CAT devant une dcouverte fortuite Ag HBs Dr

CAT devant une découverte fortuite Ag HBs Dr A. NANI

CAT se résume en cinq questions 1 - Distinguer : Aigue / Chronique / Hépatopathie? 2 - Quel est le profil du portage chronique ? 3 - savoir reconnaître virus : sauvage / mutant ? 4 - Quand faut il faire une PBF ? 5 - Qu. I et comment traiter ?

Marqueurs sérologiques et virologiques du VHB Marqueur 1 1 - Ag HBs 1’-AC anti-HBs 3 1 - Capsule 2 - Capside 3 - DNA viral 4 - DNA polymérase Infection Guérison (immunité définitive) 4 2 Signification 2 - Ag HBc 2’-AC HBc 3 -Ag. HBe 3’-AC anti-HBe 4 - DNA viral Hépatocyte Stigmate d’infection (ancienne / récente) Réplication Non réplication Réplication > 100000 copie/ml

Interprétation d’un profil sérologique HVB ? exercice 1: Hépatite virale B aigue (< 6 mois) Sujet HVB aigue HVB ancienne Fenêtre sain début Récente guérie sérologique guérie Ag. HBs - + - - - Anti-HBs - - + Anti-HBc Ig. M - + + + - Anti-HBc Ig. G - + + + Ag HBe - + - Anti-HBe - - + - DNA VHB - ++ - - -

Evolution des marqueurs HVB aigue Fenêtre sérologique Symptômes Ag HBe anti-HBe Titre anti-HBc totaux anti-HBc Ig. M anti-HBs Ag. HBs 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Semaines après exposition 52 100

Interprétation d’un profil sérologique HVB ? exercice 1: Hépatite virale B aigue (< 6 mois) Sujet HVB aigue HVB ancienne Fenêtre sain début Récente guérie sérologique guérie Ag. HBs - + - - - Anti-HBs - - + Anti-HBc Ig. M - + + + - Anti-HBc Ig. G - + + + Ag HBe - + - Anti-HBe - - + - DNA VHB - ++ - - -

Histoire naturelle du VHB Hépatite aigue 90% Asymptomatique >90% Guérison Sans lésion hépatique Porteur sain 10% F. fulminante <1% Symptomatique ≈5% Persistance Ag HBs Lésions nécroticoinflammatoires Hépatite chronique Lésions sévères Cirrhose

1ére Question S’agit-il : 1 - Infection aigue ? 2 - Hépatopathie = tableau cirrhose ? 3 - portage Chronique ?

Evaluation initiale 1. Clinique: Anamnèse et examen clinique 2. Bilan hépatique complet: 1. ALAT/ASAT, TP, BT/C, PA 3. Sérologie virale B complète: Ag. HBe, AC HBc, AC HBs 4. Echographie abdominale Pas d’échodoppler

S’agit-il d’une infection aigue? Une hépatite virale B aigue sera reconnue par Notion de contage + Signes cliniques et/ou biochimiques + Evolution < 6 mois Une hépatite virale B aigue ne nécessite pas Ponction Quantification Traitement ni Biopsie hépatique ni ADN viral antiviral Surveillance clinique et biologique (F fulminante, chronicité)

S’agit-il d’une hépatpathie chronique ? Résultat du bilan initial Signes d’une maladie hépatique avancée IHCaire(+) HTP (+) Cirrhose probable PBH n’est pas nécessaire Prise en charge particulière

Quels conseils donner au malade ? 1 Informer le malade sur le mode de Transmission • Parentérale • Sexuelle • Intra-familiale 2 Mesures à prendre • Objets: brosse à dents, rasoir, coupe-ongles. • Sérologie virale pour toute la famille. • Vaccination des sujets séronégatifs. • Prendre en charge les séropositifs. • Préservatifs pour le conjoint.

2éme et 3éme Questions il s’agit d‘un portage chronique VBH : - Quel est son profil ? - s’agit il d’un virus sauvage ou mutant ?

Quel est le profil du portage ? Il s’agit d’un portage chronique > 6 mois ? Quel est le profil de ce portage? Foie normal ? PBH Foie malade Minime Modérée Sévère

Évolution naturelle du portage chronique Évolution cyclique en 3 phases successives Immunotolérance Ag. HBe AC anti-HBe ADN VHB ALAT ASAT Immunoélimination Porteur inactif Ag. HBe(+) Ag. HBe(-) AC anti-HBe(+)

Quel est le profil du portage ? Bilan initial Systématique 1. Clinique: Anamnèse et examen clinique 2. Bilan hépatique complet: - 1ére consultation ALAT/ASAT, TP, BT/C, PA (M 1) - Ensuite ALAT/ASAT 5 x ( M 2 M 3 M 6 M 9 M 12 ) 3. Sérologie virale B complète: Ag. HBe, AC HBc, AC HBs (M 1, M 6) 4. Charge virale Quantification ADN viral

Interprétation d’un profil chronique HVB ? exercice 2 : Hépatite virale B chronique (>6 mois) Mutant actif Immuno. Tolérance Portage actif Portage Inactif Ag. HBs + + Anti-HBs - - Ag HBe - + + - Anti-HBe - - - + ALAT/ASAT ↑ N DNA VHB >105 cp/ml <105 cp/ml

S’agit il d’un virus sauvage ou mutant ? VHB mutant 1 - N’exprime pas l’antigène HBe (mutation précore) [ Diagnostic différentiel avec virus sauvage inactif ] 2 - Activité à bas bruit: - Cytolyse modérée et fluctuante - Virémie faible (104 -106 copie/ml) 3 - Très agressif : Fibrose progressive et insidieuse 4 - Résistant aux antiviraux

Profil du portage chronique ? Bilan biologique sue 6 mois au moins ALAT + sérologie + type du virus + virémie PORTAGE INACTIF 1 -ALAT normale 2 -Ag HBe(-) AC HBe(+) 3 - ADN <105 copie/ml PORTAGE ACTIF Virus mutant 1 - ALAT peu élevée 2 - Ag HBe(-) AC HBe(±) 3 - ADN = 104 -106 copie/ml Virus sauvage 1 -ALAT très élevée 2 -Ag HBe(+) AC HBe(-) 3 - ADN >106 copie/ml

4éme Question Quand faut-il faire une PBH ?

Lésions histologiques au cours de l’évolution VHB chronique Immunotolérance Ag. HBe AC anti-HBe Immunoélimination Porteur inactif Ag. HBe(+) Ag. HBe(-) AC anti-HBe(+) (-) (+) ADN VHB ALAT ASAT Lésions histologique s (-) PBH portage actif

Quand faut il faire une PBF ? Profil du portage chronique ALAT + sérologie + type du virus + virémie PORTAGE INACTIF 1 -ALAT normale 2 -Ag HBe(-) AC HBe(+) 3 - ADN <105 copie/ml PORTAGE ACTIF Virus mutant Virus sauvage 1 - ALAT peu élevée 2 - Ag HBe(-) AC HBe(±) 3 - ADN =104 -106 copie/ml Pas de PBH Lésions absentes ou minimes 1 -ALAT très élevée 2 -Ag HBe(+) AC HBe(-) 3 - ADN >106 copie/ml PBH indiquée Il y a toujours des lésions

Résultat de la PBH Score de METAVIR Fibrose : Minimes Sévères Modérée Sévères

5éme Question Qui doit-on traiter et comment ?

Qui doit-on traiter ? Qui dois-je traiter il faut me traiter ?

Quelle est la bonne indication du traitement antiviral ? Bénéfice Risque • Réplication • Fibrose • Guérison? • Effets IIaires • Échec • Résistance Décision thérapeutique Facteurs prédictifs d’une bonne réponse • • • Charge virale faible 105 -107 copies/ml ALAT élevées > 2 N Lésions nécroticoinflammatoires modérées à sévères

Qui doit-on traiter ? Le traitement indiqué chez les malades ayant 1 - lésions histologiques modérées à sévères. 2 - ALAT élevées 3 - charge virale modérément élevée 105 -107 copies / ml

Quels sont les antiviraux utilisés ? Deux antiviraux Interféron ± pégylé • Court = 6 -12 mois • Injections s/c • Action double: 1 -Antiviral 2 -Immunomodulateur • Effets IIaire. + + + Analogues nucléos(t)ides lamivudine, adefovir • Long = années • per os • Actions : Antiviral • Bien toléré • Risque résistance Réplication (ADN) Activité ( ALAT)

Choix du traitement antiviral ? PBH Minime: F 0 -F 1 Modérée: F 2 - F 3 Pas de trt Surveillance Interféron pégylé PBH à 5 ans Si échec lamivudine ou défovir Sévère: F 4 lamivudine ou défovir (L’interféron est CI)

1ére E T A P E 22 ME E T A P E 32 ME E T A P E Démarche générale Clinique / Paraclinique Infection aigue Ag. HBs(+) Bilan initial Portage chronique cirrhose Profil de l’infection Inactif Actif Pas de traitement surveillance PBH Sérologie/ ALAT/ virémie Fibrose modérée sévère Fibrose minime Traitement