Cateterismo Venoso Profundo Prof Dr Carlos A Romero

Cateterismo Venoso Profundo Prof. Dr. Carlos A. Romero Díaz Lic. Enf. Ivón Cuza Vizqueira

Abordaje Venoso Profundo INTRODUCCION: Con el impetuoso desarrollo que en los últimos tiempos han experimentado la Cirugía y la Anestesia, la medicina cardiovascular, la atención a politraumatizados y en general a pacientes graves, y en fin, los cuidados intensivos en todas las esferas de la medicina; se han hecho de uso frecuente una serie de procederes “agresivos” menores necesarios para el adecuado manejo de estos pacientes con problemas complejos. Entre estos procederes ocupa un lugar cimero el cateterismo venoso profundo.

Anatomía de las venas profundas Todas las venas profundas utilizadas (yugular interna, subclavia, femoral) tienen similar características en cuanto a: Amplio calibre. 2. Capacidad de distenderse. 3. Mantenimiento de un diámetro importante aún en pacientes hipovolémicos, por el sostén de los tejidos vecinos. 1.

Métodos de Abordaje Venoso Por punción. Por disección. Cateterismo directo, por punción o disección de la vena profunda. Cateterismo indirecto, por punción o disección de una vena periférica que va ha desembocar en la vena profunda deseada (ejemplo: yugular externa, basílica, safena).

Vías de cateterismo venoso profundo Yugular interna Sistema cava superior Yugular externa Supraclavicular Subclavia Infraclavicular Sistema cava inferior Femoral

Vías de disección venosa Vena yugular externa Vena axilar Vena cefálica Vena humeral Vena basílica Vena safena interna

Algunos aspectos técnicos Deben preferirse los catéteres gruesos, con diámetro interno de 1 milímetro o mayor Facilita el cateterismo. Permiten mayores velocidades de infusión. Ofrece valores de presiones más confiables. Se obstruyen menos.

Tipos de catéteres Silicona. Son más costosos. Se prefieren porque tienden a desplazarse menos, tienen menos posibilidades de infección. Cloruro de polivinilo. Segundo de elección. Polietileno. Teflón.

Evaluación previa Historia clínica y razón de la solicitud. El cateterismo central es un procedimiento quirúrgico que implica riesgos. Determinar el sitio anatómico para la inserción según ventajas y desventajas. Elegir el catéter adecuado. Debe recordarse que la rata de flujo del catéter es directamente proporcional a la longitud. Evalúe los signos vitales y el estado previo del paciente al procedimiento. Investigue si hay historia de diabetes hemorrágica.

Procedimiento general para la inserción de catéteres No confiar excesivamente en las habilidades técnicas. Preparación del paciente. El primer paso y esencial es la explicación del procedimiento y las indicaciones de este paciente si es del caso y a los acudientes. El paciente requiere adecuada sedación y analgesia, para evitar el dolor y facilitar la manipulación al prevenir los movimientos bruscos. Técnicas de asepsia. La canulación de las venas centrales es un procedimiento quirúrgico. Disponibilidad del equipo apropiado.

Procedimiento específico para la inserción de catéteres Colocar al paciente en la posición requerida. Verificar los reparos anatómicos para determinar el punto de inserción según la técnica de acceso que haya escogido. Hacer la punción con la aguja al tiempo que aplica presión negativa con la jeringa adherida a éste. Cuando se obtenga retorno venoso debe introducir el catéter. Una vez se haya insertado el catéter, aspire la luz para remover el aire y asegurar el retorno venoso. Verificar el reflujo sanguíneo, colocar el reservorio por debajo del nivel del corazón y que retorne libremente a través del catéter. Asegurar el catéter con sutura firme y colocar un apósito. Proceder a la toma de radiografía de tórax para comprobar la situación del catéter.

Anatomía Clavícula Vena subclavia Músculo pectoral menor

Vía subclavia supraclavicular Ventaja: Es mas fácil: Las relaciones anatómicas son nítidas y constantes, y la vena esta más superficial. Desventaja: Como desventaja tiene una mayor incidencia de neumotórax por la lesión de la cúpula pleural.

Anatomía Se debe comenzar por el lado derecho para evitar la posibilidad de lesionar el conducto torácico en el lado izquierdo. Se dan de 20 a 30 grados de posición de Trendelenburg con el fin de ingurgitar y distender las venas. El sitio de la punción es la parte media de la subclavia, un centímetro por debajo de ella. El dedo índice de la mano izquierda se coloca sobre la horquilla esternal y el pulgar de la misma mano sobre el borde inferior de la clavícula a nivel del sitio de la punción.

Vía de subclavia infraclavicular El índice izquierdo se coloca en la fosa supraesternal y el pulgar en la unión costoclavicular. La punción se hace 1 cm debajo de la margen inferior de la clavícula y en la unión de sus tercios medios y medial con el trocar dirigido hacia la fosa supraesternal. Cuando el trocar encuentra la clavícula este debe apoyarse en ella hasta que se encuentre su borde inferior, avanzando hacia la fosa supraesternal hasta encontrar la vena subclavia. La jeringa y el trocar necesitan estar paralelas al plano frontal y dirigido medial y ligeramente cefálico detrás de la clavícula hacia el aspecto superior posterior de la porción final esternal de la clavícula.

Vía de subclavia supraclavicular Puncionar la vena subclavia en su aspecto superior justo donde ella se une a la vena yugular interna. El jelco se inserta arriba y detrás de la clavícula, lateral al músculo esternocleidomastoideo. Este avanza en un plano vascular, lejos de la arteria subclavia y la cúpula del pulmón. Se identifica un punto 1 cm lateral al haz clavicular del esternocleidomastoideo y un cm cefálico a la clavícula. Se dirige la aguja en un ángulo de 10 grados del plano horizontal hacia la glándula mamaria contralateral.

Anatomía Yugular externa Músculo Esternocleidomastoideo Yugular interna

Vía yugular interna Ventajas: Es muy distensible y el diámetro del vaso puede incrementarse con la posición de Trendelemburg o maniobra de Valsalva. Su anatomía es relativamente constante. Es raro el neumotórax. Desventajas: Técnicamente algo más difícil de aprender. El vendaje se dificulta por encontrarse en el cuello, muy móvil. Aparición frecuente de hematomas, lo cual resulta peligroso.

Vía yugular interna Identifique los reparos anatómicos que son el MECM (músculo esternocleidomastoideo), horquilla esternal y clavícula. La técnica se puede clasificar en media, anterior y posterior según la relación que se tenga con el MECM. La VYI emerge en el ápex del triángulo formado por los haces esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo y cuya base es la clavícula. La vena de manera invariable descansa lateral y ligeramente anterior a la arteria carótida. El lado derecho es el preferido por tres razones: 1) La cúpula del pulmón derecho está más baja que al lado izquierdo. 2) La VYI, la Vena innominada y la Vena Cava Inferior forman una línea casi recta a la aurícula derecha. 3) Menor riesgo de lesión del conducto torácico.

Vía yugular externa La vena yugular externa descansa sobre la línea formada entre el ángulo de la mandíbula y la mitad de la clavícula. El sitio de inserción es el punto medio de la distancia que hay entre el ángulo mandibular y la clavícula. Avance el trocar paralelo a la vena hasta que se obtenga retorno de sangre. Cuando vaya a insertar la guía hágalo por el lado de la J, lo que facilita el avance hasta la VCS. En ocasiones ayuda voltear la cabeza hacia el lado en que se está realizando la punción.

Anatomía Arteria femoral Vena femoral Músculo pectoral menor Ligamento inguinal

Vía femoral Ventaja: Es factible el cateterismo femoral. Desventajas: Limita la movilidad del paciente. Es más propenso a la sepsis, por su cercanía a zonas contaminadas (aparato genitourinario y ano). Favorece la trombosis en miembros inferiores, con su peligro potencial de trombo embolismo pulmonar. Las mediciones de presión venosa central no son fiables, al modificarse por las presiones intra abdominales. Impide el uso de “pantalones antishock”, en politraumatizados (MAST: Military Anti-Shock Trousers).

Vía femoral l l Las venas femorales se encuentran aproximadamente de 5 a 10 mm mediales a la arteria femoral y de 1 a 2 cms por debajo del ligamento inguinal. Coloque la cadera ipsilateral en abducción de 45 grados con rotación externa. Identifique la arteria femoral por palpación. El sitio de la punción es 0. 5 cm medial al pulso de la arteria femoral y un dedo por debajo del ligamento inguinal. Dirija el trocar cefálicamente con un ángulo de 30 a 45 grados y paralelo al eje de los vasos.

Indicaciones del Abordaje Venoso Profundo l Necesidad de pasar grandes volúmenes de líquidos rápidamente. l Administración frecuente de medicamentos irritantes por vía endovenosa. l Nutrición parenteral (total o combinada con enteral). l Mediciones hemodinámicas: presión venosa central (PVC); presiones en arterias pulmonares (PPC, PPDEF). l Toma de muestras de sangre central para ionograma, gasometría, hemocultivos, aunque generalmente se prefiriere no usar la línea venosa central. l Necesidad de mantener largo tiempo una vía venosa.

Indicaciones del Abordaje Venoso Cont. . . Profundo l Dificultades con la canalización de venas periféricas. l Colocación de electrodos para marcapasos. l Para algunos contrastados. l Embolismos vasculares y terapéuticos, infusión selectiva de citotóxicos en ramas de la arteria pulmonar (en el caso de tumores malignos broncopulmonares). l Necesidad de estar preparados para la pronta resolución de un embolismo aéreo en cirugía de cabeza o cuello. l Procedimiento de diálisis. estudios radiológicos Atención: NO SE DEBE COMENZARCE LA ATENCIÓN AL PACIENTE GRAVE CON UN ABORDAJE VENOSO PROFUNDO vasculares

Contraindicaciones del Abordaje Venoso Profundo Alteración de la coagulación. Lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la punción. Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia. Hernia inguinal en accesos femorales. Alteraciones carotídeas cuando se piensa en accesos yugulares. Paciente inquieto y que no colabora. Cuando no es posible una técnica estéril (aún en los casos de emergencia deben seguirse los pasos de antisepsia).

Contraindicaciones Abordaje Venoso Cont. . . Profundo Traqueostomía con abordajes yugulares. abundantes secreciones en Deformidades esqueléticas. Punción de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirróticos. Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios. Cuando el intento del lado contralateral ha resultado en una complicación severa. Falta de experiencia del médico. El personal en entrenamiento debe practicar el procedimiento bajo supervisión experta.

Indicaciones absolutas para el retiro de catéteres l l l Shoque séptico producido por el catéter. Previa toma de cultivos. Fenómenos embólicos o endocarditis. Bacteriemia o fungemia comprobada. Fiebre persistente asociada a bacteremia, sin otra fuente de infección o enfermedad de base. Inflamación progresiva en el sitio de entrada del catéter. Finalización de la indicación. Disfunción o mal funcionamiento.

Complicaciones § § § § Neumotórax (a veces bilateral por comunicación interpleural congénita). Hemotórax. Quilotórax (por lesión del conducto toráxico en los cateterismos del lado izquierdo). Hidrotórax (pleuroclisis). Hidromediastino (Mediastinoclisis). Punción traqueal. Ponchamiento del cuff endotraqueal. Enfisema subcutáneo.

Complicaciones § § § § Infiltración del tejido celular subcutáneo (Hipodermoclisis). Hematoma. Sepsis local o a distancia: celulitis local, otitis media supurada, osteomielitis de la clavícula. Edema cerebral y hasta hidrocefalia, por catéter yugular aberrante. Flebitis y tromboflebitis. Tromboembolismo pulmonar. Embolismo aéreo. Enfisema mediastinal.

Cuidados del cateterismo Curaciones repetidas de la piel para prevenir su recolonización y la infección del catéter. Los apósitos oclusivos ayudan a prevenir la contaminación proveniente del medio ambiente en el lugar de la inserción. La frecuencia del cambio del apósito dependerá de la condición del sitio de inserción; la presencia de drenaje o secreciones que puedan contaminar. Los catéter deben renovarse cada 7 días si persiste su indicación, excepto los de silicona que podrán dejarse mayor tiempo. La curación se realizará cada 72 horas si el apósito es plástico y cada 24 horas si el apósito es de gasa. La observación diaria del sitio de inserción en búsqueda de complicaciones es esencial: Evalúe el estado clínico del paciente buscando signos y síntomas de infección o sepsis: fiebre, escalofríos, alteración del estado de conciencia, hipotensión, leucocitos con desviación a la izquierda, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica o intolerancia a la glucosa. Evalúe el sitio de inserción del catéter, buscando signos de dolor, edema o circulación colateral. Esta evaluación debe hacerse para descartar trombosis venosa. Evalúe la sensibilidad del paciente a las soluciones antisépticas. Evalúe la integridad de la piel. La piel irritada o con escoraciones por la remoción frecuente de esparadrapos y apósitos incrementa el riesgo de infección.