Casussen Problematisch Alcoholgebruik LOK Nieuw Gent 10102015 Ellen

Casussen Problematisch Alcoholgebruik LOK Nieuw Gent 10/10/2015 Ellen Van Leeuwen

Casus 1

Ontwenning • Oorzaak: • Gebruik OH: aanpassing van de hersenen om waakzaamheid te handhaven • Staken van OH: overactiviteit en verhoogde prikkelbaarheid • Lichte symptomen: • kater, slapeloosheid, prikkelbaarheid • 48 u • Matige symptomen: • Ook tachycardie, koorts, zweten, maag darmklachten, lichtschuwheid, tremoren, prikkelbaarheid, angst en agitatie, hoofdpijn en hypertensie • Ernstige ontwenningsverschijnselen • Ook hallucinaties, delier, insulten, hartritmestoornissen

Verwijzing voor klinische detoxificatie • • • Ernstige onthoudingsverschijnselen, delier en/of onttrekkingsinsulten te verwachten of in VG Gecombineerd middelenmisbruik Ernstige psychiatrische comorbiditeit Suïcidegevaar Hoge leeftijd en/of slechte lichamelijke conditie Zelfverwaarlozing of onvoldoende mogelijkheid om afspraken te maken Verwaarlozing van naasten, huiselijk geweld Onvoldoende toezicht, ontbreken van een sociaal netwerk Epilepsie Zwangerschap Jongeren Een vermoeden of een verhoogd risico op Wernicke-encefalopathie NHG problematisch alcoholgebruik 2013

Medicamenteuze behandeling detoxificatie 1. Behandeling onthoudingssymptomen • Therapeutisch doel: • Symptomatisch • Complicaties vermijden • Lorazepam 1 mg-2. 5 mg 3 x/d • Ouderen, leverfunctiestoornissen: 1 mg 3 x/d • Controle na 1 d: RR, HR en T • Lichte verschijnselen: 1 x om 2 d • Matige ernstige onthoudingssymptomen: elke dag • Bij voldoende onderdrukking (+-2 d): verlaag de dosering elke 2 d met 1 tablet. • Insult: rectiole diazepam 10 mg en verwijzen. NHG problematisch alcoholgebruik 2013

Voorbeeld ontwenning schema • D 1 • D 2 • D 3 • D 4 • D 5 • D 6 • D 7 2. 5 mg 0 0 2. 5 mg 2. 5 mg

Evidence detoxificatie • Lichte symptomen: Ondersteuning en bewaken even werkzaam als toedienen van geneesmiddelen • Matige ernstige symptomen • Cochrane Database Syst Rev. 2011. Amato. Efficacy and safety of pharmacological interventions for the treatment of the Alcohol Withdrawal Syndrome • • • 114 onderzoeken, n 7333 Vergelijking benzodiazepine, anti-epileptica en GHB, in vergelijking met placebo en onderling Benzodiazepine enige effectief in voorkomen insulten: RR 0. 16, 95% BI 0. 04 tot 0. 69 Subgroepanalyse: alprazolam, diazepam, lorazepam, chloordiazepoxide Geen verschil in effectiviteit en bijwerkingen tussen de verschillende benzodiazepines • NHG 2014: Keuze voor lorazepam gebaseerd op farmakokinetiek en ervaring • SIGN 2011: chloordiazepoxide • Am 2011: chlordiazepoxide or diazepam NHG problematisch alcoholgebruik 2013

2. Thiaminesuppletie (vitamine B 1) • Tekort vit B 1=> • • Neurogene problemen: polyneuropathie, Wernicke encefalopathie, Korsakov Bij plots stoppen of drastisch verminderen 30 -80% alcoholici Klinische gevolgen bij milde tekorten? • Indicatie: vermoeden op insufficiënt dieet bij OH en bij alcoholontwenning • Verwijzen voor IV indien verhoogd risico op/ of bij Wernicke (zelfverwaarlozing, loopstoornissen, cognitieve stoornissen, polyneuropathie) NHG problematisch alcoholgebruik 2013

Thiaminesuppletie (vitamine B 1) • 4 x/d 25 mg thiamine, ook als de patiënt nog drinkt (NHG) • Indien maagdarmproblemen en/of orale medicatie onmogelijk: • 100 mg thiamine IM tot orale medicatie mogelijk (tot max 6 w) • Opname capaciteit darm: max 8 mg thiamine per dosering • meerdere malen per dag te doseren • Duur en dosis: geen evidence • Indien patiënt stopt en weer sufficiënt voedingspatroon heeft: afbouwen met 1 tablet per week na 1 m • Toxiciteit? Via urine afgescheiden NHG problematisch alcoholgebruik 2013

Geneesmiddelen • Befact • [cyanocobalamine 20µg + pyridoxine, hydrochloride 250 mg + riboflavine 10 mg + thiamine, nitraat 250 mg ] • Comprimes • 30 comp: 8 euro • Neurobion • [cyanocobalamine 1 mg + pyridoxine, hydrochloride 100 mg + thiamine, hydrochloride 100 mg / 3 ml ] • amp. i. m. • 6 amp: 7 euro BCFI Repertorium 2015

Casus 2

Wondermiddel? • Selincro: nalmefeen • • Alcoholgenot neemt af => neiging tot doordrinken vermindert Inname 2 u vooraf Duur werking 24 u Strikte criteria voor terugbetaling • • alcoholafhankelijkheid: M ≥ 60 g/d, V≥ 40 g/d geen fysieke ontwenningsverschijnselen vertonen geen onmiddellijke ontwenning vereisen met psychosociale ondersteuning BCFI Repertorium 2015

Evidence • NHG: onvoldoende onderzocht op effectiviteit en veiligheid • BCFI: nalmefeen GEEN wondermiddel • 2 placebogecontroleerde studies van 6 m, met psychosociale ondersteuning • 1332 patiënten • Effect: • < 2 d/m minder hoog OH gebruik • 5 -9 g dagelijks OH gebruik minder • 30 -50% uitval • Geen vergelijkende studies met naltrexon of acamprosaat • Veel ongewenste bijwerkingen

Terugvalpreventie • Disulfiram Antabuse • Aversietherapie • Ernstige bijwerkingen: collaps, hepatitis, neuropathie, psychose • Weinig evidentie in huisartspraktijk • Acamprosaat: Campral • Vermindert alcoholdrang • Weinig lichte bijwerkingen • Lage kwaliteit bewijs voor effectiviteit huisartspraktijk • Naltrexone: Nalorex • • • Vermindert drang en genot van alcohol Geen terugbetaling. Ook bij opiatenverslaving. Lijkt relatief veilig Lage kwaliteit bewijs voor effectiviteit huisartspraktijk BCFI Repertorium 2015

Besluit Terugvalpreventie • Herval in overmatig alcoholgebruik kan voorkomen worden door medicatie (acamprosaat, naltrexon, topiramaat en nalmefeen) • In samenwerking met gespecialiseerde dienst • Gecombineerd met psychotherapeutische interventies • Middel afhankelijk: therapeutische werking, de posologie en het optreden van ongewenste effecten. BCFI Repertorium 2015

Casus 3

Screening • Waarde systematische screening? • Onvoldoende evidence voor algemene alcoholscreening • Geen draagvlak bij HA voor screening en kortinterventie • Casefinding • Bij indirecte en directe signalen • Exploratie alcoholgebruik • frequentie van alcoholgebruik: ‘Hoe vaak drinkt u alcohol per week? ’ • gemiddelde hoeveelheid (per dag, per week, per keer, ‘binge’-drinken) of de hoeveelheid in de voorafgaande week • Nagaan functie alcohol en inschatting ernst • Nagaan motivatie NHG problematisch alcoholgebruik 2013

Niet medicamenteuze behandeling • Voorlichting • Verantwoord alcoholgebruik: M: 2 E – V: 1 E • Kortdurende ondersteunende gesprekken • 1 -4 gesprekken • Mogelijks effectief: lage kwaliteit van bewijs , klinisch relevante effecten? • Motivatiegesprek (inzicht in nadelen, alternatief voordelen, motivatie voor verandering, behandelplan en aanvullende begeleiding) NHG problematisch alcoholgebruik 2013

E-Mental Health • Online zelftesten en zelfhulpprogramma’s: laagdrempelig en anoniem • Internetinterventies effectiever in het verminderen van OH gebruik dan minimale gangbare zorg (folder geven dan wel kort benoemen van het gebruik van te veel alcohol) • • Geen onderzoek in de huisartsenpraktijk Patiëntengroepen heterogeen Recrutering via websites, campagnes en op de universiteit Uitbreiding zijn van de diagnostische en behandelmogelijkheden voor de huisarts bij gemotiveerde patiënten • Weerstand bij HA • • Niet gekend Persoonlijk contact verdwijnt Effectief? Geen contact meer met beoogde doelgroep (hoger opgeleid, maatschappelijk actief) • Indicaties voor NHG • Niet gemotiveerd zijn voor een behandeling in de huisartsenpraktijk • Bij verwijzingen • Controleafspraken noodzakelijk aan om in gesprek te blijven met de patiënt over het beloop en effect NHG problematisch alcoholgebruik 2013

E-Mental Health in Vlaanderen • www. alcoholhulp. be • 2014: • • • Anoniem aanmelden Zelfhulpprogramma 6 -12 w (1. 304 aanmeldingen in 2014) online begeleiding met begeleider 12 w (904 aanmeldingen in 2014) 51% geen hulp voordien 2015 Blended therapie: • samenwerking cgg Eclips gecombineerd met individuele/groepsbegeleiding

Evidence • Vanderplasschen & Reculé, 2014. Evaluatie van chatbegeleiding voor personen met een alcoholverslaving • Volledige follow up: • significant daling: gemiddeld 36 E/w tot gemiddeld 6 E/w • 45% van deze deelnemers stopte volledig met drinken • OH-gerelateerde klachten (depressieve stemming, slaapstoornissen, beven, geheugenproblemen, …) namen significant af • Kanttekening: n 703, geen controlegroep, meer vrouwen en hoger opgeleiden, volledige follow-up: 139 (20%) • Conclusie • • Geen wondermiddel Aanvulling bestaande hulpverleningslandschap Drempelverlagend naar verdere hulpverlening Forum lotgenoten NHG problematisch alcoholgebruik 2013

Casus 4

Alcohol en rijden • Alcoholgehalte van 0, 5‰: 2, 5 keer zoveel kans op een dodelijk ongeval • Alcohol en rijbewijs • wettelijke norm: 0, 5 promille • deelname aan het verkeer met gelijk welk voertuig (wagen, motorfiets, brommer, fiets, . . . ) • Voor beroepschauffeurs (bestuurders van vrachtwagens, bussen, taxi's, ambulances, . . . ) • Strenger sinds 1 januari 2015: 0, 2 promille

Casus 5

Ambulante begeleiding voor problematisch alcoholgebruik • Zelfhulp • AA • SOS nuchterheid • Al Anon • Online hulp • www. alcoholhulp. be • Zo nodig: hulp bij leefomgeving • Mobiel team • Mobil Crisis Team

• CGG Eclips • • Kortdurende individuele behandeling (10 x) Kortdurende groepswerking (2 u, 10 w) Individuele behandeling Open consult: langdurige nazorg Nazorggroepen Omgevingszorg Aanmelding via 09 233 58 58, telefonisch screening

• Aanbod eerstelijnspsycholoog in ziekenhuizen • Aanbod psychotherapeuten met interesse in OH • Aanbod psychiaters met interesse in OH • Intensief Ambulant Behandelprogramma Alcohol: Sint Camillus • Doel: volledig stoppen. • Gebaseerd op CGT • Programma: • 7 weken • Groepsessies, infosessies, individuele gesprekken psychiater, familiezorg, nazorg • 20 euro

Casus 6

Crisishulp • Gedwongen opname • Verslaving is GEEN psychiatrische stoornis • Upsie • Geen wachtlijst • Max 5 d • PAAZ • Na telefonisch contact • Duur: 2 -3 w • SL • MM • JP

Residentiële hulp • PZ Sint Camillus • Duur: 6 -8 w • Ook crisunit, tel 24 u/24 u • PZ Gent Sleidinge • Gent • Duur: 3 m • Tel 7 -21 u • Sleidinge • Geen exclusie voor mentale beperking • Tel 7 -21 u • PZ Guislain • Duur: 3 -12 m • Tel 24 u/24 u

• PZ Pelgrim • • Geen exclusie voor koppels Duur: 6 w-12 w Tel 9 u-17 u Voorzorggesprek • PZ Velzeke • Geen exclusie voor mentale beperking, dubbeldiagnose • Duur: 3 -6 m • Tel 24 u/24 u

Aanbod verslavingszorg • Overzicht: http: //www. hetpakt. be/images/clusterring/Boekje%20 clusterring%20 alcohol%20 en% 20 medicatie. pdf • Knelpunten • Behandelingsmogelijkheden voor • Patiënten met cognitieve beperkingen: Korsakov, NAH of laag IQ • Zware psychiatrische stoornis en / of sociale problemen die geen aansluiting vinden in bestaande hulpverleningsvormen. • Daklozen