Casustiek tropische kindergeneeskunde interactieve sessie Dr G J

Casuïstiek tropische kindergeneeskunde interactieve sessie Dr. G. J. A. Driessen Kinderarts infectioloog/immunoloog NVK congres, 15 juni 2018

Geen conflicts of interest

Importziekten in NL • In NL 700. 000 reizigers per jaar • Ongeveer 10% kinderen • 10% van de reizigers krijgt koorts • 344 casus importmalaria in 2016 (op basis van lab rapportage) De Gier et al Malaria Journal 2017 United Nations World Tourism Organization, UNWTO World Tourism Barometer. 2009. Hill DR. J Travel Med 2000; 7: 259 -66.

Kinderen en importziekten • minder vaak adequaat reisadvies • vaker familiebezoek • vaker koorts • vaker <1 week ziekenhuisbezoek • vaker malaria • meer klachten bij oudere kinderen (12 -18)

Jongen, 4 jaar oud • 4 weken vakantie in Ghana, West-Afrika • bij familie op bezoek geweest (regenseizoen) • 7 dagen terug in NL • 3 dagen continue koorts > 38. 5 en malaise • een keer gebraakt, geen andere klachten • malariaprofylaxe: malarone? , muskietennet gebruikt? • niet in open water gezwommen • tot twee jaar geleden in Ghana gewoond

Verdere gegevens • malariaprofylaxe: malarone voorgeschreven door GGD • vaccinaties voor vertrek; RVP, gele koorts, hepatitis A • geen DEET • geen muskietennet • veel buiten ‘s avonds, lichaam meestal onbedekt

Lichamelijk onderzoek: • matig ziek, normaal bewustzijn, niet nekstijf • T 38, 9 AH 25 min, pols 120/min • cor en longen; geen afwijkingen • abdomen; milt iets vergroot • verder geen afwijkingen

Malaria: belangrijkste importziekte Europa Geimporteerd kinderen mortaliteit WHO 2016 Lancet Inf Dis 2015 Eur J Pub Health 2008 11. 000 cases/yr (>8000 P. falciparum) 10 -23% <1%

Wel of geen malaria? • Welke stelling is juist? • 1. malariaprofylaxe malarone is matig effectief in Ghana (veel resistentie) • 2. malariatransmissie is seizoensgebonden in Ghana • 3. hij heeft weinig immuniteit tegen malaria, ook al heeft hij tot 2 jaar geleden in Ghana gewoond • 4. koorts bij een kind uit de tropen heeft meestal een tropische oorzaak • 5. de klachten zijn aspecifiek; de kans op malaria is klein

Wel of geen malaria? • Welke stelling is juist? • 1. malariaprofylaxe malarone is matig effectief in Ghana (veel resistentie) • 2. malariatransmissie is seizoensgebonden in Ghana • 3. hij heeft weinig immuniteit tegen malaria meer, ook al heeft hij tot 2 jaar geleden in Ghana gewoond • 4. koorts bij een kind uit de tropen heeft meestal een tropische oorzaak • 5. de klachten zijn aspecifiek; de kans op malaria is klein

https: //www. cdc. gov/malaria/travelers/country_table/g. html

malariaprofylaxe bij kinderen met import malaria Driessen GJ et al Eur J Pub Health 2008

Endemiciteit of malaria Bron: WHO

Koorts uit de tropen • frequent geen tropische oorzaak Verworven immuniteit tegen malaria • immuniteit tegen falciparum malaria door continue exposure • combinatie van innate en adaptieve immuniteit • voor de leeftijd van 2 jaar weinig effectieve immuniteit • immuniteit neemt snel af bij vertrek uit malaria gebied

Klachten bij malaria zijn aspecifiek Driessen GJ et al Eur J Pub Health 2008

Koorts bij malaria; vaak geen patroon P. vivax / P. ovale P. malariae Meestal geen synchroniciteit! P. falciparum

Malaria diagnostiek

Rapid Diagnostic Test

Kies de meest sensitieve vorm van malaria diagnostiek 1. Dikke druppel 2. Bloeduitstrijk 3. Rapid Diagnostic Test RDT

Senstitiviteit malaria diagnostiek • Dikke druppel 30 -200 trophozoites /µl • Bloeduitstrijk 50 -300 trophozoites /µl species determinatie • RDT 10 to 20 trophozoites /µl In de praktijk worden alle testen vaak allemaal gedaan Dikke druppel en uitstrijk; ervaring analist belangrijk!

Laboratorium onderzoek • Dikke druppel: malaria parasieten 1%, falciparum malaria, geen schizonten gezien • RDT + ; falciparum malaria • Leuko’s 12 x 10 e 9/L • Hb 7, 3 mmol/L • Trombo’s 90 x 10 e 9/L • CRP 60 mg/L • Urine A/O: geen afwijkingen

Wat is de beste behandeling voor deze patiënt? • 1. thuis oraal behandelen (malarone) • 2. opnemen op de medium care en oraal behandelen (malarone) • 3. opnemen op de medium care en iv behandelen met artesunaat • 4. opnemen op de IC en iv behandelen met artesunaat

Wat is de beste behandeling voor deze patiënt? • 1. thuis oraal behandelen (malarone) • 2. opnemen op de medium care en oraal behandelen (malarone) • 3. opnemen op de medium care en iv behandelen met artesunaat • 4. opnemen op de IC en iv behandelen met artesunaat

Behandeling • Is er gecompliceerde of ongecompliceerde malaria? • Indien ongecompliceerd: is de medicatie inname gewaarborgd? Opnemen indien: • parasitemie >0, 5 (afhankelijk van lokaal beleid) • inadequate supervisie thuis, twijfel over inname (braken) • onderliggende aandoening

Gecompliceerde malaria (IC opname) • parasitemie > 2% met schizonten • parasitemie > 5% • ernstige anemie • braken • bewustzijnsstoornissen • convulsies • hypoglycemie • acidose • orgaan falen

Behandeling van ongecompliceerde import falciparum malaria (chloroquine resistent) https: //www. cdc. gov/malaria/travelers/country_table/g. html • atovaquone/proguanil (malarone®) • artemether-lumefantrin (riamet®) Alternatieven: • kinine plus doxycycline (> 8 years) of clindamycine • mefloquine (lariam®, braken 20%) Minodier et al PIDJ 2011

Beloop op de afdeling: • opgenomen op medium care • malarone uitgebraakt; opnieuw gegeven • volgende dag: convulsie gehad, gecoupeerd met dormicum • dikke druppel: falciparum 2% + schizonten • conclusie: ernstige malaria • opname IC en behandeling iv artesunaat

Jongen 7 jaar • op vakantie geweest in Thailand (o. a. Bangkok) • verblijf 3 weken, 1 week terug in NL • koorts al ruim een week • hoofdpijn, buikpijn, hoest, malaise, spierpijn • geen diarree • af en toe uit lokale voedseltentjes gegeten • niet gezwommen in open water • vaccinaties: RVP, hepatitis A

Lichamelijk onderzoek • matig ziek, Temp 39, rustige ademhaling, pols 70/min • Cor S 1 S 2 S- longen; VAG • lever 1 cm, milt 2 cm palpabel, buik diffuus drukpijnlijk, geen defense of loslaatpijn • huid: rode maculae (2 -5 mm diameter) vooral aanwezig op de romp

Aanvullende diagnostiek • • dikke druppel: negatief leuko’s 4, 2 x 109/l, neutro’s 72%, lymfo’s 23% trombo’s 140 CRP 202 mg/L ASAT 98 U/L, ALAT 78 U/L bili 10 urine A/O: gb Ingezet: • bloedkweek • faeceskweek • serologie: Dengue

Die huidafwijkingen……. 1. dit is een tropische ziekte? 2. dit is een veelvuldig in NL voorkomend ziektebeeld?

Die huidafwijkingen……. 1. dit is een tropische ziekte? 2. dit is een veelvuldig in NL voorkomend ziektebeeld?

Van der Meulen et al Tijdschrift voor Infectieziekten 2011

Waarschijnlijkheidsdiagnose: wat op de eerste plaats? • • • 1. virale huiduitslag NNO 2. dengue 3. rickettsiose 4. buiktyfus 5. toch nog malaria (ondanks dikke druppel negatief) 6. iets anders

Waarschijnlijkheidsdiagnose: wat op de eerste plaats? • • • 1. virale huiduitslag NNO 2. dengue 3. rickettsiose 4. buiktyfus 5. toch nog malaria (ondanks dikke druppel negatief) 6. Iets anders

Viraal exantheem NNO • is mogelijk • hoog CRP pleit tegen

Dengue / Chikungunya / Zika Dengue • komt wereldwijd veel voor, ook in Thailand • Incubatietijd 3 -14 dagen • klachten passen erbij (maar geen retro-orbitale pijn) • trombopenie past erbij • hoog CRP pleit relatief tegen • vrijwel altijd self-limiting • Chikungunya en Zika mildere variant zelfde presentatie

Rickettsiose • Mediterranean spotted fever • Afrikaanse tekenkoorts • In Thailand zeldzamer R. conorii R. africae R. honei A priori minder waarschijnlijk, geen eschar

Buiktyfus is mogelijk • huidafwijkingen kunnen rose spots zijn • klinisch beeld past • Incubatietijd 5 -21 dagen past • • opname ter observatie gestart met ceftriaxon 100 mg/kg 24 uur later malaria diagnostiek herhaald: gb blijft piekende koorts houden • Bloedkweek 24 uur later: gram – staven.

Bloedkweek: Salmonella enterica serotype typhi

Salmonella • De bacterie Salmonella: 1. is genoemd naar de vis die hij vaak besmet 2. is ontdekt door Daniel Elmer Salmon, dierenarts 3. is ontdekt door Theobald Smith (epidemioloog, patholoog en bacterioloog)

Salmonella • De naam Salmonella: 1. is genoemd naar de vis die hij vaak besmet 2. is ontdekt door Daniel Elmer Salmon, dierenarts 3. is ontdekt door Theobald Smith (epidemioloog, patholoog en bacterioloog) July 31, 1859 – December 10, 1934

Diagnostiek S. enterica serotype typhi: • faeceskweek vaak negatief eerste week • bloedkweek: 70 % positief eerste week (beenmerg 90%, rose spot is ook te kweken) • serologie: beperkt bruikbaar Overige Salmonella infecties • niet invasief: faeceskweek positief • invasief (8%): ook bloedkweek positief

Salmonella Klinisch relevante indeling; S. enterica serotype typhi (D) en S. enterica serotype paratyphi (A, B, C) • gastheer: mens • import ziekte overige salmonella infecties: • gastheer met name dieren (kip, vee) S. enteriditis en S. typhimurium (>75%) • endemisch en import

Salmonella in Nederland Bron; RIVM 2011 Bron: RIVM 2018

Complicaties Typisch pas na 2 weken: § darmperforatie § darmbloeding § encefalopathie § meningitis § myocarditis § cholecystitis § osteomyelitis § strooihaarden/abcessen § recidief tot 20%

Risicofactoren invasieve infectie • • inoculum leeftijd <3 maanden immuunstatus (HIV, immuunsuppressie) sikkelcelanemie (niet de trait) zwangeren vaatprothese maagzuurremming

Behandeling Salmonella typhi Waarmee? • 3 e generatie cefalosporine • reserve: azithromycine, (meropenem) • ciprofloxacin (leeftijd), vaak resistentie! Ernstig beloop buiktyfus eventueel steroiden Cave resistentie! • 3 e generatie cefalosporine • Ciprofloxacin: nalidixine zuur resistentie Christopher et al Cur. Opin. Inf. Dis. 2008

Take home • gecompliceerd beloop malaria herkennen • behandeling hierop afstemmen • Iv artesunaat voor ernstige malaria • brede dd koorts uit de tropen • bijkomende verschijnselen (huid) kunnen richting geven • denk ook aan niet tropische oorzaken

Vragen? “Cook it, boil it, peel it or forget it”