Caso Clnico Pronto Socorro HMIB Insuficincia Respiratria Aguda

Caso Clínico Pronto Socorro HMIB Insuficiência Respiratória Aguda Karina Guimarães - R 1 de Pediatria Supervisão : Dr Filipe Vasconcelos www. paulomargotto. com. br Brasília, 3 de maio de 2017

Caso Clínico Pronto- Socorro Identificação: LCM , sexo feminino 5 anos Peso: 24 kg Natural de Brasília e Procedente de Planaltina Data da admissão: 29/09/2015 Horário: 15 h 47

Caso Clínico- Pronto Socorro À Admissão no BOX comum do PSI/HMIB HAD: Mãe relata que pcte iniciou há 4 dias picos febris aferidos de 38, 2°C-39°c, associada a dispnéia progressiva e alteração do padrão da secreção nasal e pela traqueostomia(tornou-se amarelada e espessa). Nas últimas 24 horas percebeu piora, trazendo-a para esse serviço.

Caso Clínico- Pronto Socorro Exame Físico: REG, hipocorado, nutrido, hidratado, anictérico, ativo, reativo, acianótico, afebril ao toque(Tax 36. 5°C), dispneica grave, bastante secretiva - FC 150 -158 bpm, FR 30 irpm , Sat. O 2 54% aa/ O 2 13 L/min 94% - AR: MV reduzido, presença de sibilos em ápices e MV reduzido , principalmente em base. Uso de musculatura acessória importante – visualizados RF/TSC/TIC graves, TEP

Caso Clínico- Pronto Socorro Medidas Iniciais : Máscara não reinalante a 12 -15 L/min Aspiração de VAS Monitorização cardiorrespiratória Série de três Transferência para BOX 20 Dieta zero Antibioticoterapia Corticoterapia EV *ataque/manutenção* Radiografia torácica no leito

Caso Clínico- Pronto Socorro Reavaliação após estabilização: Paciente evoluiu no período vespertino com esforço respiratório grave, tiragem subcostal/ intercostal e retração de fúrcula graves, rebaixamento do nível de consciência e torpor. Colhido gasometria arterial com acidose respiratória e retenção de CO 2. Indicada intubação orotraqueal.

Caso Clínico- Pronto Socorro Gasometria arterial (15 h 30): p. H 7. 199 / p. CO 2 82. 7 / p. O 2 88. 5 / BE 3. 5 / Bic 25. 6 / Lac 2. 3 Hb: 12. 6/ 38. 5%, Leuco: 19800(N 83/B 5/ S 78/ E 1/ M 6/ L 10)Plaq 229 mil

Caso Clínico- Pronto Socorro Condutas : Intubada após sequência rápida - Sedação continua -Fentanil (1 mcg/kg/min = 1 ml/h) e Midazolam (0. 1 mcg/kg/min = 1 m. L/h) - nova gasometria - radiografia de tórax pós IOT - fisioterapia respiratória - Vigilância rigorosa - Regulado para UTI.

Caso Clínico- Pronto Socorro Diagnósticos Clínicos : Insuficiência Respiratória Aguda Pneumonia (? ) Sibilância

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda ***Fisiologia respiratória*** A respiração ocorre em 4 sistemas distintos: 1 -Ambiental (fotossíntese) : P parcial do O 2 no ambiente Ex. : Altas altitudes, Mineiros. 2 -Pulmonar (ventilação, perfusão e difusão). 3 -Transporte (hemoglobina, curva de dissociação, perfusão tecidual). 4 -Mitocondrial.

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda ***Fisiologia respiratória***

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda Definição: estado clínico de oxigenação e/ou ventilação inadequada -Pa. O 2 <60 mm. Hg (ou Sp. O 2<90%), associado ou não a -Pa. CO 2 >50 mm. Hg Estágio final do desconforto respiratório

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda Classificação: 1. Temporal: Aguda e Crônica. 2. Fisiopatológica: Ventilatória e Alvéolocapilar. 3. Funcional: Restritiva(volumes e capacidades diminuídos) ou Obstrutiva (VEF 1 diminuído).

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda Ventilatória : Redução da PAO 2. -Alterações no centro respiratório bulbar. -Alterações nas vias periféricas (medula, nervo frênico, intercostais). -Alterações na placa neuro-muscular. -Alterações musculares. (Fadiga) -Obstruções. -Queimadura ou esclerodermia circunferencial. -PCR.

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda ALVÉOLO-CAPILAR: -Distributivas: # Efeito espaço morto (V+ e Q-): queda aguda do DC, TEP. # Shunt (V- e Q+): SARA, pneumonia, atelectasia, ASMA, DPOC, S. hepatopulmonar. -Difusionais: incapacidade de equilibrar-se com o ar alveolar (- área de troca, - tempo de transito, + espessura, -Pv. O 2): fibrose pulmonar. Geralmente não é mecanismo isolado comportando-se como distributivo, ou seja , não retém CO 2 e aumenta o gradiente alvéolo-capilar. *Características: -Hipoxemia com aumento do gradiente alvéolo-capilar. - Compensação com aumento da hemoglobina e hematócrito

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda Sinais clínicos de Ira - Taquicardia - Taquipnéia - Batimento de asa nasal - Agitação, ansiedade, irritabilidade - Palidez - Cianose - Redução do nível de consciência - Bradpnéia, apnéia - Bradcardia

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda Exames complementares na Ira Oximetria (fatores confundidores) Gasometria arterial (obrigatória) Radiografia de tórax (incidências, limitações) - ECG, TC tórax, fibrobroncoscopia, culturas (especificidades) -

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda ***Tratamento*** • Sinais e sintomas e diferenciação HIPOXEMIA HIPERCAPNIA Ansiedade Sonolência, letargia. Taquicardia Cefaléia Taquipnéia Inquietação Diaforese Tremor Alteração do estado mental Fala arrastada Cianose Coma Arritmia Edema de papila Convulsão Acidose láctica

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda • Direcionamento da Gasometria para o diagnóstico (hipoxemia x hipercarbia) Comportamento gasométrico nos dois tipos de IRp. A Pa. O 2 Pa. CO 2 Tipo I Baixa ou normal (falência de Baixa (alta em fases oxigenação) avançadas) Tipo II (falência de ventilação) ** Mista !!! Baixa Alta

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxemia: Pa. O 2/ Sat. O 2<94% Fator Causas Mecanismo Tratamento Po 2 atm baixo Altitudes Pa. O 2 reduzida O 2 suplementar Hipovent. alveolar Infecção SNC Trauma SNC Overdose Fraqueza neuromusc. Apnéia hipercarbia Ventilação normal, desaloja O 2 suplementar alveolar- queda do O 2 alv e arterial Difusão Edema pulmonar Pnm intersticial Movimentação dificultada O 2/CO 2 Pnm Atelectasia SDRA Asma/ BQL Corpo estranho Derivação D-E Dç congênta Derivação extra Espaço morto e shunt Sangue D( O 2) e ( O 2) O 2 suplementar CPAP, VAA e PEEP- P média VAI, O 2, suporte vent. Correção

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda Hipercarbia: Pa. CO 2/ ventilação: volume/minuto Tipo I)Central II) Periférica Causas Condições Extrapulmonares Condições intrapulmonare s Mecanismo Tratamento Aumento PCO 2 e hipoxemia sem aumento do gradiente alvéolo-capilar Fornecimento O 2 e resolução condição primária extrapulmonar Aumento PCO 2 e hipoxemia(ace ntuada) com aumto do gradiente alvéolo-capilar Fornecimento O 2 e desobstrução VAI

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda ***Tratamento*** Medidas Iniciais: - A : vias aéreas Posicionamento Desobstrução vias aéreas Dispositivo para patência - B: respiração Saturação O 2 suplementar Medicação inalatória Auxílio à ventilação IOT

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda ***Tratamento*** C : circulação Monitorização Acesso vascular

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda ***Tratamento*** Obstrução das VAS Crupe Anafilaxia Aspiração CE Epinefrina Nbz Corticoesteróides Epinefrina IM Salbutamol Anti-histamínicos Corticoesteróides Posicionamento Especialista (broncoscopia, pinça adequada)

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda ***Tratamento*** Obstrução das VAI Bronquiolite Asma Suporte Teste terapêutico –beta 2 Salbutamol +/- Ipratrópio Corticoesteróides Sulfato de Mg IOT/VM

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda ***Tratamento*** Doença do Tecido Pulmonar PNM/Pneumonite Q/A/I Edema Pulmonar C/N C Salbutamol Antibióticos Fisioterapia Respiratória Considere: Suporte Ventilatyório I/NI Suporte Vasoativo Diurético

Abordagens na Insuficiência Respiratória Aguda ***Tratamento*** Distúrbios do Controle da Respiração PIC elevada Intoxicação Exógena Doença Neuromuscular Evite: Hipoxemia Hipercarbia Hipertermia Antídoto Aumento da eliminação CIAT Cosidere: Suporte ventilatório I/NI

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui e Agora! Estudando Juntos AVALIAÇÃO DA SEVERIDADE CLÍNICA NOS RN SOB ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA ! Paulo R. Margotto Link Para Download: https: //drive. google. com/open? id=0 B 5 b 9 f. OW 0 r. J 3 SRk. Rp. UFMw. V Ux. JZj. A Como calcular o gradiente Alvéolo-arterial de O 2?

Obrigada !!