Caso Clnico perdendo o flego Brbara de Alencar

Caso Clínico “perdendo o fôlego” Bárbara de Alencar Viana Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho Data: 22/11/2006 Hospital Regional da Asa Sul – HRAS Internato em Pediatria Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF www. paulomargotto. com. br

Identificação Data da história: 14/11/2006 I. A. S. Idade: 01 mês e 07 dias Sexo: Feminino Cor: Parda Naturalidade: Taguatinga – DF Residência e procedência: Ceilândia – DF Mãe: P. A. M. S, 29 anos, do lar

Queixa Principal “Perdendo fôlego” há 12 dias

História da Doença Atual Mãe refere que há 12 dias criança começou a apresentar cianose progressiva seguida de apnéia temporária. Procurou o Centro de Saúde da Ceilândia, que encaminhou a criança para cardiologia e neurologia, com hipótese diagnóstica de convulsão. Seguiram -se outros episódios semelhantes mais leves, cerca de 05 episódios ao dia, até que há cerca de 09 dias iniciou quadro de tosse cheia, sem expectoração, intermitente,

História da Doença Atual Procurou o HRT, onde foi prescrito NBZ com 10 gotas de Bisolvon® (bromexina), há 02 dias. Há 01 dia, como não houve melhora do quadro, procurou o HRAS, sendo a criança internada para diagnóstico e tratamento. Nega febre e vômitos. Refere dispnéia leve. Tio materno tossindo há + 1 semana.

Revisão de Sistemas Ap. Resp. : tosse seca/úmida, dor torácica, chiado no peito Ap. Circ. : dispnéia, sudorese, cianose Ap. Digest. : bom apetite, deglutição normal, fezes sem alterações. Nega febre e vômitos. Sono agitado. Restante da revisão sem alterações.

Antecedentes Obstétricos Gesta II Para II (cesáreas) Aborto Ø 05 consultas de pré-natal. Patologias: ITU Medicações: sulfato ferroso e cefalexina Tabagismo durante toda a gestação Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem intercorrências. Puerpério sem intercorrências.

Antecedentes Neonatais Criança nascida de parto cesáreo (DCP), chorou ao nascer. Apgar: 8 – 9 Peso: 3, 815 Kg Estatura: 48, 5 cm PC: 36 cm Desenvolvimento neuropsicomotor

Antecedentes Vacinais e Alimentares Vacinação completa (visto cartão da criança) Leite materno exclusivo: 04 dias Aleitamento total: 01 mês e 07 dias Dieta atual: leite materno + mamadeira (130 ml de água + ½ colher de sobremesa de Cremogema® + 3 colheres de NAN 2), água e chá.

Antecedentes Patológicos Nega patologias prévias Nega internações Nega cirurgias Nega traumatismos Nega transfusões Nega uso de medicamentos Nega alergias

Antecedentes Familiares Mãe viva, 29 anos, tabagista (4 cigarros/dia) Pai vivo, 35 anos, tabagista, não possui contato com a família. Irmão vivo, 07 anos, sadio Nega consangüinidade Nega DM, asma, anemia falciforme, HAS, TB, doença de Chagas e

Antecedentes Sociais Casa de alvenaria, com 05 cômodos, luz elétrica, esgoto, água filtrada Residem 05 pessoas na casa Contato com 02 gatos não vacinados e 01 cachorro vacinado Renda familiar: R$ 700, 00

Exame físico BEG, consciente, normocorada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril ao toque Peso: 4, 900 Kg FC: 164 bpm FR: 40 irpm Cabeça e pescoço: sem alterações Oroscopia e otoscopia: sem alterações

Exame físico ACV: RCR em 2 T, com BNF, sem sopros e/ou desdobramentos AR: tórax simétrico, sem abaulamentos, ausência de tiragens intercostais e subcostais, MV rude, sem RA bilateralmente Abd: semi-globoso, RHA+, normotenso, indolor, sem VMG ou

Exame físico Genitália: feminina, sem anormalidades Ext: membros bem perfundidos, sem edema SNC: ativa, fontanela anterior 4 cm x 4 cm normotensa, pupilas isocóricas, reflexos bilaterais primitivos

Exames Complementares Raio-X de tórax: Aspecto radiográfico normal Hemograma completo: 13/11 Hb Ht Leu Seg Bast Linf Mono Eos Linf Atip Plaq 18/11 11, 3 9, 4 Hipocromia 32, 9% 28, 7% (+) 9. 700 8. 500 Aniso (+) 26 21 Micro (+) 00 02 Macro 69 (+) 69 02 02 03 00 00 06 372. 000 383. 000

Lactent e Apnéi a Tosse Erro Alimentar Cianos e Apneia Central – parada de mov. resp. e fluxo gasoso, sem colabamento de VA. Pausa respiratória > Apnéia Obstrutiva – parada do fluxo gasoso por obstrução 20” ou com menor de VA, com mov. resp. preservado duração + bradicardia Apnéia Mista – parada de fluxo gasoso por perda de tônus e/oua cianose das VA, levando parada de mov. resp.

APNÉIA NEONATAL Autor(es): Nilcéia P. Lessa/Paulo R. Margotto

Apnéia neonatal ≠ Respiração periódica RN a termo – ocorrência sempre secundária a alguma patologia de base Freqüência e severidade inversamente proporcionais à maturidade fetal.

Apnéia neonatal

Apnéia Neonatal Cardiopatia Drogas Hipoxemia congênita (PCA) e/ou fadiga Patologias muscular Hipoxemi Anemia intracranianas a. Hipoxemi Hipovolemia Instabilidade a térmica taxa Hipoxemia, Infecções metabólica aumentada e Refluxo Central, falta de Hipoglicemia inibição central gastroesofágico substrato para os Hipocalcemia músculos Hipoxemia deprime respiração Hiperbilirrubinemi → apnéia → hipoxemia. . . Prematuridade

Apnéia Neonatal Depressão Cardiopatia central Depressão congênita (PCA) central Anemia Estímulos Hipovolemia aferentes Reflexo Infecções inibitório a nível Hipoglicemia de VAS Disfunção do Hipocalcemia tronco Prematuridade cerebral Drogas Patologias intracranianas Instabilidade térmica Refluxo gastroesofágico Hiperbilirrubinemi

Tosse Sintoma comum na infância Causas mais comuns: Ø Rinite alérgica Ø Fibrose cística Ø Asma Ø Bronquiolite Ø Bronquite Ø Coqueluche Ø Aspiração de corpo estranho Ø Pneumonia Ø Refluxo

Lactent e Apnéi a Tosse ALTE Cianos e

ALTE Apparent life-threatening events Queixa principal ou sintoma, nunca diagnóstico! Combinação de: – Apnéia (central ou obstrutiva) – Alt. coloração da pele (cianose, palidez ou pletora) – Alt. tônus muscular (geralmente hipotonia) – Sufocação – Engasgo Associação estreita com Síndrome da Morte Súbita do Lactente

ALTE 03 Grupos – Crianças normais – Condições agudas como infecções (sepsis, meningite, vírus sincicial respiratório, pertussis) – Causas iatrogênicas (apnéia reflexa por refluxo gastro-esofágico, convulsões, cardiopatias, maus tratos ou síndrome de Munchausen).

Sepses Resposta inflamatória sistêmica severa a uma infecção. Evolução depende do hospedeiro e agente. QC: febre/hipotermia, calafrios, REG, palidez cutânea, livedo reticular, náuseas/vômitos, prostração, sonolência, apatia, hepatomegalia, esplenomegalia etc.

Meningite Colonização do espaço subaracnóide por bactérias. Preferência por idade < 5 anos e adolescentes. Etiologia (0 -2 m) → Estreptococo betahemolítico do grupo B, BGN entéricos, Listeria monocytogenes QC: Febre, vômitos, irritabilidade, choro monótono (<2 a), prostração, sonolência,

Vírus Sincicial Respiratório ? Inflamação das vias aéreas inferiores. Idade < 2 a (principalmente entre 2 -6 m) QC: IVAS com tosse, febre baixa, coriza e espirros, com duração de 3 -4 dias; piora da tosse, taquidispnéia e retração intercostal; gemência e cianose; estertores creptantes e sibilos difusos Rx tórax: hiperinsuflação difusa bilateral com espessamento peribrônquico.

Pertussis ? Coqueluche, tosse comprida. Bacilo Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis Período de incubação: 1 a 3 semanas QC: rinorréia, febre baixa, mal-estar; tosse, guincho com ou sem vômitos, apnéia/cianose Complicações em < 1 a. Em menores de 6 meses, pode ocorrer apnéia.

Refluxo gastro-esofágico Fisiológico vs Doença do Refluxo Dificuldade de diferenciação é maior quanto menor a criança. Micro ou macroaspiração de conteúdo gástrico; reflexo vagal; aumento da hiperatividade brônquica; laringoespasmo completo (apnéia) ou incompleto (estridor), laringofaringite e apnéia central. Causa de tosse crônica.

Convulsões Quadro resultante de descargas aleatórias anormais de grande quantidade de neurônios do SNC. Generalizada ou focal. Quadros neonatais, hipoxemia, distúrbios metabólicos, infecções de SNC, doenças metabólicas hereditárias, intoxicação exógena. Exame físico: focos de infecção e dados do exame neurológico

Persistência do Canal Arterial Shunt esquerda-direita pelo canal arterial, com desvio do fluxo da circulação sistêmica para pulmonar. Decorre sobretudo da prematuridade → RNPT com IG < 32 -34 sem e/ou peso ao nascimento < 1. 500 g. QC: taquicardia, sopro cardíaco contínuo, precórdio hiperdinâmico. . . Edema pulmonar → taquipnéia, sinais de desconforto respiratório, episódios de apnéia, necessidade de suporte ventilatório mais agressivo.

Maus tratos Shaking-baby syndrome Movimentos de aceleração e desaceleração + forças de rotação Tríade: encefalopatia, hemorragia retinal e subdural Encefalopatia aguda: perda da consciência, aumento da PIC, apnéia, hipotonia, anemia, hematoma subdural bilateral e hemorragia retinal

Síndrome de Munchausen Transtorno factício; paciente mostra-se aguda e dramaticamente doente, com habilidade de mimetizar sinais e sintomas de forma a necessitar internações prolongadas e procedimentos.

Voltando ao caso. . .

Resumo 01 mês e 07 dias Apnéia + cianose → Tosse cheia + cianose Dispnéia leve Tio com história + para tosse (+ 1 semana) Mãe tabagista, incluindo gestação Erro alimentar Exame: Ap. Resp. com MV rude, sem RA.

Hipóteses Diagnósticas Bronquiolite? Tosse coqueluchóide?

Conduta Eritromicina 40 mg/Kg/dia (início em 14/11/2006 Sintomáticos

Evolução 15/11/2006 – Afebril; Sat. O 2: 90% – 96% – 02 episódios de tosse + cianose – Exame físico: AR com MV rude, sem RA. – CD: Mantida 16/11/2006 – Afebril; Sat. O 2: 92% – 97% – 01 episódio de tosse + cianose – Exame físico normal – CD: Mantida

Evolução 17/11/2006 – Afebril; Sat. O 2: 98% – Assintomática – Exame físico: Normal – CD: Mantida 18/11/2006 – Assintomática – Exame físico: Normal – CD: Alta hospitalar completando 10 dias de eritromicina em donicílio.

Diagnóstico Erro Alimentar Síndrome Pertussóide

Coqueluche, tosse comprida. Bacilo Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis Período de incubação: 1 a 3 semanas 3 fases – Catarral – insidioso, QC inespecífico – Paroxística ou Espasmódica – tosse com guincho, apnéia/cianose – Convalescência – remissão da tosse (6 a 10 semanas)

Coqueluche Complicações principalmente em < 1 ano – Respiratórias: PNM com ou sem atelectasia, enfisema, pneumotórax, otite média aguda. Em menores de 6 meses, pode ocorrer apnéia. – Neurológicas: encefalite, convulsão – Hemorragia: epistaxe, hemorragia conjuntival – Nutricionais: perda de peso, desidratação, DHE

Coqueluche Diagnóstico – Clínico. – Rx tórax: pode haver imagem de “coração felpudo” com infiltrado intersticial e espessamento brônquico Laboratorial – Leucocitose (50. 000) entre fases catarral e paroxística – Cultura Diagnóstico diferencial – PNM de outras etiologias (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydea, Mycoplasma, vírus sincicial respiratório)

Coqueluche Tratamento – Estolato de eritromicina 40 -50 mg/Kg/dia 6/6 h por 14 dias (alternativas: azitromicina e claritromicina) – Hospitalização em < 1 ano Vacinação – Vacina DPT 03 doses (02 m, 04 m e 06 m) – 1º Reforço – 15 meses – 2º Reforço – 5 ou 6 anos – Vacina acelular

Obrigada!