CAT devant une srologie virale C positive Dr

CAT devant une sérologie virale C positive Dr NANI

CAT se résume en cinq questions 1 - Le malade est-il toujours infecté ? 2 - L’infection est-elle déjà au stade de cirrhose ? 3 - Quel est le génotype du VHC ? 4 - Quand faut il faire une PBF ? 5 - Quand et comment traiter ?

1ére Question Le malade est-il toujours infecté ?

Histoire naturelle du VHC Hépatite aigue 90% 10% Asymptomatique <30% Guérison Jamais de fulminante Symptomatique >70% Persistance VHC

Dans les 2 situations les malades présenteront AC anti-VHC (+) Infection ancienne guérie Anti-VHC(+) Portage chronique du VHC Anti-VHC(+) Il faudra recher l’ARN du VHC dans le sang ARN (-) AC (+) cicatrice sérologique ARN (+) Le malade est toujours infecté

L’ARN du VHC sera recherché dans le sang par une technique de détection de biologie moléculaire Polymerase Chain Reaction PCR Qualitative Quantitative ARN présent PCR (+) Virémie=charge virale ARN absent PCR (-) [C] sérique ARN Exprimée en : Copies/ml, UI/ml , Log

1 - Le malade est-il toujours infecté ? Découverte Anti-VHC(+) PCR Qualitative PCR (ARN) (-) Le malade n’est plus infecté CAT 1 - Recontrôler (2éme. PCR ) 2 - Rassurer le malade 3 -Aucune autre mesure PCR (ARN) (+) Le malade est toujours infecté CAT 1 - Informer le malade 2 - Dépistage familial 3 - Répondre 2éme question

2éme Question L’infection est-elle déjà au stade de cirrhose ?

L’infection est souvent persistante et insidieuse Sans lésion hépatique Portage sain <5% Asymptomatique >90% Persistance VHC >70% Lésions nécroticoinflammatoires Hépatite chronique >80% Lésions sévères Cirrhose 20%

L’infection est-elle déjà au stade de cirrhose ? Evaluation initiale 1. Clinique: Anamnèse et examen clinique Signes hépatiques et extrahépatiques 2. Bilan biologique standard : EFH ALAT/ASAT, TP, BT/C, PA FNS GB, Hb, PL 3. Sérologie virale B et HIV: 4. Echographie abdominale

2 - L’infection est-elle déjà au stade de cirrhose? Résultat du bilan initial Signes d’une maladie hépatique avancée ? IHCaire(+) HTP (+) Oui Cirrhose probable PBH n’est pas nécessaire Non Continuer l’exploration Question 3

3éme Question Quel est le génotype du VHC ?

Variabilité Génétique du VHC Homologie de séquence a c 4 6 b - Génotypes : 1, 2 , 3, 4, 5, 6 (70% homologie) 5 - Sous-types : a, b, c (80% homologie) 2 1 c a 3 b b a - Quasi-espèces (90% homologie)

Intérêt du génotypage Valeur prédictive de réponse au traitement 80% Bonne réponse 30% Mauvaise réponse 2, 3 1, 4, 5, 6 Pas de valeur pronostique ++++

4éme Question Quand faut il faire une PBF ?

Quand faut il faire une PBF ? Génotypage VHC Bon génotype 2, 3 Traitement sans recours à la PBH ( Voir question 5 )

Quand faut il faire une PBF ? Génotypage VHC Mauvais 1, 4, 5, 6 Existe t-il une cytolyse ? Oui (M 1 M 2 M 3 - M 6 M 9 - M 15 - M 21) La cytolyse est souvent fluctuante Faire la PBH Non Pas de PBH Surveillance ALAT/ 6 mois

Résultat de la PBH Score de METAVIR Fibrose : Minimes Modérée Sévères

4 - Quand faut il faire une PBF ? Mauvais 1, 4, 5, 6 Avec syndrome de cytolyse ALAT>1. 5 N Ponction biopsie hépatique F 0 F 1 F 2 F 3 F 4 Foie sain Htite minime Htite modérée Htite sévère Cirrhose

5éme Question Quand et comment traiter ?

La bonne indication du traitement antiviral ? Bénéfice Risque • Fibrose • # Cirrhose • Guérison • Effets IIaires • Échec • ↑ Fibrose Décision thérapeutique 1 - Génotype 1, 4, 5, 6 2 - Forte charge virale > 800000 UI/ml ( > 6 Log ) 3 - Race noire 4 - Cirrhose 5 - Obésité 6 - Sujet âgé 7 - Consommation d’alcool 8 - Sexe féminin Facteurs prédictifs de mauvaise réponse

Qui doit-on traiter ? Génotype 2, 3 Pas de PBH Durée = 6 mois Génotype 1, 4, 5, 6 PBH ≥ F 2 Durée = 12 mois

Comment traiter ? 1 - Bilan préthérapeutique Éliminer une CI Troubles psychiatriques, dysthyroidie, rétinopathie sévère, insuffisance cardiaque, maladie auto-immune, grossesse 2 - Choix du traitement Interféron + Ribavirine INF pégylé ( 180µg) 1 x/sem >>> INF standards (3 MUI) 3 x /sem 3 - Surveillance du traitement Tolérance + efficacité

Comment traiter ? 1 - Bilan préthérapeutique Éliminer une CI A- Clinique: Antécédents psychiatrique, pathologie thyroïdienne cardiopathie, anémie hémolytique, DDR ou grossesse B- Paraclinique: - FNS + équilibre leucocytaire - TSHUS , FT 3, FT 4 - Examen ophtalmologique - Bilan cardiaque: ECG , échocardiographie

Comment traiter ? 2 - Choix du traitement Bithérapie 1 - Interféron : - Standards 3 MUI 3 x / semaine en sous cutanée - Pégylé 2 a (180µg) ou 2 b 1 x/ semaine en sous cutanée 2 - Ribavirine : - Génotype 2 ou 3 800 mg/j - Autres génotype 10, 6 mg/kg/j (>60 Kg 1200 mg/j) 2 – durée : - Génotype 2 ou 3 800 mg/j

Comment traiter ? 3 - Surveillance du traitement Tolérance + efficacité 1 - Interféron : - Standards 3 MUI 3 x / semaine en sous cutanée - Pégylé 2 a (180µg) ou 2 b 1 x/ semaine en sous cutanée 2 - Ribavirine : - Génotype 2 ou 3 800 mg/j - Autres génotype 10, 6 mg/kg/j (>60 Kg 1200 mg/j)

Quel est le profil du portage ? Bilan initial Systématique 1. Clinique: Anamnèse et examen clinique 2. Bilan hépatique complet: - 1ére consultation ALAT/ASAT, TP, BT/C, PA (M 1) - Ensuite ALAT/ASAT 5 x ( M 2 M 3 M 6 M 9 M 12 ) 3. Sérologie virale B complète: Ag. HBe, AC HBc, AC HBs (M 1, M 6) 4. Charge virale Quantification ADN viral

Résultat de la PBH Score de METAVIR Fibrose : Minimes Sévères Modérée Sévères

Qui doit-on traiter ? Qui dois-je traiter il faut me traiter ?

Quelle est la bonne indication du traitement antiviral ? Bénéfice Risque • Réplication • Fibrose • Guérison? • Effets IIaires • Échec • Résistance Décision thérapeutique Facteurs prédictifs d’une bonne réponse n n n Charge virale faible 105 -107 copies/ml ALAT élevées > 2 N Lésions nécroticoinflammatoires modérées à sévères

Quels sont les antiviraux utilisés ? Deux antiviraux Interféron ± pégylé • Court = 6 -12 mois • Injections s/c • Action double: 1 -Antiviral 2 -Immunomodulateur • Effets IIaire. + + + Analogues nucléos(t)ides lamivudine, adefovir • Long = années • per os • Actions : Antiviral • Bien toléré • Risque résistance Réplication (ADN) Activité ( ALAT)

Choix du traitement antiviral ? PBH Minime: F 0 -F 1 Modérée: F 2 - F 3 Pas de trt Surveillance Interféron pégylé PBH à 5 ans Si échec lamivudine ou défovir Sévère: F 4 lamivudine ou défovir (L’interféron est CI)

1ére E T A P E 22 ME E T A P E 32 ME E T A P E Démarche générale Clinique / Paraclinique Infection aigue Ag. HBs(+) Bilan initial Portage chronique cirrhose Profil de l’infection Inactif Actif Pas de traitement surveillance PBH Sérologie/ ALAT/ virémie Fibrose modérée sévère Fibrose minime Traitement