CASO CLNICO Ident JDS 8 anos sexo masculino

CASO CLÍNICO

• Ident: JDS, 8 anos, sexo masculino, mulato, procedente do interior do estado • QD: Ronco há 3 anos • HPMA: Pais relatam ronco alto, audível em outro cômodo, semelhante ao ronco de um adulto, 5 x/semana, sem progressão, sem relação como o decúbito e que piora em episódios de IVAS ou de obstrução nasal. A criança apresenta um sono agitado, deitando em várias posições bizarras. Nos últimos três meses, os pais observaram episódios de parada respiratória, seguida de ronco alto. Escala de Sonolência de Epworth modificada 7 Escala de Conners Abreviada 23 (normal < 18)

ISDA: Relata prurido, secreção e obstrução nasal frequentes, principalmente quando exposto a mofo ou perfume. Chiados de repetição desde o 1º ano de vida, 8 x / ano, precipitado por mudança de tempo ou IVAS, que não necessita de internação salvo quanto teve BCP (2 x) DNPM: Andou com 11 meses, primeiras palavras com 1 ano. Perda urinária noturna desde o nascimento, atualmente 2 x/semana. Cursa a 3ª serie do ensino fundamental. Professora e Mãe relatam que é uma criança irrequieta e agitada.

AP: Nascido de parto cesárea, PN 3. 200 g, sem anóxia. Duas internações por pneumonia no 2º ano de vida. Infecções respiratórias frequentes, já teve 8 OMAs, inúmeras IVAS AF: Nega hipertensão arterial. Pai tem ronco alto e frequente. Mãe com Rinite alérgica Social: Casa de alvenaria, 4 cômodos 1 banheiro, onde vivem 6 pessoas, 1 cachorro e 1 gato. Sem locais de umidade ou bolor

Exame Físico Peso 19 kg (percentil 5) IMC 12, 5 kg/m 2 (<p 5) Estatura 1, 23 m (p 25) PA 115 x 80 (p 95) BEG, corado, hidratado, eupneico, acianótico e afebril Face alongada, mordida cruzada posterior Oclusão dental classe II de Angle Amígdalas Grau III, Escore de Mallampati modific. III Nariz: secreção clara, cornetos encostam no septo, e septo sem desvios Tórax: MV +, sem ruídos adventícios. BRNF sem sopro Abdômen: fígado a 1 cm RCD, RHA + e normal Extremidades: sem edema Neurológico: Mexeu em todos objetos do consultório

1. Qual aspecto descrito nesse caso NÃO é um fator de risco para a síndrome da apneia obstrutiva do sono em crianças? a) b) c) d) e) Rinite alérgica Sono agitado Hipertrofia de amigdalas História familiar Asma brônquica

Fatores de Risco de SAOS em Crianças • • Raça: negra (4 x) Historia familiar (2 x) Gênero M ~ F Obesidade (5 x) Doenças de VAS Chiados de repetição Prematuridade

Curva de Crescimento - IMC

IMC ■ ■ Obesidade Sobrepeso Saudável Desnutrição

2. Qual são as consequências descritas que sugerem que essa criança tem desfechos negativos relacionados a SAOS? a) b) c) d) e) Enurese Comportamento hiperativo Sonolência excessiva diurna Desnutrição Hipertensão arterial

3) A conduta nesse caso deve ser: a) Observação, a criança não necessita de exames extras porque não é sonolenta b) Tratar rinite alergia e controlar a asma, pois assim o ronco diminuirá substancialmente c) Realizar cirurgia sem investigação, pois esse é um caso simples d) Polissonografia, pois a criança apresenta ronco e complicações e) Oximetria noturna, pois é mais barato e tem valor diagnóstico semelhante a PSG

Polissonografia Tempo Total de Sono 7 ½ horas N 1 7, 9% N 2 36, 9% N 3 29, 8% REM 25, 4% Índice de despertar 23, 9 / h IAH 17, 7 / h IAO 7, 8 / h Sp. O 2 basal 98%, média 95%, mínima 80% Índice dessaturação REM 27, 3 / h NREM 22, 2 / h 2 minutos (0, 5%) do tempo de sono Sp. O 2 < 90% PETCO 2 REM 42, NREM 48, pico 59 mm Hg 59 min (14, 7%) do tempo de sono PETCO 2 > 50 mm. Hg

Estágios de Sono x Idade

4. Qual é o tratamento indicado nessa criança? a) Corticoterapia nasal e inalatória b) CPAP nasal c) Adenoidectomia, pois é o principal sítio de obstrução d) Amigdalectomia, pois é o principal sítio de obstrução e) Adenoamigdalectomia, pois há grande chance do paciente persistir com a SAOS

5. A forma ideal de realizar a adenoamigdalectomia é: a) O mais rápido possível, tipo hospital dia para evitar mais complicações b) Cirurgia eletiva tipo hospital dia c) CPAP nasal domiciliar por 1 semana antes da cirurgia, tipo hospital dia d) Cirurgia com retaguarda da UTI, pois a criança têm fator de risco para complicações respiratórias peri-anestésicas e) Cirurgia com retaguarda de UTI, pois há maior risco de sangramento

Adenoamigdalectomia • O paciente foi submetido a adenotonsilectomia. • Apresentou hipóxia durante a indução anestésica, sendo intubada na 3ª tentativa. • Foi extubada na sala cirúrgica e apresentou desconforto respiratório alto. Passado cânula nasofarígea e transferida para UTI Pediátrica. • A cânula nasofarígea foi retirada naquela noite, mas a criança apresentou novo episódio de hipóxia, que foi tratado com máscara de venturi Fi. O 2 = 30% • Alta da UTIP no 3º dia, quando por uma noite em ar ambiente permaneceu com a Sa. O 2 normal.

6. Em qual situação NÃO é necessário repetir a polissonografia após a adenoamigdalectomia em crianças com SAOS? a) IAH > 10 / hora b) Persistência de ronco habitual c) Saturação mínima de oxigênio < 70% d) Obesidade e) Escore de Mallampati III ou IV

PSG Pós Adenotonsilectomia Tempo Total de Sono 7 horas N 1 4, 9% N 2 38, 1% N 3 32, 1% REM 24, 9% Índice de despertar 8, 7 / h IAH 4, 7 / h IAO 3, 2 / h Sp. O 2 basal 98%, média 97%, mínima 86% Índice dessaturação REM 2, 3 / h NREM 1, 5 / h 4 min (1%) do tempo de sono Sp. O 2 < 90% PETCO 2 REM 36, NREM 39, pico 47 mm Hg 0% do tempo de sono PETCO 2 > 50 mm. Hg