CASO CLNICO Luis tiene 51 aos aos acude

CASO CLÍNICO § Luis tiene 51 años, años acude por malestar general, mialgias fiebre (38, 2ºC), escalofríos, desde hace 2 días. § En un primer momento creyó que era algo vírico, pero luego empezó con molestias al orinar (dificultad para orinar y polaquiuria). ¿Qué otros datos interesaría conocer?

CASO CLÍNICO § No disuria § No hematuria § No dolor lumbar § No vómitos § Presión en el periné (no llega a ser dolor), cuando se sienta, con la micción y a veces de forma espontánea ¿Alguna dato clínico más? No antecedentes de ITU, ni nefrolitiasis No contactos sexuales de riesgo § § HTA en tratamiento con Enalapril 20 mg/día Obesidad grado I (IMC 32) No Bebedor de reisgo. Fumador 15 -20 cig/día (34 paq-año)

CASO CLÍNICO § Tª: 38, 3ªC, FC: 85, FR: 18 § No signos de afectación grave del estado general § Abdomen: • Dolor a la palpación en hipogastrio sin palpar globo vesical. • Puño- percusión renal bilateral: negativa. § Genitales: normales, sin signos de inflamación testicular. No alteraciones cutáneas. ¿Realizaría tacto rectal? Tacto rectal: • Palpación prostática muy porque es muy dolorosa y caliente • Parece blanca pero no se puede describir con precisión su consistencia y tamaño

CASO CLÍNICO ¿Realizaría pruebas complementarias? § Tira reactiva orina § Urocultivo (3 días después) • Escherichia coli § Analítica (2 días después): • Leucocitos (14780) v 79, 3 % N, 14, 7 % L, 5, 3 % M, 1, 9 % E • VSG: 38 mm • PSA: 14, 34 ng/dl ¿Realizaría una ecografía? ¿Podría realizar el diagnóstico?

Datos § Enfermedad urológica más frecuente en varones < 50 años, la 3ª más frecuente en los > 50 años § Prevalencia: • 2 -12, 8% de población general (16% entre 40 -75 años) • 11% < 50 años y en el 8, 5% de los mayores de esa edad • Entre 2 -10% de los varones tienen síntomas compatibles con una prostatitis crónica en algún momento de sus vidas § Incidencia: • 30 50 años: 3, 2 -3, 6/1. 000 personas-año • 70 -79 años: 5, 4/1. 000 personas-año § Histopatología: inflamación de la glándula § Clínica: diversos trastornos que provocan dolor y molestias pélvicas, que oscilan entre una infección bacteriana aguda y procesos complejos que no obedecen necesariamente a una inflamación prostática. Krieger J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008; 31 S 1: S 85 -90. Rizzo M, et al. BJU Int. 2003; 92: 955 -9. Roberts RO, et al. Urology. 1998; 51: 578 -84.

Clasificación cínica de las prostatitis Sistema clásico National Institutes of Health (NIH) Categorías Prostatitis bacteriana aguda I Prostatitis bacteriana aguda Prostatitis bacteriana crónica II Prostatitis bacteriana crónica Prostatitis crónica no bacteriana Prostatodinia IIIa Prostatitis crónica abacteriana/síndrome de dolor pélvico crónico CON células inflamatorias presentes. No existe infección demostrada IIIb Prostatitis crónica abacteriana /síndrome de dolor pélvico crónico SIN células inflamatorias presentes. No existe infección demostrada IV Prostatitis asintomática Inflamatoria: 10 -15 PMN en secreciones prostáticas, semen o F-3 (tercer frasco de orina en Test Stamey ), >10 por campo ó >1000µL Tipo I: 0, 02%-5% Tipo II: 5 -10% Tipo III: 62% Tipo IV: 10% Krieger JN, et al. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA. 1999; 282: 236 -7.

Etiología de la Prostatitis aguda Frecuentes • • Gram-negativos (> 80% enterobacterias ) E. coli (58 -88 %) Klebsiella spp (3 -11%) P. Aeruginosa (3 -7%) Proteus spp (3 -6%) Menos frecuentes Gram-positivos (menos frecuentes) • Staphylococcus spp • Enterococus faecalis • Streptococcus grupo viridans Raros Otros organismos menos frecuentes: • Varones sexualmente activos: Chlamydias spp, Mycoplasmas spp. Neisseria gonorrhoeae • Inmunodeprimidos: Salmonella typhi, Candida spp, Cryptococcus • Diabéticos: candida spp Prostatitis crónica bacteriana: 80% enterobacterias Prostatits crónica abacteriana: ¿Chlamydias spp, Micoplasmas spp? COMPLICADA: • Aumento cocos grampositivos (Enterococo y S. aureus, ambos relacionados con la presencia previa de sondas vesicales) • Disminuye frecuencia de aislamiento de E. coli (50 -60 % de los casos) • Aumnentan otras enterobacterias: M. morganii y Serratia • P. aeruginosa puede alcanzar una frecuencia del 10 -30 %.

Prostatitis Bacteriana Aguda Subtipo de infección urinaria Etiología: casi exclusivamente por bacilos gramnegativos • 90 -95% E. coli con alto potencial virulento (no complicadas) Complicada/no complicada: • Ausencia/presencia de patología urológica previa o manipulación instrumental de la vía urinaria del enfermo Clínica: característico, severo, aparatoso y generalmente de comienzo brusco • Síntomas miccionales (disuria, síntomas de obstrucción uretral) a veces eyaculación dolorosa • Molestias dolorosas perineales (a veces lumbosacro ó suprapúbico con/sin irradiación a glande ) • Fiebre (50%) o febrícula (< 10% afebriles) con escalofríos, mialgias Exploración Física • Tacto rectal : necesario. próstata aumentada de tamaño y dolorosa • Masaje prostático contraindicado Pruebas complementarias • Urocultivo chorro medio (aislamiento del agente responsable en el 57% de los casos ). Si se sospecha N. gonorrhoeae o C. trachomatis puede obtenerse secreción uretral o un primer chorro de orina • Urocultivo postratamiento (15 días, al mes y a los 6 meses de finalizar el tratamiento ) Hemocultivo (pacientes ingresados) Los estudios de imagen no son necesarios para el diagnóstico Posibles factores de riesgo: traumatismos, ciclismo, hípica, cateterismo uretral, abstinencia sexual o antecedentes de ITS

Prostatitis aguda: • Urocultivo antes de iniciar el tratamiento: si fuera positivo, tratamiento según antibiograma • Urocultivo postratamiento (durante el seguimiento): • 15 (si pretratamiento negativo) 30 y 180 días de iniciar el tratamiento Prostatitis crónica agudizada: • Urocultivo pre/postratamiento

Síntomas/signos más prevalentes en pacientes con prostatitis aguda Características Fiebre/escalofríos Mialgia Síntomas urinarios: • Aumento de la frecuencia miccional • Urgencia miccional • Disuria • Polaquiuria • Síntomas obstructivos o de vaciado • Hematuria • Hematospermia Dolor/malestar perineal Dolor/malestar suprapúbico Dolor/malestar en pene Dolor lumbar Dolor escrotal, testicular Dolor rectal Eyaculación dolorosa Tacto rectal doloroso Tacto rectal: próstata aumentada de tamaño Porcentaje 14, 8 -80% 6% 31 -64, 2% 13% 30 -54% 52% 23 -62, % 4, 3 -17% 3 -15, 7% 12 -58, 7% 17 -45, 8% 8 -33, 5% 12% 11%. , 20, 1% 26% 2% 63 -72% 43% Villa R, Veiras O. AMF 2015; 11(9): 512 -515

Factores de riesgo de prostatitis bacteriana § Anomalías anatómicas/funcionales que dificulten el vaciado vesical como estenosis uretral § Antecedentes de ITS § Antecedentes de sondajes continuos o intermitentes § Portadores de forma permanente. § Realización de una biopsia prostática (complicación en 2% de las biopsias) o procedimientos diagnósticos o terapéuticos con instrumentación. § Inmunosupresión (VIH) § Sin clara evidencia: montar en bicicleta, a caballo, conductas de riesgo sexual, deshidratación o abstinencia sexual

PROSTATITIS AGUDA SI NO ¿Sin signos de alarma (1)? Pauta empírica larga de antibiótico (2) (4 -6 semanas) Derivar a URGENCIAS NO ¿Mejoría clínica en 24 ó 48 h? SI Ecografía RVP NO ¿Anomalía genitourinaria? Completar tratamiento Antibiótico durante 4 -6 semanas (1)Signos de alarma: fiebre, empeoramiento grave estado general (2) Antibióticos de elección: FQ (ciprofloxacino 500 mg/12 h). Como alternativa cotrimoxazol, tetraciclinas y macrólidos SI Derivar a Urología

Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada Vía Oral: • Ciprofloxacino 500 mg/12 hora(VO), 28 días ó • Levofloxacino: 500 mg/d, 28 días Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1 -3 días): Primera • Gentamicina 240 mg IM/24 h ó Cefonicid 1 gr IM/12 h ó elección • Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24 Posteriormente seguir con tratamiento VO (4 semanas) • Ciprofloxacino 500 mg (VO)/12 h u • Ofloxacino 400 mg (VO)/12 h ó • TMP-SMX 320/1600 mg (VO)/12 • Ofloxacino 200 mg/12 h (VO) ó • TMP-SMX 160/800 mg/12 h ó Alternativa VO • Cefixima 400 mg/d (VO) Duraciòn: 4 semanas En caso de un agente de transmisión sexual podría ser suficien el tratamiento durante 10 -14 días

Tratamiento antibiótico empírico de la Prostatitis Aguda no complicada (sin criterio de ingreso hospitalario) No refiere ITS ni factores de riesgo asociados Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1 -3 días): Vía Oral: • Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24 h o Primera • Ciprofloxacino 500 mg/12 hora, 28 Cefonicid 1 gr IM/12 h + Gentamicina 240 mg IM/24 h elección días o Levofloxacino 500 mg/d, 28 Luego seguir con tratamiento oral (guiado por antibiograma) días • Ciprofloxacino 500 mg/12 h o TMP-SMX 320/1600 mg/12, 4 semanas Vía oral: Alternativa • TMP-SMX 160/800 mg/12 h, 28 días • Cefixima 400 mg/d , 28 días < 35 -40 años sexualmente activos y > 35 conductas sexuales de riesgo de ITS • Ceftriaxona 500 mg IM/DU + Azitromicina 1 g VO/DU • Luego seguir con Doxiciclina 100 mg (VO)/12 h/7 -10 días Prostatitis crónica bacteriana reagudizada Primera • elección Alternativa • Ciprofloxacino 500 mg (VO) /12 horas, 4 -6 sem o Levofloxacino 500 mg (VO)/d, 4 semanas TMP-SMX 160/800 mg (VI)/12 h, 4 -6 semanas

Prostatitis Aguda. Criterios de hospitalización § Deterioro importante del estado general § Sospecha de bacteriemia § Imposibilidad de cumplir con el tratamiento vía oral § Ausencia de respuesta a antibióticos § Aparición de retención urinaria (puede ser preciso sondaje suprapúbico para evitar lesiones prostáticas)

Penetración en tejido prostático de los antimicrobianos Antibiótico Concentración Plasma/próstata Fluorquinolonas* >100% TMP y TMP/SMX >100% Doxiciclina 60 -70% Metronidazol 50 -60% Eritromicina 30 -50% Nitrofurantoína 15 -25% Tetraciclina 15 -20% SMX 10 -35% Betalactámicos 10 -25% Aminoglicósidos 10 -15% *Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando • • Podrían ser sufieincte sólo 2 semanas: sólo el 5% de prostatitis agudas evolucionan hacia la cronicidad 4 -6 semanas para asegurar una adecuada penetración prostática de los antimicrobianos que impida la presencia de microcolonias acantonadas crónicamente.

Prostatitis crónica Categorías Etiología infecciosa P. bacteriana aguda SI P. bacteriana crónica Muy probable P. crónica abacteriana inflamatoria ó SDC inflamatorio No P. crónica abacteriana no inflamatoria ó SDC no inflamatorio No Síndrome doloroso pelviano crónico (SDC): (SDC) requiere de 3 meses de molestias pelvianas sin infección demostrada

Prostatitis crónica no bacteriana/síndrome de dolor pélvico crónico § Incidencia: 3 -4/1000 pacientes-año. Prevalencia: 5 -15% § Etiología desconocida, NO INFECCIOSA § Sospecha clínica • Varón joven (35 -55 años), sin historia de ITU y a menudo con desequilibrios psicológicos secundarios. • Presentan dolor genitourinario crónico de al menso 3 meses de duración y molestias genitourinarias recurrentes (obstructivo o irritativo) y sexual • 50% otra patología genitourinaria. Se solapan con otros síndromes dolorosos pélvicos § El diagnóstico complejo, multinivel: • Clínico Ccuestionarios), ecográfico, histológico, cito-microbiológico y analítico. • Sedimento y urocultivo son negativos • En el subtipo inflamatorio de PCNB/SDPC presentan leucocitos en las secreciones prostáticas, en la orina después de un masaje prostático o en el semen § Tratamiento urológico y multifactorial • • AINE, alfabloqueantes, 5 -ARI Estimulación de la respuesta inmune, Procedimientos quirúrgicos Apoyo psicológico.

Prostatitis bacteriana crónica § Infección larvada y prolongada próstata de, al menos, 3 meses de duración, que puede aparecer como una complicación de una prostatitis aguda o en ausencia de clínica de infección inicial § Sospechar en varón de mediana edad (2ª-5ª década) con: • ITU de repetición (sin mediar cateterismo) • STUI sin signos de prostatitis aguda • Contexto de una bacteriuria incidental § La prostatitis crónica puede actuar como reservorio de gérmenes y ser causa de ITUS de repetición en varones § Suele estar asociada o ser consecuencia de una prostatitis aguda no curada adecuadamente, de una infección urinaria, una uretritis o epididimitis.

Prostatitis bacteriana crónica Clínica: continua o por episodios, entre los cuales el paciente esta asintomático y la palpación prostática suele ser normal. Muy variada • Síntomas más leves que en la prostatitis aguda. En algunas ocasiones, los síntomas son escasos o inexistentes, comportando únicamente alteraciones en el semen que condicionan infertilidad • Más frecuente dolor pelviano y síntomas urinarios: • Dolor perineal (46%), escrotal (39%), peneano (6%), suprapúbica (6%), lumbosacra (2%) o en cara interna de los muslos. • Disuria, urgencia miccional y polaquiuria tanto diurna como nocturna, micción dolorosa e incluso retención aguda de orina. • A veces manifestaciones sexuales: disminución de la libido, pérdida total o parcial de la erección (4349%), eyaculación dolorosa (20%), eyaculación precoz (hasta en el 26%), hemospermia o infertilidad, • En ocasiones hematuria, turbidez de la orina e incontinencia. • Con frecuencia la única manifestación es una ITU recurrente Exploración: próstata hiperplásica y sensible, zonas induradas e irregulares. Etiología: • E. coli ( 75 -80% ) y otros bacilos gram[-], enterococos, C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum (13% ) • Raramente han sido involucrados hongos o M. tuberculosis Frecuente recidiva: 30% (incluso tras tratamientos antibiótico adecuados) • Misma cepa bacteriana , suele conservar su sensibilidad antibiótica inicial.

Diagnóstico microbiológico P. crónica: Test de Meares y Stamey (Cultivo fraccionado) Obtención de 4 muestras microbiológicas Momento Primer chorro de orina Chorro medio que refleja Micoorganismos Presentes en la uretra anterior Presentes en la vejiga Secreción prostática emitida tras la realización de un masaje prostático por vía transrectal Origen prostático Orina postmasaje emitida espontáneamente tras el masaje prostático o la masturbación Con frecuencia esta muestra suele obviarse. Por inconvenientes para el paciente del masaje, algunos microbiólogos proponen substituirla por semen obtenido por el propio paciente tras masturbación (30% secreción prostática) Prostatitis : la cantidad de ufc/m. L x 10 veces superior en secreción prostática, semen o orina postmasaje que en primer o en el chorro medio de orina. Además el recuento de leucocitos debe también estar incrementado en las muestras posteriores al masaje o masturbación. Método (variante) simplificado de Nikel: obtener dos muestras de orina, una premasaje y otra después de un masaje prostático vigoroso

Prostatitis crónica. Tratamiento Elección Alternativa Prostatitis crónica bacteriana Ciprofloxacino (VO): 500 mg/12 horas (28 días) Levofloxacino (VO): 500 mg/día (28 días) Trimetroprim sulfametoxazol (VO): 160/800 mg/12 horas (28 días) Se suelen asociar alfabloqueantes en pacientes que no los hayan tomado y estén dispuestos a mantenerlos durante más de 6 semanas Prostatitis crónica abacteriana inflamatoria Ciprofloxacino (VO): 500 mg/12 horas (6 semanas) Prostatodinia: no indicado tratamiento antibiòtico Si se sospecha infección de transmisión sexual: Doxiciclina (VO): 100 mg/12 horas (6 semanas)

Diagnóstico de las prostatitis Ausencia de síntomas Leucocitos en semen, secreción prostática, muestra del final orina ó biopsia prostática Dolor hipogástrico o perineal Alteración del patrón miccional Síndrome obstructivo prostático NO SI ¿De larga evolución? Tacto rectal Urocultivo Sedimento +/-Hemograma Comienzo agudo Síntomas sistémicos Náuseas y vómitos Signos de sepsis Prostatitis aguda o tipo I SI Síndrome doloroso pelviano crónico inflamatorio. Tipo IIIa Prostatitis inflamatoria asintomática. Tipo IV Estudio fraccionado (-) ¿Leucocitos en semen, secreción prostática y muestra del final orina? ¿Urocultivo? NO (+) Prostatitis crónica bacteriana. Tipo II Síndrome doloroso pelviano crónico no inflamatorio. Tipo IIIb