Caso Clnico Refluxo gastroesofgico Escola Superior de Cincias

Caso Clínico: Refluxo gastroesofágico Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF Bruno Reis, Leonardo Acácio e Felippe Milanez Coordenação: Luciana Sugai/Sueli Falcão www. paulomargotto. com. br 13/02/2008

n Identificação: SCTDP, 1 mês e 15 dias, peso 5 kg Natural e residente de Ceilândia n QP: “Convulsões desde os 10 primeiros dias de vida”

n HDA: Mãe refere que criança iniciou episódios de vômitos de conteúdo lácteo e regurgitações freqüentes não relacionados a alimentação. Sugava bem seio materno. No 10º dia de vida começou a apresentar episódios de hipertonia e desvio conjugado do olhar, seguidos de apnéia, cianose e hipotonia com duração de 1 minuto. Apresentou 5 episódios com intervalos de 5 a 10 dias entre eles durante o período. Todas as crises convulsivas são precedidas de náuseas e vômitos. Procurou atendimento médico sendo liberado após 24 hs de observação. Como mantinha vômitos por 2 episódios ao dia e crises convulsivas periódicas voltou a procurar atendimento onde realizou Rx de crânio, que evidenciou microcalcificações difusas. Durante internação manteve episódios de vômitos e crises convulsivas predominantemente durante período noturno (não presenciadas pela equipe médica).

Revisão de sistemas: NDN n Antecedentes: -Mãe G 3 -P 3 -A 0. Teve diagnóstico de toxoplasmose durante o 6º mês de gestação (Ig. G pos para toxo no final do 3ºtrim. ). Fez uso regular de espiromicina. Teve vários episódios de ITU, e, apresentou perda de líquido e ameaça de aborto. -Nascido a termo, de parto cesáreo com 2925 g, tendo feito aspiração de mecônio. Apgar 8 -9. Recebeu alta no 3º dia de vida. -Pais não consangüíneos. -Tia materna e primo materno têm convulsões. -Alimentação: Leite Materno Exclusivo. n

n Exame Físico: Bom estado geral, consciente, ativo, afebril, eupneico, corado, hidratado, anictérico, acianótico. Ap. Resp. : MVF sem ruídos adventícios. (FR: 52 irpm) Ap. Card. : BNF, RCR 2 T, sem sopros. (FC: 132 bpm) Abdome: semi-globoso, flácido, RHA+, indolor a palpação, sem tumorações palpadas. Fígado a 2 cm do RCD. Baço impalpável. Extremidades: Sem edemas. Perfusão preservada. SNC: Fontanela anterior normotensa, desenvolvimento adequado para a idade. Ativo e reativo.

10/01/08 n Com 1, 5 mês e 5 kg foi internado na DIP do HRAS para investigação. n Iniciou fenobarbital (3, 2 mg/kg/dia) + sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico

13/01/08 n Outra crise convulsiva à noite relatada pela mãe, com cianose de lábios e extremidade de membros e desvio do olhar. Sonolência em seguida.

14/01/08 n Fundoscopia mostrou papila, mácula, polo posterior e periferia sem alterações e sem sinais de toxoplasmose n Outra crise convulsiva à noite (+/- 15 seg)

17/01/08 n Mãe queixa-se de irritação e inquietação da criança. Não consegue sugar bem seio materno. n Iniciado ranitidina + domperidona (Prova terapêutica)

20/01/08 Mãe observou 3 episódios de convulsões (23 hs-02 hs-05: 30 hs) com duração de segundos. Criança irritada após as crises.

23/01/08 n Resultado n Nova de EEG: normal sorologia para Toxo: Ig. M = 0, 047 Ig. G = 4, 9

24/01/08 n Suspensa medicação para Toxo 28/01/08 n Transferida da DIP para Ala-B agora com diagnóstico de paroxismo a/e, DRGE e epilepsia benigna. n Em uso de fenobarbital, domperidona e ranitidina

01/02/08 n EED evidenciou RGE n Suspenso fenobarbital 02/02/08 n Alta hospitalar após 24 hs sem “convulsões”.

DRGE Pediatria HRAS/2008 ESCS/FEPECS Bruno Reis, Leonardo Acácio e Felippe Milanez

Refluxo gastroesofágico n. Conceito: fluxo retrógrado e repetido para o esôfago. É comum em crianças e geralmente tem evolução benigna. Caracterizado por regurgitações.

n Uma das principais causas de consultas pediátricas aos gastroenterologistas. Outras causas recorrentes são dor abdominal e constipação intestinal. n Tem geralmente boa evolução sem afetar o crescimento e o desenvolvimento da criança. n No entanto nem sempre ele apresenta este tipo de evolução. . .

n. O refluxo quando patológico pode cursar com: - Déficit de crescimento Irritabilidade (choros incoercíveis) Dor abdominal Hemorragias digestivas Pneumonias de repetição Broncoespasmo Complicações otorrinolaringológicas

Epidemiologia n Apesar de predominar no sexo masculino a diferença entre os sexos não tem significância estatística. n Estima-se que das crianças com este problema, apenas 2% necessitam investigação e apenas 0, 4% de cirurgia.

Classificação do RGE n Fisiológico: Mais comum nos 1ºs meses de vida. (Até os seis meses de idade). - Em crianças maiores e adultos pode ocorrer no período pós-prandial por relaxamento do EEI. - Não há repercussões clínicas significantes. - Há remissão espontânea na maioria dos casos até 1 a 2 anos de idade.

Classificação do RGE n Patológico: Suspeita-se de DRGE quando os vômitos e regurgitações não melhoram após os 6 meses de vida. - Não há resposta a medidas posturais e dietéticas - Há repercussões clínicas como parada do crescimento ou sinais e sintomas sugestivos de esofagite.

Classificação do RGE n Oculto: Manifestações respiratórias, otorrinolaringológicas ou sugestivas de esofagite (irritabilidade, choros incoercíveis) ocorrem na ausência de vômitos e regurgitações.

Classificação do RGE n Primário: Resultado da disfunção da junção esofagogástrica. n Secundário: Associado a condições específicas como estenose congênita do esôfago, distúrbios da deglutição, úlcera gástrica, alergia alimentar, atresia de esôfago etc

Fisiopatologia n Barreira anti-refluxo: Esfíncter esofágico inferior (EEI), ângulo de His, o ligamento freno-esofágico, o diafragma crural e a roseta gástrica. n Disfunção em qualquer dessas estruturas podem levar ao RGE.

Quadro clínico n n - Sinais e sintomas específicos: Vômitos Regurgitação Eructação Ruminação Relacionados a esofagite: Dor Anemia Sangramentos

Quadro clínico n Respiratórios: Pneumonias de repetição - Broncoespasmo - n Otorrinolaringológicas: Laringites - Otites - Sinusites etc -

Quadro clínico n Síndrome de Sandifer: Associação da esofagite, anemia e postura típica da cabeça em resposta ao refluxo. Mais presente em crianças pequenas.

Diagnóstico n Radiografia de esôfago, estômago e dudodeno (REED) – Mais utilizado. - Sensibilidade de 50 a 65% - 10 a 15% de resultados falso negativos - Outros procedimentos não são tão sensíveis e específicos.

Diagnóstico n n n n Manometria Cintilografia USG do esôfago Endoscopia digestiva alta e biópsia (esofagite) Monitoração do p. H Teste de Bernstein Impedanciometria intraluminal

Diagnóstico diferencial n Obstruções do trato digestivo alto n Alergias alimentares (proteína do leite de vaca) n Doenças infecciosas n Úlcera péptica n Doenças neurológicas etc

Tratamento n Medidas dietéticas: Espessamento do leite n Medidas posturais: Cabeceira elevada (30º) Postura ereta no período pós-prandial

Tratamento medicamentoso Reservado ao refluxo patológico n Procinéticos (domperidona e metoclopramida) n Redutores da acidez gástrica (antiácidos) n Antagonistas dos receptores H 2 da histamina (ranitidina, fomitidina e cimetidina) n Bloqueadores dos canais de H (omeprazol)

Tratamento cirúrgico n Técnica de Nissen n Videolaparoscopia n Reservado aos pacientes sem resposta ao tratamento clínico ou com condições ameaçadoras a vida.

Consultem também: Controvérsias no manuseio do refluxo gastroesofageano no prétermo Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Consultem também: Influência dos decúbitos dorsal e ventral na monitorização do p. H esofágico em recém-nascidos de muito baixo peso Autor(es): Mezzacappa MAMS et al. Apresentação: Francisco Pedro G. de S. Ximenes, Germano Adelino Gallo, Paulo R. Margotto

Posição Prona e lateral esquerda reduz o refluxo gastroesofágico em recém-nascidos pré-termos Autor(es): A K Ewer et al. Apresentação: Cássio R. Borges, Luiz Fernando S. Meireles, Roberto Franklin, Thiago Lima e Paulo R. Margotto

Efeito do omeprazol no refluxo gastroesofágico ácido e acidez gástrica em recém-nascidos prematuros com refluxo ácido patológico Autor(es): Omari TI et al. Apresentação: Andréia Reis Pereira, Eliones Dantas Pinto e Paulo R. Margotto

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