CASO CLNICO N 6 Historia Clnica Motivo de

CASO CLÍNICO Nº 6

Historia Clínica Ø Motivo de consulta: Mujer de 58 años que ingresa en la planta de Endocrinología por hipotiroidismo persistente a pesar del tratamiento sustitutivo con levotiroxina o L-T 4. Ø Antecedentes familiares: Sin antecedentes reseñables.

Historia Clínica Ø Antecedentes personales: • • No alergias medicamentosas, no hábitos tóxicos. Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensión arterial. Cuadro de depresión reactiva en tratamiento con sertralina. Estudiada por neurología por sospecha de Parkinson vs atrofia multisistémica no confirmada. Talasemia minor. Hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow diagnosticada hace 4 años, recibiendo tratamiento inicial con antitiroideos y finalmente administración de 15 m. Ci de 131 I. Hipotiroidismo post-radio iodo. Se inició tratamiento sustitutivo con LT 4 oral a dosis progresivamente crecientes. Antecedentes quirúrgicos: histerectomía y doble anexectomía, fractura de tobillo izquierdo.

Historia Clínica Ø Enfermedad actual: • Mujer de 58 años que ingresa en planta de Endocrinología por hipotiroidismo resistente a tratamiento sustitutivo. • Diagnosticada de tratamiento con 131 I enfermedad de Graves, precisó por fracaso del tratamiento inicial con antitiroideos, presentando poco después hipotiroidismo iatrogénico post-radio iodo, tras el cual se inició tratamiento sustitutivo sin adecuada respuesta al mismo desde hace 2 años, a pesar del incremento progresivo de la dosis sustitutiva de L-T 4.

Historia Clínica Ø Enfermedad actual: • La paciente no consiguió en ningún momento la remisión del hipotiroidismo bioquímico a pesar de utilizar los diferentes compuestos farmacológicos de L-T 4 disponibles en el mercado y de llegar a ser tratada con dosis de hasta 600 µg/día. • Interrogada repetidas veces acerca del cumplimiento terapéutico, niega en todo momento omisión de dosis.

Historia Clínica Ø Enfermedad actual: • Con la excepción de la sertralina, no toma ningún otro fármaco que pudiera alterar la absorción, el metabolismo o el efecto de la L-T 4. • No presenta clínica sugerente de malabsorción. • Clínicamente hipotiroidea (piel seca, ganacia ponderal de 10 Kg en un año, bradipsiquia, facies “puffy”). • Disnea de pequeños esfuerzos, disfagia, disfonía y astenia intensa. Sensación hipertérmica no termometrada. No padece estreñimiento habitual.

Historia Clínica Ø Exploración física: • Temperatura 37 ºC, tensión arterial 130/85, peso 77 Kg, talla 152 cm, índice de masa corporal (IMC) 33, 3 (obesa). • Facies hipomímica, piel seca. Disfonía. Cabeza y cuello: ptosis bilateral. No bocio ni adenopatías cervicales. • Auscultación cardiopulmonar: rítmica, no soplos. Hipoventilación generalizada. • Abdomen: ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masa ni megalias. • Exploración neurológica sin alteraciones significativas.

Informe del Laboratorio

Informe del Laboratorio

Diagnósticos diferenciales • Se trata de una mujer de 58 años con hipotiroidismo primario de causa iatrogénica por tratamiento con 131 I resistente al tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea. • Ingresa para estudio de posible malabsorción, descartar interferencias medicamentosas y/o causas secundarias de hipotiroxinemia y asegurar toma correcta de medicación.

Diagnósticos diferenciales • A su llegada a planta, se suspende el tratamiento con sertralina por haberse descrito interacciones de este fármaco con el metabolismo de la L-T 4. • Se le realiza estudio básico de malabsorción, a pesar de no presentar clínica digestiva sugerente de malabsorción ni de EII. • Las pruebas realizadas en este sentido (determinaciones analíticas de perfil hepático, renal, férrico, vit. B 12, fólico, amilasa, lipasa, α 1 anti-tripsina fecal, quimotripsina fecal, test de D-xilosa, Ac antigliadina, antitransglutaminasa antiendomisio) han sido todas negativas. y

Diagnósticos diferenciales • La paciente tampoco tiene antecedentes de cirugía en el intestino delgado. Presenta test de aliento positivo para Helicobacter pylori hace 6 meses, no habiendo realizado aún tratamiento erradicador. • Se amplía estudio digestivo con gastroscopia con toma de biopsia duodenal, resultando normales. • Se realiza interconsulta a Psiquiatría, que diagnostica clínica depresiva en probable relación con reacción de duelo. • Durante su ingreso previo en Neurología se le había realizado RMN de la zona hipofisaria que había resultado normal.

Diagnósticos diferenciales • Ante estos resultados, se plantean como diagnósticos diferenciales: 1) Malabsorción selectiva de tiroxina de causa indeterminada. 2) “Pseudomalabsorción” de tiroxina (incumplimiento del tratamiento por parte de la paciente).

Diagnósticos diferenciales • En principio, y dado que la paciente en todo momento ha referido correcta toma de la medicación y que durante su estancia en el hospital se supervisó la toma del fármaco por parte de enfermería, se diagnostica como una falta de respuesta al tratamiento sustitutivo con L-T 4 por causa indeterminada. Se plantean como posibles alternativas: - Aumentar la dosis de levotiroxina oral (ya se ha probado, la paciente ha llegado a estar tratada con dosis de 600 µg/día). - Combinación con múltiples dosis de triyodotironina oral. - Administración de levotiroxina endovenosa. • Se decide intentar tratamiento combinado de L-T 4 y T 3.

Exploraciones complementarias • Tras probar la combinación de L-T 4 y T 3 oral en diferentes dosis durante 5 meses, sin haber conseguido normalizar los niveles de TSH, se opta por ingresar de nuevo a la paciente para la administración de levotiroxina endovenosa. • Al ingreso, se suspende la administración oral de L-T 4 y T 3, y se administran diariamente por vía i/v 200 µg de levotiroxina durante 9 días. • A continuación, se suspende administración i/v y se reinicia tratamiento con levotiroxina 150 µg por vía oral, administrándola en ayunas y disuelta en agua, control presencial, realizándose determinaciones seriadas de hormonas tiroideas hasta 9 días después de la suspensión del tratamiento i/v.

Exploraciones complementarias

Exploraciones complementarias • Tras el tratamiento, se observa normalización de los niveles de TSH, T 4 L, T 3 L, colesterol total y LDL. • La paciente se ha sentido subjetivamente mejor, observando la mejoría sobre todo en la voz y en la energía, y habiendo perdido 2 Kg de peso. • Nueve meses después, la paciente vuelve a ingresar para nuevo ciclo de administración i/v de L-T 4, por imposibilidad de alcanzar niveles de sustitución adecuados con administración oral y clínica compatible con hipotiroidismo. • Se administra el nuevo ciclo de L-T 4 por vía i/v con buena respuesta clínica y bioquímica.

Exploraciones complementarias

Exploraciones complementarias • Desde ese momento, la paciente precisa múltiples ingresos para administración de la hormona endovenosa, siendo ésta bien tolerada, observándose mejoría clínica progresiva tanto subjetiva como objetiva tras cada ciclo de tratamiento, así como normalización de los niveles de hormonas tiroideas. • Se le repiten los estudios de posible malabsorción por Medicina Digestiva confirmándose la gastritis crónica con infección por H. pylori multirresistente, para la que recibe tres ciclos de tratamiento erradicador. • Esta persistencia de H. pylori positivo podría en parte justificar la necesidad de unas mayores dosis de L-T 4, pero no sería suficiente por sí sola para explicar la persistencia de unos niveles tan elevados de TSH ni la clínica de la paciente.

Exploraciones complementarias • En las figuras 1 y 2 se representan las dosis crecientes de L-T 4 prescritas a la paciente a lo largo de los meses, así como la evolución de sus niveles de TSH durante todo este período. Se observa que estos únicamente llegan a norrmalizarse después de cada ciclo de L-T 4 por vía i/v (señalados con flechas rojas en la figura 2).

Diagnóstico definitivo • Finalmente se decide la realización del test de absorción oral. • Al momento de este ingreso, la paciente toma 600 µg L-T 4 diarios (200 µg/8 horas), sin respuesta al tratamiento. • La paciente continúa negando mal cumplimiento del tratamiento. • No existen otros datos clínicos de malabsorción intestinal. • Se le realiza test de absorción con dosis alta de T 4 (1000 µg/dosis única), que transcurre sin incidencias y con buena tolerancia.

Diagnóstico definitivo

Diagnóstico definitivo • Los resultados muestran que la levotiroxina administrada se absorbe, lo que parece orientar a ESCASO CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO. DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: PROBABLE PSEUDOMALABSORCIÓN DE LEVOTIROXINA

Evolución Ø Se da de alta a la paciente para seguimiento ambulatorio. Ø Como tratamiento al alta, se le prescriben 1000 µg de levotiroxina, en administración única semanal por vía oral, supervisada por personal de enfermería. Ø Control y seguimiento por su médico de Atención Primaria y especialistas de Endocrino y Aparato Digestivo.

Actualización sobre el tema Ø La terapia sustitutiva con levotiroxina sódica (L-T 4) es fundamental para el tratamiento del hipotiroidismo primario, siendo la dosis óptima en los adultos de entre 1, 6 y 1, 8 µg/Kg/día. Ø La absorción oral es buena, aunque variable: se absorbe entre un 60 y un 80% en el intestino delgado proximal. Ø La situación de ayuno favorece su absorción. Se aconseja tomar el tratamiento 30 -60 minutos antes del desayuno. Ø La máxima absorción ocurre en las tres primeras horas tras la ingestión.

Actualización sobre el tema Ø La persistencia de valores elevados de TSH en pacientes tratados con dosis elevadas de L-T 4 (>150 -200 µg/día) es rara, y puede ser debida entre otras razones a: • Síndrome de malabsorción. • Interacción con algún fármaco que interfiera en la absorción o la depuración de la T 4. • Interferencias dietéticas. • Alguna enfermedad asociada.

Actualización sobre el tema

Actualización sobre el tema Ø Sin embargo, la causa más frecuente según la literatura es el mal cumplimiento terapéutico, con omisión de las dosis de hormona prescritas. Ø Esta última situación recibe el nombre de pseudomalabsorción, y se caracteriza por la dificultad diagnóstica, la negación por parte del paciente y las dificultades en el tratamiento.

Actualización sobre el tema Ø Si la sospecha de pseudomalabsorción es elevada, un test de absorción oral puede servir para confirmar el diagnóstico. Ø Esta prueba se realiza con 1000 a 2000 µg de L-T 4 administrados por vía oral en toma única, supervisando la adecuada ingestión y la posible regurgitación a escondidas, y analizando los niveles de hormonas tiroideas en sangre en condiciones basales y a intervalos sucesivos. Ø La normalización de los mismos, junto con el descenso de la TSH, permitirá confirmar el diagnóstico.

Actualización sobre el tema Ø La pseudomalabsorción de levotiroxina suele darse en pacientes con alguna patología psiquiátrica de base, principalmente de tipo depresivo, que puede verse agravada por el hipotiroidismo mal controlado, lo que a su vez puede empeorar la adherencia al tratamiento. Ø Se recomienda la administración supervisada de la medicación uno o dos veces por semana. Ø Si se consigue mejorar la adherencia al tratamiento, es importante ir reduciendo la dosis diaria de L-T 4 para evitar una tirotoxicosis inesperada.

Actualización sobre el tema Ø En cualquier caso, la información aportada por el laboratorio clínico va a resultar fundamental para el manejo de estos casos, especialmente a través de la monitorización de la función tiroidea del paciente. Ø Las determinaciones hormonales permitirán confirmar si el hipotiroidismo bioquímico responde o no tras una prescripción o ajuste de dosis de levotiroxina, ayudando al clínico a un mejor diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.