Caso Clnico Infeco Congnita Guilherme Aroeira Moraes Escola

Caso Clínico: Infecção Congênita Guilherme Aroeira Moraes Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Coordenação: Luciana Sugai, Paulo R. Margotto www. paulomargotto. com. br

Rn de L. B. C, 35 anos, G-IV C II A I, pré-natal com 5 consultas. Criança de sexo masculino nasceu no dia 18/04/07 às 14 h e 20 min. por parto Cesário (indicação: ventrículomegalia moderada) com idade gestacional de 35 semanas e 4 dias pela DUM e de 37 semanas pelo Capurro, Líquido Amniótico meconial espesso, bolsa rota no ato, apresentação cefálica. Chorou ao nascer, foi levado ao berço aquecido onde deprimiu. Foi submetido a entubação e aspirado traquéia com saída de pouca quantidade de secreção esverdeada. Aspirado narinas. Feito VPP (FC<100 bpm) por aproximadamente 1 minuto

Com melhora da bradicardia e da cor. Clampeado cordão umbilical com 2 artérias e 1 veia. Apgar : 4 e 9, peso de nascimento: 1790 g, estatura: 41 cm, PC: 31 cm. Pequeno para idade gestacional. Ao exame físico: Descamação superficial de todo o corpo, inclusive planta dos pés, palato íntegro, FA normotensa e suturas bastante distantes, fígado a 2 cm do RCD. Evoluiu com gemência, batimento de asa de nariz, tiragem subcostal e taquipnéia. Mantido em berço aquecido com máscara de O 2 a 5 l/min.

Conduta: Solicitado TORCH, Kanakion, Engerix, Credê, banho. Solicitado Toxo da mãe e exame da placenta.

Exames Complementares ► Sorologias da mãe do dia 21/02/07: Ø Toxo: Ig. G>250, Ig. M= reagente Ø Rubéola: Ig. G= 29, 25; Ig. M= negativo Ø CMV: Ig. G= 4, 71; Ig. M= Negativo Ø VDRL: NR Ø HIV, Chagas, Hepatites B e C, HTLV negativos. ► Ultra-sonografia(US) do dia 12/04/07: Hidrocefalia (ventriculomegalia moderada com dilatação dos ventrículos laterais).

Exames Complementares ► Sorologias Ø VDRL: do RN do dia 18/04/07: NR Ø Chagas: NR Ø CMV: Ig. G= 22, Ig. M= Negativo Ø Toxo: HAI= 1/32, Ig. G= > 300, Ig. M= Negativo

UTI Neonatal No dia 18/04/07 o RN foi transferido para a UTI neonatal por volta das 22 hs. Encontrava-se em uso de CPAP nasal a 40%, gemente, com fígado a 2 cm do RCD e baço palpável a 3 cm do RCE. ► Solicitado Gasometria arterial, Rx de tórax, Hemograma, Bilirrubinas, Bioquímica. ► Gasometria: PH= 7, 38; PCo 2= 23, 6; Po 2= 95; HCO 3= 17, 6; BE= -10, 2; Sat= 99, 2 ► K= 2, 8; Na= 139; Ca= 1, 59; Cl= 111; Lactato= 3, 6; BT= 4, 9 ► Rx de tórax: Insuflado até a 10 ª costela, Pulmões expandidos(normal). ►

UTI Neonatal ► 19/04/07 às 4 h e 10 min. : Ø HMG: Hg= 13, 8; Ht= 41, 5; Leuco= 10500; Seg= 52%; Bast= 2%; Linf= 45%; Mono= 1%; plaq= 134000; NT= 5670; NI= 210; IT= 0, 03; Ø BT=9, 04; BD= 5, 56; BI= 3, 48; TGO= 237; TGP= 77; Ptn totais= 5, 72; Albumina= 3, 35. Ø Líquor: Proteína= 3396; Glicose= 60; hemácias= 120/mm³; leucócitos= 40/mm³; PMN=50%; Mononucleados= 50%; Glicose capilar= 110.

UTI Neonatal ► 19/04/07: RN evoluiu com colestase( BT=10, 1; BD= 7, 4; BI= 2, 7) sendo prescrito prednisona; ► 20/04/07 às 5 h e 30 min. : RN apresentou convulsão tônico-clônica generalizada. Às 5 h e 40 min teve novo episódio convulsivo, dessa vez, entretanto, fez convulsão focal em MMSS; 5 h 55 min ainda com hipertonia e movimentos clônicos em MSD; teve novos episódios convulsivos às 11 h e 30 min e às 14 h e 30 min; feito hidantal, fenobarbital e midazolan

Alcon Patológico RN foi transferido para o alcon patológico no dia 22/04/07 às 17 h e 45 min. , apresentou cianose central e Sat. O 2 em queda até 70%, colocado em Hood com Fi. O 2 60% só tolerou a redução até 40%. Foi então realizado Rx de tórax que evidenciou infiltrado difuso em HTD e, embora o HMG estivesse normal foi iniciado cefepime e amicacina, sendo colhido hemocultura. Suspenso o midazolan, RN não apresentava mais convulsões.

Alcon Patológico ► RN evoluiu, mesmo após suspensão de midazolan, comatoso, reagindo apenas a estímulos dolorosos, pupilas mióticas e pouco reativas à luz. Ao exame Físico: fontanela anterior ampla e comunicando com a posterior, apresentou ainda bexigoma. Mantendo icterícia colestática, hepatoesplenomegalia importante, com circulação colateral. ► Como intercorrências teve episódios de hiperglicemia ( 118 com TIG de 3, 8; 226 com TIG de 3, 6; 87 com TIG de 2, 6) e acidose metabólica sendo corrigido HCO 3 por duas vezes.

UTI Neonatal 24/04/07 às 00 h e 50 min. RN é readmitido na UTI neonatal com provável quadro infeccioso, em Hood a 40% e gasometria arterial: PH= 7, 37; PCO 2= 15; PO 2= 170, 9; HCO 3= 8, 5; BE= -14, 6; Sat. O 2= 99, 4; ► No dia 27/04/07 evoluiu com distensão abdominal importante, com abdome globoso, circulação colateral visível, vários vasos alargados, sinais de hipertensão porta, fígado a 3 cm, baço impalpável. Exame neurológico: sedado, hipertônico, mantém mãos cerradas, FA ampla, comunicando-se com a posterior. ► Conduta: suspensa dieta, SOG aberta, observar drenagem ►

UTI Neonatal ► 28/04/07: RN em dieta zero, houve resíduo – leite e sangue (7 ml). Aumento da distensão abdominal, feito punção lombar com líquor: Glicose= 24; Ptn= 446; Cloreto= 108; Leucócito= 30; Mono= 70; PMN= 30; HM= 5; bacterioscopia= negativa; Conduta: prescrito vancomicina e meropenem; ► 30/04/07: RN mantendo quadro ictérico mas com melhora clínica, dieta de prova, demais alterações mantidas.

Alcon Patológico ► 03/05/07: RN aceitando dieta por SOG, respiração espontânea em ar ambiente (Sat 96%), recebe alta da UTI neonatal para continuar tratamento no Alcon Patológico. Peso da alta: 1620 g. , em uso de meropenem, vancomicina (inicio: 28/04/07), sulfadiazina e pirimetamina (inicio: 18/04/07)

Exames Complementares ► Eco Transfontanela realizada no dia 24/04/07: Hidrocefalia IR= 0, 63 com indicação de derivação ventrículo-peritoneal. Calcificações intracranianas.

Ecografia Transfontanela Hidrocefalia e presença de calcificações difusas e também periventriculares Ecografia realizada por Paulo R. Margotto

Ecografia Transfontanela Ecografia realizada por Paulo R. Margotto

TC de Crânio ► Laudo verbal extra oficial: § Dilatação biventricular importante, calcificações difusas, e principalmente periventriculares. Aparente acometimento importante de lobos occipital e parietais.

Últimos Exames ► Anátomo-patológico da placenta: Não foram encontrados parasitas na peça ► Líquor (14/05/07): proteínas= 6 grs.

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Toxoplasmose Congênita

Definição ► Infecção crônica, transmitida através da placenta, causada pelo Toxoplasma gondii ► Transmissão Vertical: ü Considera-se que a toxoplasmose só pode ser transmitida ao concepto se adquirida pela gestante durante a gestação. ü 1°trimestre: em torno de 30%→ formas mais graves ü 2°trimestre: 30 a 70% ü 3°trimestre: pode ser ainda maior→menor chance de forma neurológica

Definição ► Infecção crônica, transmitida através da placenta, causada pelo Toxoplasma gondii ► Transmissão Vertical: ü Considera-se que a toxoplasmose só pode ser transmitida ao concepto se adquirida pela gestante durante a gestação. ü 1°trimestre: em torno de 30%→ formas mais graves ü 2°trimestre: 30 a 70% ü 3°trimestre: pode ser ainda maior→menor chance de forma neurológica

Formas Clínicas Doença neonatal: severa; sinais neurológicos estão sempre presentes ► Doença ocorrendo nos primeiros meses de vida: assintomática ao nascer; RNPT→ lesões do SNC e oculares surgem nos 3 primeiros meses de vida; ► Seqüelas: Maioria é ocular, mas podem ser neurológicas; Lesões oculares podem ocorrer na infância, adolescência ou vida adulta; ► Forma Subclínica: RN assintomáticos; Predomínio de alterações liquóricas, calcificações, prematuridade, além de anemia, icterícia, hepatoesplenomegalia e coriorretinite( sintomas entre 3 e 12 meses) ►

Principais Sinais e Sintomas ► Frequência da ocorrência (%) em RN com:

► Coriorretinite ► 94 ► 66 ► Alteração LCR ► 55 ► 84 ► Anemia ► 51 ► 77 ► Convulsões ► 50 ► 18 ► Calcificações intracranianas ► 50 ► 4 ► Icterícia ► 29 ► 80 ► Hidrocefalia ► 28 ► 0 ► Febre ► 25 ► 77 ► Esplenomegalia ► 21 ► 90 ► Linfadenopatia ► 17 ► 68 ► Hepatomegalia ► 17 ► 77 ► Vômitos ► 16 ► 48 ► Microcefalia ► 13 ► 0 ► Diarréia ► 6 ► 25 ► Catarata ► 5 ► 0 ► Eosinofilia ► 4 ► 18 ► Sangramento anormal ► 3 ► 18 ► Hipotermia ► 20 ► Glaucoma ► 2 ► 0 ► Atrofia óptica ► 2 ► 0 ► Microftalmia ► 2 ► 0 ► Rash ► 1 ► 25 ► Pneumonite ► 0 ► 41

Diagnóstico Laboratorial ► Hematológico: eosinofilia ► Liquórico: Pleocitose com predomínio de linfócitos; eosinofilia e hiperproteinorraquia ( toxoplasmose é infecção congênita com maiores valores de proteína no líquor!) ► Bioquímica: Hiperbilirrubinemia a custa de BD; ↑de transaminases ► TC e USG de Crânio: hidrocefalia, ventriculomegalia, calcificações ► Oftalmológicos: fundoscopia com uveíte e coriorretinite

Diagnóstico Laboratorial ► Sorológico: Ig. M e Ig. G; ELISA, ELFA ► Anátomo-patológico da placenta: presença do parasita

TOXOPLASMOSE MANEJO CLÍNICO DA GESTANTE INFECÇÃO AGUDA 1º TRIMESTRE ESPIRACIMIN A ATÉ CHEGAR AO 2º TRIMESTRE 2º e 3º TRIMESTRE (ATÉ 35 SEMANAS) TRATAMENTO ALTERNADO A CADA 21 DIAS COM 1) SULFADIAZINA +PIRIMETAMINA + ÁC. FOLÍNICO E 2) ESPIRAMICINA ULTRA-SONOGRAFIA QUINZENAL + HEMOGRAMA COMPLETO QUINZENAL SOLICITAR SOROLOGIA DO RN Liú Campello de Mello MAIOR QUE 35 SEMANAS ESPIRAMICINA ATÉ O PARTO

TOXOPLASMOSE TRATAMENTO DO FETO INTRA-ÚTERO (GESTANTE) DROGA DOSE PIRIMETAMINA 2 compr VO 1 x/dia. SULFADIAZINA 50 -100 mg/Kg/dia 2 compr VO de 6/6 h ÁC. FOLÍNICO (LEUCOVORIN) 1 compr VO de 3/3 dias até duas semanas após suspensão da Pirimetamina ESPIRAMICINA (ROVAMICINA ) 2 compr VO 8/8 h (3 g/dia). Liú Campello de Mello

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA TRATAMENTO CÇ ASSINTOMÁTI DROGA CA/ GESTANTE COM P + S+ INFECÇÃO ÁC. FOLÍNICO TEMPO 1 MÊS CÇ ASSINTOMÁ 1 MÊS ESPIRAMICINA TICA MÃE SUSPEITA Liú Campello de Mello

TOXOPLASMOSE TRATAMENTO DA CRIANÇA DROGA DOSE PREDN 1 a 2 mg/Kg/dia 12/12 h 1 mg/Kg/dia a 1 mg/Kg 2 4 6 PIRIM SULFAD ÁC. FOLIN TEMPO Proc. inflamatório 2 a 6 meses 1 ano 100 mg/Kg/dia 1 ano 12/12 h 5 mg 1 ano 7 dias 2 a 4 a 6 a f Liú Campello de Mello

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA TRATAMENTO CORIORRETINITE P+S+ÁC. FOLÍNICO + LCR HIPERPROTEINOR RAQUIA (> 1 g/dl) PREDNISONA OU PREDNISOLONA 1, 5 mg/Kg/dia 12/12 h Liu Campello Mello

Diagnóstico Diferencial ► Sífilis congênita; ► CMV congênita; ► Aids; ► Rubéola congênita; ► Doença de Chagas; ► Herpes Simples neonatal; ► Varicela Congênita; ► Tuberculose Congênita; ► Tétano neonatal; ► Hepatite B

Sinais, sintomas, e achados laboratoriais relativos ao caso clínico ►O RN em questão apresentou, durante toda sua evolução: Desconforto respiratório, convulsões, icterícia colestática, hiperproteinorraquia, dilatação ventricular, calcificações intra-cranianas, hepatoesplenomegalia entre outros.

Conclusão ► Infecções congênitas que se apresentam com quadro semelhante descrito anteriormente: CMV congênita Doença de Chagas Herpes Simples neonatal Varicela Congênita E obviamente Toxoplasmose congênita

Conclusão ► No entanto tais patologias apresentam menos frequentemente quadro clínico tão rico como o do caso clínico em questão. ► Mesmo assim, o diagnóstico diferencial pode ser obtido através: da sorologia da mãe, sorologia do RN, História clínica ( no caso proposto a mãe revela grande contato com gatos durante a gestação→epidemiologia) e, é claro do resultado anátomo-patológico da placenta que fecha diagnóstico.

Referências Bibliográficas ► Mello, CL. Toxoplasmose congênita. In. Margotto, PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília, 2 a Edição, 2006, p. 434 -442 TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Autor(es): Liú Campello de Mello : Toxoplasmose congênita Autor(es): Liú Campello de Mello : Caso clínico: Toxoplasmose Autor(es): Marcelo O. Prata, Nícolas T. N. Cayres, Elisa de Carvalho : Toxoplasmose congênita) Autor(es): Tatiana Fonseca