Caso clnico Taquicardia supraventricular Juliane Feitosa Bezerra InternatoESCS

Caso clínico: Taquicardia supraventricular Juliane Feitosa Bezerra Internato/ESCS 2009 Pediatria/HRAS Orientadora Drª Sueli Falcão www. paulomargotto. com. br 18/9/2009

História clínica 1)Identificação E. I. M. A, 20 dias, masculino, natural de Brasília-Df, procedente de Ceilândia-DF DN: 01/08/09 Data: 20/08/09 2)QP “ Febre, respiração ofegante e choro há um dia”

História clínica 3)HDA Mãe refere que há quatro dias a criança começou a apresentar quadro subfebril. Há um dia apresentou pico febril de 38ºC que aliviou sem uso de medicações. Além disso o mesmo começou a ficar com respiração ofegante e muito choroso.

História clínica 4)Revisão dos sistemas N. d. n 5)Antecedentes fisiológicos 9 consultas de pré-natal Sem intercorrências gestacionais Nascido de PN após Roprema de 10 h, a termo, sem intercorrências, peso: 3300 g e estatura 51 cm Vacinação completa Em aleitamento materno exclusivo

História clínica Antecedentes patológicos Esteve internato nessa unidade há 10 dias para investigação de quadro febril, recebendo alta afebril Icterícia com 10 dias de vida que melhorou com banho de sol 6)História familiar Mãe, 33 anos, hígida Pai, 33 anos, hígido Dois irmãos de 5 e 2 anos hígidos Casos de DM na família materna. Nega outras patologias na família. Nega cardiopatias e casos de morte súbita Nega consangüinidade n

História Clínica 7)Condições socioeconômicas Mora em casa de alvenaria com a mãe, o pai e dois irmãos Boas condições sanitárias Não tem animal doméstico 8)Exame físico BEG, normocorado, afebril, choroso, hidratado Tax: 38, 2°C AR: MVF, s/RA FR 50 -60 irpm, sem esforço respiratório ACV: RCR, 2 T, s/sopros FC 250 bpm Abdome: Globoso, flacido, RHA+, S/VMG

História clínica n Hipóteses diagnósticas Pneumonia Meningite Taquicardia n Exames complementares

Exames complementares n Hemograma: Leu 19100 (neu 67/bast 1/ linf 16/ mono 15/ eos 0) n Bioquímica: Ur: 23/Cr: 0, 5/TGO: 25/TGP: 10/ n Hemocultura: Negativa n Radiografia de tórax: Infiltrado difuso n Punção lombar n EAS(saco coletor) d: 1010/p. H 6. 0/Hb traços/ CED raras/ leu: numerosos

Evolução n Criança evoluiu com episódio de taquicardia n Realizado ECG

ECG

n n n 1)Tem taquicardia? 2)Tem onda P? 3)Tem onda f? 4)QRS estreito ou alargado? 5) R-R regular ou irregular?

Diagnóstico Taquicardia supraventricular n Conduta Realizado cardioversão quimica com adenosina e criança encaminhada a UTI Na UTI apresentou mais dois episódios de TSV, sendo feitas duas cardioversões químicas e e uma elétrica Prescrito amiodarona após repetição da TSV Ecocardiograma: FOP, sem outras alterações n

ECG pós cardioversão

Evolução n Paciente evoluiu com mais dois episódios de TSV na enfermaria n Prescrito propranolol n Evoluiu com melhora n Recebeu alta com amiodarona e propranolol para acompanhamento ambulatorial

Discussão do caso

Taquicardia supraventricular QRS estreito n Intervalo R-R Regular: ü Taquicardia sinusal ü Taquicardia por reentrada nodal e via acessória ü Taquicardia atrial (Fc atrial alta, onda P de morfologia diferente da sinusal) ü Taquicardia juncional (dissociação P com QRS) n Irregular: ü Fibrilação atrial ü Taquicardia atrial multifocal

Taquicardia Ventricular n QRS alargados e de morfologia aberrante

Idade Frequência Cardíaca (cpm) 0 -1 d 94 -155 1 -3 d 92 -158 3 -7 d 90 -166 7 -30 d 107 -182 1 -3 m 120 -179 3 -6 m 106 -186 6 -12 m 108 -168 1 -3 a 90 -152 3 -5 a 73 -137 5 -8 a 64 -133 8 -12 a 63 -130 12 -16 a 61 -120

Taquicardia sinusal n Fisiológica: Infância, exercícios, ansiedade e emoções n Farmacológica: Atropina, adrenalina, betaagonistas, fumo, cafeína n Patológica: Choques, infecções, anemia, hipertireoidismo, insuficiência cardíaca n Taquicardia inapropriada n Reentrada sinusal

Diagnóstico Eletrocardiográfico Freqüência acima do p 95 para a idade n Ritmo regular n <230 bpm n

Taquicardia por reentrada nodal n Mais comum em adultos n Segundo mais comum em bebês n Início e término súbitos n Duração variável n Sensível a catecolaminas n Palpitações intensas , referidas no pescoço

TSV por reentrada nodal fisiopatologia n n n Dupla via nodal Via alfa: Condução lenta e período refratário curto Via beta: Condução rápida e período refratário longo Extra-sístole atrial Despolarização atrial retrógrada

ECG. . . Fc>230 bpm n QRS estreito n Onda P não visivel ou pseudo-S em D 2, D 3 e a. VF e pseudo R’ em V 1 n

TSV por via acessória Via de Kent ou Via acessória ou via anômala n Lateral-esquerda 40 -60%, póstero-septal 25%, lateral-direita 13 -20% e ântero –septal 2% n Condução rápida e período refratário mais longo n Retrógrada n

Fisiopatologia n Extrasístole atrial/ventricular n Condução retrógrada n Taquicardia Ortodrômica (desce pelo nodo Av e sobe pela via acessória) n Raramente a via acessória possui uma condução anterógrada mais eficaz: Taquicardia Antidrômica

ECG R-R regular n QRS estreito (alargado na antidrômica) n Onda P depois do QRS n Alternância de amplitude do QRS n

Síndrome de Wolff-Parkinson-White

WPW n 35% dos pacientes apresenta condução ventrículo atrial exclusiva: Via acessória oculta n Impulso chega rapidamente ao ventriculo independente do nódulo AV n Causa mais comum de taquicardia não sinusal em crianças n Risco aumentado de morte súbita/fibrilação atrial

Tratamento n Tratamento das crises Paciente estável hemodinamicamente 1)Manobras vagais (bolsa de gelo sobre a face) 2)Adenosina

Tratamento n Verapamil é a segunda opção n Outras opções: Procainamida, propafenona, amiodarona e digitálicos n Paciente instável hemodimicamente: Cardioversão elétrica sincronizada 50 J (0, 5 a 2 J/kg) n Drogas que interferem no nodo Av devem ser evitadas na WPW antidrômica, pois favorece a condução anterógrada

n Diretriz sobre arritmias cardíacas-2002 Arq Bras Cardiol

Tratamento pós-crise n Terapia de manutenção Digoxina ou propranolol Taquicardias resistentes: Procainamida, quinidina, propafenona, amiodarona Bebês com diagnóstico nos primeiros 3 -4 meses apresentam maior chance de resolução espontânea

Acompanhamento n Holter n Estudo eletrofisiológico n Ablação por radiofrequencia

Diretriz sobre arritmias cardíacas-2002 Arq Bras Cardiol

Amiodarona n n n Antiarritmico da classe III Ação anti-adrenérgica/Prolongam o potencial de ação Doses orais 2 -3 dias para inciar efeito, meia vida de 3 -10 dias 50% até 50 dias Efeitos colaterais: Dose-dependentes. Acúmulo corneano, hiperpigmentação cutânea, hepatotoxic idade, toxicidade pulmonar, neuropatia periférica e disfunções tireoideanas