Catter de doble baln VS prostaglandina E 2

Catéter de doble balón VS prostaglandina E 2 para la maduración cervical y la inducción del parto: revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. MÓNICA MORÁN CARREIRA MIR I HGUGM OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

INDUCCIÓN DEL PARTO �Procedimiento cada vez más común (22%) �Objetivo: parto vaginal �El impedimento más importante para el éxito de la inducción y del parto vaginal es: INMADUREZ DEL CÉRVIX

INDICE BISHOP 0 1 2 3 Dilatación Cerrado 1 -2 cm 3 -4 cm 5 -6 cm Borramiento 0 -30% 40 -50% 60 -70% >80% Plano -3 -2 -1, 0 +1, +2 Consistencia cervix Duro Media Blando Posición cervix Posterior Media le b a r o le v b a a f r x o i v v ér esfa c ≥ 8 vix d e p d 6 cér o h Bis hop ≤ Bis Anterior

METODOS DE INDUCCIÓN �FARMACOLÓGICOS �MECÁNICOS

AGENTES FARMACOLÓGICOS �PROSTAGLANDINAS PGE 1 MISOPROSTOL PGE 2 DINOPROSTONA

DISPOSITIVOS MECÁNICOS �CATÉTER DE FOLEY se introduce a través del OCI y se deja en el espacio extra amniótico, se puede dejar hasta 12 horas. �CATÉTER DE DOBLE BALÓN (Cook® )

12 horas

CONTROVERSIA… MISOFAR 25 microgr. ® PROPESS 10 mg ® SONDA FOLEY CATÉTER DOBLE BALÓN O COOK® Cada 4 -6 h (24 horas) 24 horas 12 horas 3€ 36€ Máximo 6 comp NO frío Necesita frío 3, 12€/unidad 18€ 40 €

REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METANÁLISIS DE ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS �Publicado en BJOG, agosto de 2016. �OBJETIVO Comparar la eficacia y la seguridad del catéter de doble balón frente al uso de la PGE 2 localmente.

MATERIAL Y MÉTODOS �Modelo PRISMA. �Ensayos clínicos aleatorizados desde el comienzo hasta junio de 2015 en: MEDLINE Embase Cochrane Library Database

SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y EXTRACCIÓN DE DATOS �CRITERIOS DE INCLUSIÓN Ensayos clínicos aleatorizados Únicamente artículos en inglés Ensayos que comparen las PGE 2 aplicadas localmente frente al catéter de doble balón intracervical, con o sin uso de oxitocina posteriormente, en mujeres con cérvix inmaduro, en tercer trimestre. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Gestaciones únicas Fetos vivos Presentación cefálica Membranas intactas Cérvix inmaduro RCTG traquilizador

SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y EXTRACCIÓN DE DATOS �CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Ensayos en los que se utilizaron otros métodos de inducción concurrentemente con PGE 2 o doble balón. Ensayos de los que sólo estuviera publicado el resumen o no estuviera disponible el texto completo.

HOJA ESTANDARIZADA DE EXTRACCIÓN DE DATOS Características del estudio • Autores, año de publicación, país. Características del paciente • Edad materna, edad gestacional, paridad, índice de Bishop, indicación de la inducción. Métodos de inducción Resultados del tratamiento • Volumen y duración de la inserción del catéter del doble balón, preparación de prostaglandinas usadas y dosis, procedimiento de administración de oxitocina.

VARIABLES A ESTUDIO Tasa de parto vaginal 24 horas después del inicio de la maduración. Necesidad de uso de oxitocina Tasa de cesárea e indicaciones de cesárea Proporción de pacientes que se ponen de parto durante el proceso de maduración Intervalo entre el inicio de la maduración y el parto Incidencia de hiperactividad uterina (hiperestimulación, taquisistolia, hipertono) Intervalo entre el comienzo de la maduración y el inicio del parto activo Resultados neonatales (Apgar min 5 <7, p. H arteria umbilical <7, tasa de ingreso en UCI neonatal y peso del RN). Tasa de parto vaginal eutócico y de instrumental Resultados adversos maternos y neonatales: hemorragia postparto, abruptio placentae, amniotomía, anestesia regional, atonía uterina, macrosomía, etc.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO � Mediante REVMAN: Review Manager software package. � Los resultados se presentan mediante: RR e IC 95% en variables dicotómicas Diferencias de medias e IC 95% en variables cuantitativas continuas. Media y SD � Se utilizó un modelo de efectos aleatorios cuando había evidencia de heterogeneidad. La heterogeneidad se valoró con la Q de Cochrane y la I 2 Una p<0, 1 ó una I 2 >50% indican heterogeneidad. Para visualizar los resultados se generaron Forest Plot incluyendo RR, DM e IC 95%. Se realizó análisis de subgrupos y análisis de sensibilidad para investigar las fuentes potenciales de heterogeneidad. Algunos de los estudios (3) siguieron un análisis por intención de tratar.

RESULTADOS: CARACTERÍSTICAS DE LA REVISIÓN SIST. Estudios potencialmente relevantes para revisar (152) Estudios excluidos después de leer títulos y abstracts (142): -No catéter de doble balón (64) -Documentos de revisión (47) -Estudios observacionales (13) -Estudio de casos (8) Publicación duplicada (9) -No en Inglés (1) Estudios para evaluación detallada (10) Artículos excluidos por no ser ensayos clínicos aleatorizados (1) Estudios que cumplían los criterios de inclusión (9) 887 PGE 2 local 1866 participantes 846 Doble balón

EN RESUMEN… �NO OBTUVIERON DIFERENCIAS ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS EN… TASA DE PARTOS VAGINALES A LAS 24 HORAS TASA DE PARTO INSTRUMENTAL TASA DE CESÁREAS TASA DE FRACASO DE INDUCCIÓN TASA DE ABRUPTIO TASA DE INFECCIÓN TASA DE SANGRADO TASA DE ATONÍA UTERINA APGAR DEL RN

EN RESUMEN… �SÍ SE ENCONTRARON DIFERENCIAS ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS EN… TASA DE PARTO DURANTE LA MADURACIÓN DEL CERVIX RR 1, 62 TASA DE USO DE OXITOCINA RR 0, 62 TASA DE HIPERESTIMULACIÓN UTERINA RR 10, 02 TASA DE INGRESO EN UCI NEONATAL RR 1, 31 TASA DE PH<7 EN ARTERIA UMBILICAL RR 2, 80

DISCUSIÓN �Alto porcentaje de estudios con bajo riesgo de sesgo: alta calidad de la revisión sistemática. �Se han incluido todos los ensayos clínicos aleatorizados relevantes, con un riguroso método de extracción y procesamiento de datos.

FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA �No fue posible doble ciego. �Posibles sesgos por: diferentes métodos de maduración. �Diversidad en los criterios de inclusión/exclusión de los diferentes estudios. �No se realizó análisis por intención de tratar. �Únicamente artículos en inglés. �No se subdividieron los datos en cesárea previa o no.

INTERPRETACIÓN El catéter de doble balón al tener menor riesgo de hiperestimulación uterina, estaría indicado en cesárea previa o Q uterina previa y en casos sobretodo de CIR, preeclampsia, oligoamnios, gestación postérmino y enfermedades crónicas.

CONCLUSIONES �El uso de PGE 2 se asocia a un mayor riesgo de hiperactividad uterina, lo cual puede conllevar mayor riesgo de rotura uterina sobretodo en paciente con cesárea previa o Q uterina previa, y a una mayor necesidad de admisión neonatal en la UCI que con el uso de catéter de doble balón. �El catéter de doble balón tiene resultados comparables en cuanto a la tasa de cesárea, de parto vaginal en 24 horas y de eventos maternos adversos de forma similar al uso de PGE 2. �El coste de los catéteres de doble balón fue significativamente menor a los farmacéuticos.

CONCLUSIÓN El catéter de doble balón es un método con más seguridad, más coste efectivo y más deseable para la maduración cervical y la inducción del parto que las PGE 2.

TO TAKE HOME… PROSTAGLANDINAS actualmente son las que más se utilizan de elección sería el Misoprostol intravaginal pero tienen la gran desventaja de la hiperestimulación uterina por lo que, cuando sea posible, sobre todo, en mujeres con cesárea o Q uterina previa->-> CATÉTER

BIBLIOGRAFÍA � Double-balloon catheter versus prostaglandin E 2 for cervical ripening and labour induction: a systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. YM Du, LY Zhu, LN Cui, BH Jin, JL Ou. 17 August 2016. BJOG. � Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction. Deborah A Wing. Uptodate. � Intracervical Foley balloon catheter for cervical ripening and labor induction: A review. Victoria Greenberg and Adeeb Khalifeh. Seminars in Perinatology, 2015. � Induction of labor. Deborah A Wing. Uptodate. � Labour induction with prostaglandins: a systematic review and network meta-analysis Zarko Alfirevic, Edna Keeney et al. 2014. BMJ. � Protocolo inducción del parto y métodos de maduración cervical. Hospital Clinic de Barcelona.