CAT devant des Diarrhes infectieuses Introduction Problme de

CAT devant des Diarrhées infectieuses

Introduction � Problème de santé publique / monde � 4 eme cause de mortalité/ 2 eme cause de morbidité / PVD � Fréquentes � Origine virale surtout ou bactérienne � souvent bénignes � La coproculture n’est pas systématique +++ � Les ATB ne sont systématiques � Gravité : déshydratation sepsis lésions intestinales � Hospitalisation est nécessaire si déshydratation sévère, impossibilité de réhydratation /voie orale � Le traitement : hydratation +++ traitement symptomatique , parfois ATB

Définition: �La diarrhée se définit par l’élimination d’une quantité anormale de selles et notamment d’eau (au dessus de 300 gr/24 h); les causes sont multiples, infectieuses(bactériennes, virale s ou parasitaires) ou non infectieuses(notamment médicamenteuses, inflammatoires, tumor ales)

Physiopathologie � Mécanisme toxinogène : toxine préformée ds l’aliment avant ingestion (staph) ou toxine secrétée par le germe fixé sur la paroi intestinale sans la détruire( VC /E. coli toxinogène) sécrétion active d’electrolytes et d’eau au niveau de l’intestin grêle syndrome cholériforme � Mécanismes entéro-invasifs : 2 types d’atteintes 1/Atteinte primitive de l’épithelium (shigelles) avec destruction de celui -ci , lésions siégeant au niveau du colon SD dysentérique 2/Atteinte primitive du tissu sousmuqueux : (salmonelles) pas de destruction de l’epithelium intestinal mais multiplication des germes dans les macrophages du tissu lymphoïde ss muqueux et mésentérique avec risque de diffusion bactériémiques.

Trois grands syndromes � Syndrome cholériforme : (mécanisme toxinogène) diarrhée aqueuse avec selles profuses, "eau de riz", très fréquentes, vomissements, rapidement déshydratation ; pas ou peu de fièvre (< 38, 5 °C). � Syndrome diarrhéique avec dysenterie (mécanisme entéro-invasif) selles nombreuses associées à des exonérations glaireuses, sanglantes, parfois mucopurulentes, douleurs abdominales diffuses, épreintes, ténesme anal avec faux besoins. Fièvre > 38, 5 °C (absente dans l'amoebose colique). � syndrome « gastro-entéritique » : tableau de « diarrhée aspécifique » associant vomissements + diarrhée, douleurs abdominales, vomissements et parfois fièvre. � Attention ! L’émission de selles liquides, peu abondantes et en petit nombre (<3/24 h) peut n’être qu’un épiphénomène au cours de diverses maladies infectieuses (otites du nourrisson, pneumopathies, pyélonéphrites, toutes septicémies, paludisme…).

Apprécier la gravité +++ �Recher les signes de la déshydratation �Recher des signes de sepsis grave �Recher des signes de colite grave

Déshydratation �Extra cellulaire : o Pli cutané. o Cernes oculaires. o Dépression de la fontanelle chez le nourrisson. o Extrémités froides, marbrures cutanée. o Hypotension collapsus, oligurie. �Intracellulaire : o Soif. o Sécheresse des muqueuses buccales/conjonctivales. o Troubles de la conscience coma.

Prise en charge rapidement de la déshydratation �Réhydratation Le plus souvent, par voie orale : apport hydrique associé à des électrolytes et du glucose (Solution de réhydratation orale adaptés pour les nourrissons) ; initialement en petite quantité (pour éviter les vomissements). �Réhydratation Par voie veineuse (périphérique, voire centrale si collapsus) si : 1/déshydratation ≥ 8 % du poids du corps, 2/vomissements importants, 3/signes de collapsus , 4/ le malade est inconscient.

Modalités de la réhydratation par voie veineuse �Pour les premières 24 h : 1/initialement sur la base des apports quotidiens + pertes appréciées sur la perte de poids 2/la moitié du volume des 24 heures sur les 6 premières heures, puis adaptée aux résultats du bilan biologique. 3/ surveillance clinique des signes de déshydratation et des pertes digestives , la reprise de la diurèse correction de l’hypovolemie 4/ la réhydratation/ voie veineuse est poursuivie en fonction de l'état du malade, de l’intensité de la diarrhée et de la persistance des vomissements

Contexte épidémiologique �cas isolé ou cas groupés (familial ou professionnel) en faveur d'une toxi-infection alimentaire collective. o recher les aliments consommés au cours dernières 48 heures ( viandes peu cuites, laitages non pasteurisés, oeufs, pâtisseries, glaces). o Epidémie : rotavirus en hiver, entérovirus en été • Prise récente d'antibiotiques ou contexte nosocomial. • Recher les facteurs de risque liés au terrain

Penser à des causes non infectieuses de diarrhée aigue �Causes médicamenteuses : anti-inflammatoires non stéroïdiens. . . , � Causes toxiques : champignons, végétaux vénéneux, poissons, � Entérocolopathies inflammatoires : rectocolite hémorragique, maladie de Crohn (le plus souvent diarrhée chronique). �Pathologies tumorales du tube digestif

Bilan biologique �Gravité du déséquilibre hydro-electrolytique et acidobasique. �Déshydratation extracellulaire : hémoconcentration : hématocrite et protidémie �Déshydratation intracellulaire : Na+ �Hypokaliémie : fuite digestive de potassium �Acidose métabolique: perte digestive de bicarbonates aggravé parfois par un état de choc �Autres examens : selon le contexte, non systématiques : FNS, CRP, hémocultures. . �Coproculture et examen parasito des selles si indication +++

Critères d’hospitalisation �Déshydratation ≥ 6 – 8% du poids du corps �Collapsus /état de choc �Troubles de la conscience � Vomissements rendant la réhydratation/voie orale impossible �Présence d’un troisième secteur �Tableau fébrile pouvant faire craindre l’évolution vers un sepsis sévère (grands frissons inauguraux , fièvre très élevée) �Diarrhée fébrile au retour d’un pays d’endémie palustre �Isolement ou milieu familial défavorisé �Age 3 mois �Décompensation d’une comorbidité

Prise en charge des cas graves � Déshydratation sévère : voir diapo précédentes � Sepsis sévère : hémocultures + coprocultures Ex : FT, salmonelloses mineures sur terrain (drépanocytose ou immunodéprimé) ATB probabiliste / C 3 G ou fluoroquinolones rééquilibration hydro-electrolytique • Sd pseudo-occlusif : peut être secondaire à : -une colite grave (salmonelle, shigelle, C difficile. . ) -une hypokaliémie -une prise d’inhibiteurs de la motricité intestinale tel que le lopéramide (CI en cas de dysenterie ou âge 30 mois ) Trt : réhydratation , ATB à large spectre , parfois trt chirurgical si perforation ou péritonite

Principales étiologies A°-diarrhées bactériennes: �Devant un syndrome cholériforme : 1/Toxi-infection alimentaire collective : S. aureus ( VMS +++) 2/Chez le nourrisson : rotavirus 3/ Chez l’enfant : E. coli entéropathogène, rotavirus 4/Post antibiothérapie ou contexte nosocomial : (Clostridium difficile) 5/En zone endémiques : E. coli entérotoxinogène (turista pour les sujets vivants en zone non endémique), choléra. .

Principales étiologies �Devant une diarrhée aigue fébrile +/- dysenterie: 1/toxi-infection alimentaire : salmonelle non typhi, Ecoli entéro-hemorragique 2/ en zone endémique: shigelle, E. coli entéro-invasif 3/l’amoebose colique: peut de façon exceptionnelle entrainer une diarrhée dysentérique sans fièvre

� Sd GASTROENTERITIQUE: � 1*/salmonella non typhi: � 2*/campylobacter: � 3*/yersinia : � 4*/ staph dore:

�B°-diarrhées parasitaires: I/ DYSENTERIE AMIBIENNE: II/ GIARDIASE: III/ BILHARZIOSE DIGESTIVE: IV/ CRYPTOSPORIDIOSE �C°-diarrhées virales: -virus: rota. V, parvo. V, adeno. V, calci. V , astro. V …. . . �D°-diarrhées mycosiques: Ex : C. albicans ID.

Indication des examens microbiologiques �Coprocultures : - signes de gravité -patient immunodeprimé - SD dysentérique - TIAC à la recherche de : salmonelle, campylobacter, yersinia et shigelle • Examen parasitologique des selles entamoeba histolytica (amoebose colique) • Recherche de virus : rotavirus chez l’enfant

Traitement �Trt curatif est guidé par le mécanisme de la diarrhée �Toxinique : réhydratation et équilibration hydroelectrolytique +++ �Invasif : réhydratation + ATB �Objectifs du trt : 1/ corriger ou prévenir la déshydratation 2/ réduire l’intensité et la durée de la diarrhée 3/ lutter contre l’infection digestive

Traitement �Corriger / prévenir la déshydratation( surtout nourrisson ou personne agée ): / par voie orale +++ /apport hydrique, electrolytique et glucosé(solution OMS ou autre solution adaptée au nourrisson) /petites gorgées / 10 -15 min si vomissemnets /puis progressivement selon la soif / voie intraveineuse si perte de poids 8% ou vomissements

Traitement � Réduire l’intensité de la diarrhée : /la suppression des apports alimentaires réduit les diarrhées mais aggrave la dénutrition /l’ éviction lactée n’est plus recommandée chez le nourrisson /l alimentation lactée peut être reprise après 6 heures de réhydratation orale /l’apport alimentaire doit être poursuivi (aliments lests ) /les pansements intestinaux type smectite : intérêt limité /les modificateurs de la motricité intestinales : (lopéramide) reduisent la diarrhée mais sont contre indiqués en cas de : diarrhée aigue febrile de type invasif (risque d’ileus colique et perforation) et chez les moins de 30 mois

Traitement �Traiter l’infection : les ATB ont 3 objectifs : / diminuer l’intensité et la durée de la diarrhée /réduire le risque de diffusion bactériémiques sur certains terrains /limiter l’intensité de l’ excrétion fécale en phase aigue /indications de l’ATB : diarrhée aigue fébrile +/- Sd dysentérique ou sur terrain fragile :

�Le choix de l’ATB est fonction de l’étiologie : �-choléra : Doxy pd 3 j ou cotrimoxazole. �-dysenterie bacillaire (shigellose) : Ampi-cotrimo-FQ pd 3 -5 j. C 3 G chez l’enf. �-Campylobacter Jejuni : Macrolide-FQ pd 14 j. �-Yersinia entérolytica : Doxy-cotrimo-FQ pd 10 j ; C 3 G pdt 7 j. �-Amibiase : Flagyl 1, 5 g pd 10 j. �-Giardiase : Flagyl 500 mg/j pd 5 j. �-bilharziose intestinale : Praziquantel 40 mg/k en une seule prise. �-colite à CMV : Ganciclovir en milieu spécialisé. �-diarrhée fongique : Amphotericine B ; chez l’ID : Kétoconazol 200 mg/j pd 1 -3 semaines.

Traitement empirique des diarrhées aigues Selles cholériformes avec T° 38° 5 Diarrhées +/- dysenterie avec T° 38° 5 Forme modérée Forme sévère Cotrimoxazole / C 3 G / FQ Trt symptomatique Si inefficace: cotrimoxazole Trt symptomatique avec C 3 G/FQ Antipéristaltiques contre indiqués

Surveillance et prévention �Clinique : les selles , l’abdomen , les signes de la déshydratation surtout nourrisson et sujet âgé � surveillance du bilan acido-basique et hydroelectrolytique en cas de déshydratation sévère �Réduire le risque de transmission : lavage des mains +++, isolement et désinfection selles et linges �Déclaration obligatoire (TIAC, FT) et enquête alimentaire

Conclusion: �Les diarrhées aigues constituent 1 pb de santé publique, du faite de leur grande fqce , leur origines est presque tjrs infectieuses essentiellement bactérienne, virale, fongique ou parasitaire de même que leur évolution spontanément résolutive. �Leur prévalence est liée directement aux manques d’hygiène alimentaire et hydrique. �Leur gravite est non négligeable ou le TRT reste essentiellement ATBpie lorsqu’elles surviennent sur des terrains fragilises �Les progrès d’actualité visent à résoudre ce problème par l’invention d’un vaccin efficace et durable.