Caso Clnico Isoimunizao Rh Apresentao Raquel Barreto Alencar

Caso Clínico Isoimunização Rh Apresentação: Raquel Barreto Alencar Hospital Regional da Asa Sul ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAUDE/SES/DF

História clínica • História obtida do prontuário médico, realizada em 08/11/05. • LALS, DN: 07/08/77, 28 anos, casada, cor parda, procedente de Cristalândia. Nível de escolaridade 2° grau. • Motivo da internação: Diagnóstico de isoimunização materna. Paciente realizou, durante o atual acompanhamento pré-natal, dois testes de Coombs indireto cujos resultados eram positivos. Estes foram verificados no HRAS. O médico do prénatal estabeleceu o diagnóstico de isoimunização Rh materna, então foi encaminhada para o HRAS.

Antecedentes obstétricos • • • G III PII A 0 DUM: 28/03/05 DPP: 03/01/05 IG: 34 semanas + 4 dias Nega história de doença hemolítica perinatal em gestação anterior. • Não sabe informar sobre o tipo sangüíneo dos dois outros filhos.

Antecedentes pessoais • Tipo sangüíneo: B • Tipo sangüíneo do esposo: O +

Exame físico • PA: 120 x 80 mm. Hg • Bom estado geral, corada, hidratada, eupneica, bem nutrida, alerta. • Ausculta cardíaca e respiratória sem alterações. • Abdome gravídico, BCF: 150 bpm, movimentação fetal presente.

Exames complementares 28/06/05 04/11/05 Hematócrito 34, 7 38 Hemácias 4, 07 4, 2 Hemograma (milhões) Hemoglobina 11, 7 VCM 85, 2 HCM 28, 7 CHCM 33, 7 11, 9

Exames complementares Ultra-sonografia • 1° exame (04/11/05) • IG: 31 semanas + 4 dias (DUM), feto único, líquido amniótico normal, presença de hidrocele. • 2° exame (11/11/05) • IG: 32 semanas + 4 dias(DUM), feto único, BCF presente Teste de Coombs • Dois outros teste de Coombs indireto quantitativo NEGATIVOS.

Impressão diagnóstica • De acordo com avaliação do caso, concluiuse que provavelmente não se tratava de mãe previamente isoimunizada.

Isoimunização Rh

Conceito Doença Hemolítica Perinatal (DHPN) • Doença do feto e do recém-nascido devida à incompatibilidade entre o Rh da mãe e do descendente. • Também conhecida como eritroblastose fetal.

Sistema Rh • O sistema Rh é complexo e inclui vários antígenos com diferentes graus de antigenicidade. • Antígenos Rh: Dd, Ee e Cc. Estes antígenos são lipoproteínas localizadas nas membranas das hemácias. • Os genes para estes antígenos são herdados independentemente de outros grupos sangüíneos. • Estes genes se localizam no braço curto do cromossomo 1.

• Rh positivo : indivíduos cujas células apresentam o antígeno D. Genótipos DD ou Dd. • Rh negativo: Indivíduos cujas células não possuem o antígeno D. Genótipo: dd. • Assim Rh negativo se deve a ausência do antígeno D.

• Há diferença na distribuição populacional • • dos antígenos Rh. São Rh + (Dd ou DD): 99% dos americanos nativos, chineses e asiáticos 92% dos afro-americanos 87% dos caucasianos

Pesquisa brasileira realizada com 2034 gestantes mostrou incidência de : • 92, 9% de Rh + • 7, 1% de Rh -

• 45% das pessoas Rh + são homozigotas para o gene D, ou seja, DD. • Os 55% restantes são heterozigotas, ou seja. Dd. Assim, para mãe Rh – : • Se um pai é Rh + heterozigoto, o filho tem 50% de chance de ser Rh – e 50% de ser Rh +. • Já se o pai for Rh + homozigoto, o filho com certeza será Rh +.

Risco de imunização Rh: • Risco maior (8 a 12%): marido ABO compatível e homozigoto DD, fetos ABO compatíveis e Rh +. • Risco médio (4 a 6%): marido ABO compatível e heterozigoto Dd, fetos ABO compatíveis sendo 50% Rh + e 50% Rh -. • Risco menor (2 a 3%): marido ABO incompatível e homozigoto DD. • Risco mínimo (1%): marido ABO incompatível e heterozigoto Dd.

• Quando há incompatibilidade ABO, os eritrócitos fetais ao entrarem na circulação da mãe são destruídos rapidamente • Assim haverá uma menor sensibilização por parte da mãe.

Etiologia da isoimunização • Ocorre devido à exposição aos antígenos eritrocitários não compatíveis. Para que haja sensibilização, é necessário: • Contato do antígeno com o sistema reticuloendotelial da mãe. • Reação com formação de anticorpos que possam exercer efeito sobre o feto. • Pode ocorrer após transfusão de sangue ou componentes incompatíveis ou por hemorragia feto materna.

Patogenia • • Condições que favorecem a passagem de hemácias fetais para o sangue materno: Placenta prévia Traumatismo abdominal ou uterino Remoção manual da placenta Abortamentos ou ameaça Gestação ectópica (principalmente rota) Descolamento prematuro de placenta Procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese, biópsia de vilo corial)

Patogenia • Sensibilização maior no momento do parto. • Os anticorpos maternos Ig. G anti D destroem os eritrócitos fetais com conseqüente hemólise. • A eritropoese fetal aumenta, reservas medulares, fígado e baço são recrutados. • Pode ocorrer ascite e hidropsia fetal.

Diagnóstico 1) Determinação do fator Rh e do grupo sangüíneo da mãe. 2) Teste de Coombs indireto: • Inespecífico • Detecta presença de Ig. G materna antieritrócito. • Sensibilidade de 65% para prever o grau de comprometimento fetal.

Diagnóstico Valores* do teste de Coombs indireto e associação com risco de hidropsia fetal: • < 1: 16 sem história fetal de hidropsia = sem risco. • 1: 16 = risco de 10%. • 1: 32 = risco de 25%. • 1: 64 = risco de 50%. • 1: 128 = risco de 75%. *Controverso

Teste de Coombs indireto Resultado falso-positivos: • Contaminação bacteriana das hemácias. • Sepse. • Presença de reticulócitos. • Contaminação por íons metálicos.

3)Amplificação do DNA • Obtenção de seqüências de DNA fetal em sangue periférico da mãe, de células do líquido amniótico* ou de células da biópsia de vilo corial. • Técnica de PCR para identificação precoce de tipo sangüíneo fetal. • Sensibilidade de 80%. Especificidade de 73%. *menor risco de hemorragia feto-materna

Amplificação do DNA Indicações: • Indicado no 1° trimestre. • Gestante já sensibilizadas em risco de gestação de fetos afetados por DHPN. • Primeira amniocentese (se não houver história prévia de DHPN). • Quando houver qualquer indicação de amniocentese ou biópsia de vilo corial.

Diagnóstico 4) Exame do líquido amniótico • Geralmente realizado quando teste de Coombs positivo. • Análise do aspecto: pode fornecer alguns dados. • Espectofotometria: Método capaz de determinar a concentração de bilirrubina no líquido amniótico de maneira indireta. Através de um gráfico calcula-se a diferença de densidade óptica a 450 micrometros (DO 450) entre o líquido amniótico normal e aquele com bilirrubina.

Espectofotometria do LA Interpretação pelo método de Liley: • Zona 1 A: Parto deve ser imediato ou realização de transfusão intra-uterina (32 semanas de gestação ou menos). • Zona 1 B: Hb fetal < 8 g/dl: parto imediato ou tranfusão intra-uterina com menos de 32 semanas de gestação. • Zona 2 A: 8 g/dl< Hb <10 g/dl: parto entre 36 e 37 semanas. • Zona 2 B: 11 g/dl< Hb <13, 9 g/dl: parto entre 37 e 39 semanas. • Zona 3: feto não anêmico: aguardar o termo.

Diagnóstico 5) Ultra-sonografia Pesquisar sinais de suspeita de anemia fetal: • Espessamento da placenta, com aumento da sua ecogenicidadade. • Duplo contorno da bexiga, do estômago e da vesícula fetais indicando ascite incipiente. • Aumento da hidrocele.

Ultra-sonografia Sinais de eritropoese extra-medular aumentada: • Aumento da circunferência abdominal fetal. • Hepatoesplenomegalia. Outro sinais: • Hidrotórax, derrame pericárdico fetais. • Distensão da veia umbilical.

Diagnóstico 6) Cordocentese • Determinação precoce do tipo sangüíneo fetal através de sangue do cordão umbilical. • Risco de provocar hemorragia feto materna e conseqüente aumento da sensibilização. • Risco de perda fetal (1 a 2%).

Tratamento da DHPN Tratamento antenatal: • Objetiva prevenir anemia intensa intra-útero e morte. • Injeção de células vermelhas Rh negativas com Ht > 60% no volume de 50 ml, para a 24 a semana de gestação. Aumenta-se o volume gradativamente de acordo com a idade gestacional. • Utiliza-se a cordocentese para transfundir as hemácias.

Tratamento da DHPN Tratamento pós-natal (para o recém-nascido): • Exsangüíneotransfusão. • Fototerapia. • Imunoglobulina 500 mg/kg, administrada 2 horas após o nascimento. A Ig reduz a necessidade de transfusão.

Profilaxia da Isoimunização Rh • A imunoglobulina fixa-se nos antígenos Rh da superfície das hemácias, permitindo sua retirada da circulação materna. • O mecanismo exato é desconhecido. • A Ig Rh é produzida do plasma de doadoras Rh negativo hiperimunizadas por gravidez ou por transfusão de sangue Rh positivo em doadores Rh masculinos.

Indicações: • Pós-parto de mães Rh – , com 1º filho Rh +. • Síndromes hemorrágicas: abortamento, ameaça de abortamento, gestação ectópica, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, trauma abdominal ou uterino. • Procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese, biópsia de vilo corial) • Transfusão de sangue e plaquetas.

Profilaxia antenatal • Aplicação de Ig Rh na 28 a semana de gestação (300 microgramas) podendo ser repetida na 34 a semana. 0, 7 – 1, 9% dos casos de isoimunização ocorrem durante a gestação, pois o antígeno Rh está presente no feto a partir do 38° DIA da concepção e pode passar para a circulação materna a partir da 6 a semana. • Estudos demonstraram que houve uma redução de 1, 8% para 0, 1% na taxa de isoimunização das pacientes acompanhadas.

Profilaxia pós-parto • Realizar nas primeiras 72 horas após o parto de recém-nascido Rh +. • A eficácia é maior nas primeiras 72 horas, mas em casos de não realização neste período, pode ser realizada até 14 ou 28 dias. • Dose de 300 mg.

Bibliografia utilizada: • Current Obstetrics and Ginecology 9 a • • edição. 2003. Perinatologia fundamentos e prática. Segre, Conceição A. M. 1 a edição. 2002. Revista Femina (FEBRASGO) vol 27 n° 6 julho 1999. Revista Femina (FEBRASGO) vol 27 n° 10 novembro/dezembro 1999 Williams Obstetrics 21 a edição. 2001