Caso Clnico Pablo Rojas Tutor Dr Medina HCG

Caso Clínico Pablo Rojas Tutor: Dr Medina HCG 2013

Ficha de identificación Femenina de 56 años. Costarricense. Casada. Vecina de San José. Evangélica. Secundaria incompleta. Ama de casa.

Antecedentes patológicos y Qx Infección por Sarampión. Colecistectomía. Amigdelectomía.

Antecedentes personales no patológicos. No fuma. No Alcohol. Alergias: Tramadol y Motrin. Niega transfusiones.

Antecedentes ginecológicos G 3 P 0 A 0 C 3 Cesáreas por estrechez pélvica. FUR a los 49 años. Niega ETS. Menarca a los 9 años. No terapia hormonal. Ultimo PAP hace 3 años sin alteraciones. Mamografía hace 4 años sin alteraciones.

Antecedentes HF Aneurisma: padre HTA: madre

Motivo de consulta Dolor abdominal

Padecimiento actual Cursa con cuadro de una semana de nauseas y dolor en aumento del flanco derecho, no irradia, punzante y que no alivia con cambios de posición ni analgésicos orales. Niega vómitos, diarrea y constipación.

Examen físico Abdomen blando, depresible y doloroso en FID. Signo de rebote +. Eupneica Afebril Cardiopulmonar estable. Sin STV. Tacto vaginal normal. FC: 102 lpm FR: 19 rpm PA: 105/66 mm. Hg Temp: 36, 5° C.

Diagnósticos presuntivos? Exámenes?

Laboratorios 20/2/13 Hemograma normal: NO leucocitosis (8940 uds/microlitro) PFH y PFR normales.

Ultrasonido de Abdomen 20/2/13 «La zona dolorosa corresponde a la región del colon derecho específicamente en el ciego y región cecal donde se aprecia una imagen con aspecto de plastrón mal definido sin exudados, únicamente edema de la región cecal con un diámetro de 26 x 22 mm, puede corresponder a una apendicitis o a una neoplasia inflamatoria de la región cecal» Plastrón : aquella masa o bloque de carácter inflamatorio, formado por el adosamiento de varias vísceras entre si.

TAC de abd y pelvis con medio 21/2/13 «No hay colecciones de liquido libre en FID, no hay plastrón apendicular, sin cambios inflamatorios en apéndice cecal, ciego e íleon terminal. No hay neoplasia a nivel del ciego ni del marco colónico. No hay enfermedad diverticular…Se observa masa circunscrita de 25, 6 x 23, 3 mm con infiltración grasa en su interior que por sus características podría corresponder a un teratoma como primer posibilidad»

Laparotomía exploratoria 22/2/13 Se hallan formaciones grasosas de aproximadamente 1 cm x 1 cm a nivel cecal relacionadas con procesos inflamatorios por diverticulitis. Dx definitivo: diverticulitis. La paciente NO presenta ningún padecimiento ginecológico.

Evolución Evoluciona satisfactoriamente y el 24 se da su egreso. La paciente regresa en el postoperatorio 17 debido a dehiscencia de 4 cm de herida quirúrgica y del plano muscular. Niega dolor, afebril y sin signos de infección.

Al ingresar a sala de cirugía se hayan adherencias severas. Epiplón emplastronado en tejido celular subcutáneo. Se observa además ruptura del 50% del diámetro del sigmoides. Se liberan adherencias, se lava y sutura el colon, posteriormente se cierra.

Dx diferenciales Apendicitis Carcinoma de intestino Colitis isquémica Síndrome de colon irritable Enfermedad inflamatoria pélvica Patología benigna de ovario. Ureterolitiasis. Embarazo ectópico.