Caso Clnico Monitoria de endocrinologia Monitora Fernanda Rabelo

Caso Clínico Monitoria de endocrinologia Monitora: Fernanda Rabelo Orientadora: Professora Débora Soares

Caso clínico • M. F. , 24 anos, Branca, solteira, • QP: Não Menstruo • HDA: Encaminhada pela ginecologia após investigação de amenorréia. Refere início do quadro há 7 meses. Fez uso de anticoncepcional oral de forma irregular dos 16 aos 21 anos, desde então sem ACO, após suspensão do ACO apresentou ciclos irregulares, com duração maior que 40 dias. Vida sexual ativa e desejo de engravidar. Nega uso outras medicações.

Caso clínico • HPP: Nega cirurgias, internações prévias ou alergias • H. familiar: Mãe com DM 2 e CA de endométrio. • H. social: Nega tabagismo, etilismo social. • H. fisiológica: Menarca aos 13 anos, G 0 P 0, sexarca aos 15 anos.

Exame físico • Sinais vitais: sem alterações. • Peso: 78 kg Altura: 1, 65 IMC: 28, 5 kg/m² • Acnes em face e pele seborréica. Pilificação aumentada na linha média do abdôme, linha média do tórax, região interna da coxa e margem externa do lábio superior (Todos grau 2 de Ferriman-Gallwey) • Restante do exame sem alterações.

Ferriman-Gallwey score

Quais os possíveis exames solicitados na investigação inicial ?

Exames • Beta- HCG: < 25 m. UI/ml • GH< 0, 4 mcg/L • TSH: 2, 3 (0, 5 -5) • Testosterona total < 200 ng/d. L • Prolactina: 20 ng/ml (15 -33) • FSH: 5 m. IU/L LH: 16 m. IU/L (LH/FSH > 3) • SDHEA: 300 mcg/dl (VR - mulher de 21 • Estrona : 100 pg/ml Estradiol: 87 pg/ml (E 1/E 2 ) a 30 anos: 72 – 370) Valores de referência – FSH: 3 -20 m. IU/ml Início do ciclo: 3 -9 m. IU/ml Valores de referência – LH: < 7 m. IU/ml Início do ciclo: 2 -10 mil/ml Valores de referência – E 1 (estrona) 30 -200 pg/ml Valores de referência – E 2 (estradiol) 40 -400 pg/ml Valor de referência testosterona: <200 ng/ml

Exame • Ultrassonografia Pélvica

Perguntas 1. Qual o provável diagnóstico? Monte uma lista de problemas. 2. Quais os critérios usados para se fechar o diagnóstico ? 3. Qual a fisiopatologia da doença em questão? 4. Como eu investigo a presença de resistência insulínica na paciente? 5. Qual a terapêutica que deve ser feita?

Lista de problemas Amenorréia H. Familiar (DM 2/CA DE ENDOMÉTRIO) Sobrepeso (IMC: 28, 5 Kg/m²) Sinais de hiperandrogenismo Relação LH/FSH aumentada Relação estrona/estradiol aumentada Aspecto policístico na US SOP

Perguntas 1. Qual o provável diagnóstico? Monte uma lista de problemas. 2. Quais os critérios usados para se fechar o diagnóstico ? 3. Qual a fisiopatologia da doença em questão? 4. Como a resistência insulínica influência essa patologia? 5. Qual a terapêutica que deve ser feita?

Diagnóstico • 1° excluir outras causas (Hipo/hipertireoidismo, hiperprolactinemia, hiperplasia adrenal congênita) • 2 dos critérios a seguir: - Oligo-ovulação ou Anovulação (Amenorréia ou Oligomenorréia) - Hiperandrogenemia ou Hiperandrogenismo (manifestações clínicas) - Ovários policísticos ao ultrassom (12 ou mais folículos com 2 -9 mm de diâmetro e/ou volume ovariano >10 m. L, em qualquer ovário) Na adolescência: Sintomas anovulatórios e característica policística podem ocorrer nessa fase, não sendo suficientes para o diagnóstico.

Perguntas 1. Qual o provável diagnóstico? Monte uma lista de problemas. 2. Quais os critérios usados para se fechar o diagnóstico ? 3. Qual a fisiopatologia da doença em questão? 4. Como eu investigo a presença de resistência insulínica na paciente? 5. Qual a terapêutica que deve ser feita?

Fisiopatologia • É dado por 4 compartimentos: ü Hipotálamo-hipófise ü Ovários ü Adrenais ü Periferia

Hipotálamo - Hipófise GNRH Normal SOP LH FSH Receptor de insulina e IGF-1 Colesterol Pregnolona 3β-HSD Progesterona 17 -hidroxilase Aromatase Estrona 17 OH-progesterona 17, 20 liase Androstenediona 17β-HSD Célula da teca Testosterona 17β-HSD Estradiol Célula granulosa

Ovários • Desregulação enzimática das enzimas 17 α – hidroxilase e 17, 20 – liase. • Androgênios alteram a pulsatilidade do Gn. Rh • Há diminuição de FSH: Não maturação dos folículos que se acumulam na albugínea (aspecto policístico) Receptor de insulina e IGF-1 Colesterol Pregnolona 3β-HSD Progesterona 17 -hidroxilase Aromatase Estrona 17 OH-progesterona 17, 20 liase Androstenediona 17β-HSD Célula da teca Testosterona 17β-HSD Estradiol Célula granulosa

Adrenais • Alteração enzimática das enzimas 17 α – hidroxilase e 17, 20 – liase (Menor influência comparada ao ovário, não há aumento significativo de SDHEA)

Periferia • Alteração das enzimas 5 alfa-redutase e aromatase. (Excesso de androgênio tende a alfarredução Excesso de DHT inibe aromatase ovariana que produz estradiol) Androstenediona 17 β-HSD Testosterona Aromatase 5 alfa-redutase DHT (Di- hidrotestosterona) Estrona (E 1)

Outros influenciadores • Resistência insulínica: - Estímulo na célula tecal (insulina e IGF-1) - Inibição da produção hepática de SHBG e IGFBP-1 • Obesidade: -Aumenta a quantidade de aromatase na periferia ( E 1>E 2). Colesterol -Inibe a síntese de SHBG hepática. 3β-HSD Pregnolona -Aumenta produção de insulina Célula da teca Receptor de insulina e IGF-1 Progesterona 17 -hidroxilase 17 OH-progesterona 17, 20 liase Androstenediona 17β-HSD Testosterona

Perguntas 1. Qual o provável diagnóstico? Monte uma lista de problemas. 2. Quais os critérios usados para se fechar o diagnóstico ? 3. Qual a fisiopatologia da doença em questão? 4. Como eu investigo a presença de resistência insulínica na paciente? 5. Qual a terapêutica que deve ser feita?

Investigação de resistência insulínica • Dosar glicemia de jejum e Hb 1 AC: - Se alteradas: Solicitar TOTG DE 2 h - Se normais: Solicitar TOTG para pacientes com fatores de risco (Obesidade, sinais clínicos, história familia de DM) • Acompanhamento 3 -5 anos, ou mais freqüentemente se fatores clínicos como: adiposidade, aumento substancial de peso e / ou sintomas de desenvolvimento de diabetes. • Indíce de HOMA- IR: Valores >3 sugere resistência insulínica Não tem aplicação na prática clínica

Outras investigações • Aumento de risco cardiovascular – avaliar: -Obesidade -Tabagismo - Hipertensão -Dislipidemia - Doença vascular -História familiar precoce Dislipidemia na SOP: Níveis elevados de LDL Níveis elevados de TGL Níveis reduzidos de HDL Aumento na razão entre colesterol total / HDL Investigar critérios para síndrome metabólica

Perguntas 1. Qual o provável diagnóstico? Monte uma lista de problemas. 2. Quais os critérios usados para se fechar o diagnóstico ? 3. Qual a fisiopatologia da doença em questão? 4. Como eu investigo a presença de resistência insulínica na paciente? 5. Qual a terapêutica deve ser instituída?

TRATAMENTO SOP ANOVULAÇÃO E HIPERANDROGENISMO Irregularidade menstrual Contraceptivos orais Hirsutismo Contraceptivos orais e espironolactona Infertilidade Resistência insulínica Indutores da ovulação Obesidade = Controle nutricional + exercícios físicos Metformina

Tratamento • Paciente com desejo de engravidar Dieta e exercicios Citrato de clomifeno (50 -100 mg) Sem ovulação Drilling ovariano Citrato de clomifeno e metformina Sem ovulação Drilling ou gonadotrofinas ou FIV Sem ovulação

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