, y del tentorio y hoz del cerebelo • En RM ponderada en T 1 aparece uniformemente hipointensa • Tras la administración de contraste paramagnético realza de forma fina, lineal y discontinua

REALCE MENÍNGEO Clasificación • El realce extraaxial en el SNC puede clasificarse en: Realce paquimeníngeo se identifica en las reflexiones durales de la hoz cerebral y del tentorio y hoz cerebelosos, y contra la cortical ósea de la tabla interna del cráneo. Es grueso y puede ser lineal o nodular Realce leptomeníngeo sigue la superficie pial del cerebro y recubre el espacio subaracnoideo de suros y cisternas con una apariencia giriforme o serpentina A) Realce paquimeníngeo adyacente a la tabla interna del cráneo y en la hoz cerebral. B) realce leptomeníngeo que sigue la superficie pial recubriendo el espacio subaracnoideo de surcos y cisternas

REALCE MENÍNGEO Causas PAQUIMENÍNGEO LEPTOMENÍNGEO Postquirúrgico Hipotensión intracraneal Accidente cerebrovascular Infeccioso Inflamatorio / enfermedad granulomatosa Inflamatorio Neoplásico Hematoma / higroma subdural Postradioterapia Paquimeningitis hipertrófica idiopática

REALCE MENÍNGEO 1. Paquimeníngeo 1. 1 Cambios postquirúgicos transitorios 1. 2 Hipotensión intracraneal 1. 3 Infecciones 1. 4 Enfermedades inflamatorias 1. 5 Neoplásico 1. 7 Higroma / hematoma subdural 1. 6 Paquimeningitis hipertrófica idiopática

1. PAQUIMENÍNGEO 1. 1 Postoperatorio • Puede observarse en la mayoría de los pacientes • Puede ser también parcheado o leptomeníngeo A B RM T 1+C de un varón de 78 tras cirugía de masa parietal izquierda que resultó ser un linfoma. Imágenes A) coronal y B) axial muestran un hematoma subdural y realce meníngeo lineal que sigue la tabla interna del cráneo y la hoz cerebral

1. PAQUIMENÍNGEO 1. 2 Hipotensión intracraneal I • Pérdida de presión de LCR idiopática o tras cirugía • Benigno • Localizado o difuso • Hallazgos clásicos: –Cefalea ortostática –Engrosamiento y realce lineal paquimeníngeo –Colecciones subdurales –Aumento de la hipófisis –Descenso de estructuras cerebrales (amígadalas cerebelosas, tercer ventrículo…) –Médula: • Realce dural • Colecciones extradurales • Dilatación del plexo venoso epidural anterior

1. PAQUIMENÍNGEO 1. 2 Hipotensión intracraneal II A B C D – Imágenes de RM T 1+C axial (A) y (B) coronal muestran un engrosamiento y realce continuo, difuso y liso de la duramadre Colecciones subdurales bihemisféricas - Imágenes de RM T 1+C axial (C) y sagital (D) muestran un engrosamiento y realce de la duramadre asociado a un aumento del espacio epidural anterior a nivel de C 2 y C 7 -D 1 que produce efecto de masa sobre la médula

1. PAQUIMENÍNGEO 1. 3 Infecciones I • Enfermedades infecciosas como la tuberculosis, infecciones fúngicas, enfermedad de Lyme, cisticercosis… A B C Niño de 7 años que presentó estatus convulsivo y hemiparesia derecha tras cirugía cardiaca. Imágenes de RM potenciadas en A) T 2 y B) T 1+ C muestran una colección subdurañ en convexidad derecha con realce dural adyacente C) La colección extraaxial aparece muy hiperintensa en la secuencia de difusión (empiema)

1. PAQUIMENÍNGEO 1. 3 Infecciones II A C D B Mujer de 80 años con fiebre y cefalea. RM A) axial T 2 y B) coronal T 1+C muestran áreas hiperintensas en la teórica localización del seno frontal derecho debido a un mucocele Hay además un área hiperintensa en el lóbulo frontal derecho debida a edema C) RM coronal T 1+C muestra una colección subdural frontal asociada a realce dural en convexidad derecha, y menos evidente, realce leptomeníngeo D) La secuencia de difusión revela un área hiperintensa frotal derecha y en la hoz cerebral que corresponde con un empiema

1. PAQUIMENÍNGEO 1. 4 Inflamatorio / granulomatoso • Sarcoidosis, tuberculosis, granulomatosis de Wegener, sífilis, nódulos reumatoideos… • Puden producir masas durales con realce paquimeníngeo • Afectan típicamente a las meninges de la base más que a las convexidades de los hemisferios cerebrales

1. PAQUIMENÍNGEO 1. 5 Neoplásico I Neoplasias primarias • • Extraaxiales La más frecuente: meningioma – 4ª - 6ª década de vida – Mujeres/hombres: 2/1 – Lento crecimiento – Típico: amplia base de implantación dural – Cola dural: realce dural adyacente a una masa hemisférica que representa un proceso reactivo más que infiltración tumoral RM T 1+C sagital muestra una masa que realza homogénea e intensamente, que tiene cola dural y ocupa el seno esfenoidal (meningioma)

1. PAQUIMENÍNGEO 1. 5 Neoplásico II Metastásico • Más frecuente: – Cáncer de mama en mujeres – Cáncer de próstata en hombres • Linfoma secundario del SNC generalmente es extraaxial y puede ser epidural, subdural, subaracnoideo y combinación de los anteriores

1. PAQUIMENÍNGEO 1. 6 Hematoma subdural A B Varón de 50 años con oftalmoplegia. Imágenes de RM A) Coronal T 1 y B) axial T 1+C muerstran colecciones subdurales bilaterales hiperintensas que no realzan tras la administración de contraste paramagnético (hematomas subagudos subdurales) asociados a realce dural difuso

1. PAQUIMENÍNGEO 1. 7 Paquimeningitis hipertrófica idiopática • Enfermedad inflamatoria fibrosante rara caracterizada por engrosamiento de la duramadre localizado o difuso • Afecta más frecuentemente a hombres que a mujeres • 6ª década de vida • Síntoma de presentación + frecuente: cefalea • Diagnóstico de exclusión

REALCE MENÍNGEO 2. Leptomeníngeo 2. 1 Infecciones 2. 2 Neoplásico 2. 3 Postradioterapia 2. 4 Inflamatorio 2. 5 Postquirúgico 2. 6 Accidente cerebral vascular

2. LEPTOMENINGEO 2. 1 Infecciones I Meningitis • Mecanismo: rotura de la barrera hematoencefálica sin angiogénesis, que permite al contraste fugar de los vasos hacia el líquido cefalorraquídeo • Tipos: – Bacteriana y vírica: típicamente un realce fino y lineal – Fúngica: realce más grueso y nodular Mujer de 25 años con cefalea y crisis comiciales. Imágenes de RM T 1+C axial (A) y coronal (B) muestran un realce irregular, fundamentalmente giral, asociado a focos hiperintensos granulares cortico-subcorticales en algunas circunvoluciones temporo-parietales izquierdas. La biopsia cerebral reveló una meningoencefalitis po Schistosoma Intercalatum A B

2. LEPTOMENINGEO 2. 1 Infecciones II A B C Varón de 69 con síndrome confusional agudo y fiebre. RM A) T 1 muestra hiperintensidad de sustancia blanca y pequeños focos corticales en ambos lóbulos temporales RM Axial T 1+ C B) y C) muestran un realce leptomeníngeo temporal bilateral El paciente fue diagnosticado de meningoencefalitis herpética.

2. LEPTOMENINGEO 2. 2 Neoplásico I Primario • Puede producir un realce grueso y nodular, similar a las infecciones fúngicas • Neoplasias: –Meduloblastoma –Ependimoma A B C D E F –Glioblastoma –Oligodendroglioma Mujer de 60 años que presentó síndrome confusional agudo. Imágenes de RM T 1+C coronal (A), axial (B y D), y sagital (C) muestran realce leptomeníngeo, fundamentalmente en las cisternas basales y folias cerebelosas La secuencia Flair (E) revela un área de hiperintensidad de señal adyacente al ventrículo lateral izquierdo que representa edema cerebral RM espinal axial T 1+C (F) muestra engrosamiento dural lineal Se diagnosticó un glioblastoma multiforme.

2. LEPTOMENINGEO 2. 2 Neoplásico II Carcinomatosis meníngea • • A Generalmente realce grueso y nodular similar al de las meningitis fúngicas Puede ser también fino y lineal Linfoma Cáncer de mama B C Mujer de 50 años con cáncer de pulmón que presentaba cefaleas, mareo e inestabilidad. A) TC axial con CIV, B) RM coronal y C) sagital , T 1+C muestran múltiples nódulos milimétricos leptomeníngeos, subependimarios y en los ventrículos debido a diseminación meníngea y subependimaria del cáncer de pulmón.

2. LEPTOMENINGEO 2. 3 Postradioterapia Varón de 66 años de edad con carcinoma de cavum en tratamiento con radioterapia. RM T 1+C coronal (A) y axial (B): realce leptomeníngeo en folias cerebelosas posteriores derechas

Conclusión Un estudio detallado del patrón de realce meníngeo con resonancia magnética tras la administración de contraste paramagnético permite un diagnóstico etiológico más preciso de las diferentes patologías que afectan a las meninges

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