Caso clnico Hipercalcemia maligna de la certeza diagnstica

Caso clínico Hipercalcemia maligna: de la certeza diagnóstica a la duda metódica Reinaldo Ferney Arias Ariza Residente de II año de Medicina Interna Universidad Autónoma de Bucaramanga

Enfermedad actual Anamnesis TAC: adenomegalias generalizadas (cervicales, supra e infraclaviculares, retroperitoneales, mesentéricas y pélvicas) IDENTIFICACIÓN Disnea progresiva hasta pequeños esfuerzos Urgencias clínica de la ciudad (Bucaramanga) Remiten a FOSCAL MOTIVO DE CONSULTA Sexo: Femenino Exantema maculopapular, Inicia en tórax anterior, posteriormente se extiende a región Edad: 49 años Fiebre y pruriginoso, no doloroso facial, abdomen y extremidades inferiores Natural: Bucaramanga adenomegalias Crecimiento progresivo, Adenomegalias a nivel Santander no dolorosas axilar e inguinal bilateral Residente: Floridablanca Fiebre subjetiva Santander Procedente: Floridablanca Adenomegalias cervicales anteriores y ángulos Santander Crecimiento progresivo, no dolorosas mandibulares bilateralmente. Ocupación: Hogar 1 2 3 4 5 6 7 8 Estado civil: Divorciada Meses 9

Anamnesis Revisión por sistemas Antecedentes Patológicos: General: Niega No pérdida Sexológico: Rol: Heterosexual, no vida sexual diaforesis nocturna. activa. Numero de compañeros sexuales: sin información. ETS. meses previo a. Niega su ingreso) presentó de peso, no Respiratorio: Niega En abril de 2019 (2 Farmacológicos: cuadro AINES de odinofagia, dieron manejo antibiótico Tóxicos: Niega. no especificado con Alérgicos: (exantema), le dipirona impresión diagnóstica de absceso amigdalino. (exantema) Ginecobstétricos: G 2 A 0 P 2 V 2, FURC 30/05/2019, Quirúrgicos: Legrado por sangrado uterino ciclos * No habían síntomas en otros sistemas * 30/4. Citología no recuerda. anormal hace 5 años, sin datos de patología. Psiquiátricos: Fatiga del cuidador por hijo con autismo y déficit cognitivo severo Vacunación: No refiere vacunas en la edad adulta. Hospitalarios: Niega Familiares: Hijo con autismo y déficit cognitivo severo que se encuentra institucionalizado Transfusionales: Niega

Examen físico Signos vitales TA: 120/70 mm Hg FC: 88 lpm FR: 18 rpm T°: 36, 0°C Sao 2: 96 % fio 2 0, 21. Peso: 65 Kg Talla: 1. 60 mt Cabeza y cuello: Se palpan múltiples adenopatías en región cervical anterior bilateral, y en fosas supraclaviculares bilaterales, de consistencia dura, adheridas a planos profundos, no dolorosas, la más grande de estas con diámetro aproximado de 2 cms. Neurológico: Sin alteraciones Abdomen: Sin alteraciones Piel y anexos: Erupción macular eritematosa a nivel facial que respeta los parpados, tórax anterior, tórax posterior, abdomen y región distal de extremidades superiores e inferiores, con pápulas morbiliformes que desaparecen a la digito presión. Tórax: Sin alteraciones Extremidades: Se palpan múltiples adenopatías en región axilar e inguinal bilateral, de consistencia dura, adheridas a planos profundos, no dolorosas, la más grande de estas con diámetro aproximado de 2 cms.

Estudios Paraclínicos Resultado BUN 17 mg/dl Creatinina 0, 8 mg/dl Cuadro Hemático Resultados Sodio 135 meq/L Hematíes 4. 590. 000/ mm 3 Potasio 3, 78 meq/L Hemoglobina 13 gr/dl Ca ionizado 2. 28 mmol/L Hematocrito 39, 1% Fósforo 3. 83 mg/dl VCM 85, 2 fl Ácido úrico 11. 36 mg/dl HCM 27, 45 pg Función hepática Normal Leucocitos 65. 510/mm 3 LDH 916 mg/dl Neutrófilos 28. 824 Linfocitos 24, 893 CPK 15 UI/L Negativas Monocitos 11. 791 Serologías VHB, VHC, VEB % Neutrófilos 44 % % Linfocitos 38 % % Monocitos 18 % Plaquetas 522. 000/mm 3 Observación: manchas de Gumprecht + Extendido de sangre periférica Serie roja: morfología y número sin alteraciones. Serie blanca: Leucocitosis abundante, neutropenia escasa, linfocitosis moderada, manchas de Gumprecht. Plaquetas: trombocitosis, morfología normal. TAC cuello, tórax y abdomen 1. Incontables adenomegalias cervicales, supra e infra claviculares, axilares bilaterales, mediastinales, retroperitoneales, mesentéricas, pélvicas e inguinales bilaterales con un diámetro mayor que oscila entre 14 y 37 mm. 2. Esplenomegalia.

Impresiones diagnósticas 1. Adenopatías generalizadas a estudio -- Probable origen neoplásico 2. Hiperuricemia -- Riesgo de síndrome de lisis tumoral? 3. Exantema morbiliforme generalizado a estudio -- Neoplasia linfoproliferativa con infiltración cutánea? -- Síndrome de DRESS? 4. Hipercalcemia severa a estudio

Predictores de malignidad Adenopatías generalizadas - Linfoma - VIH - Mycobacterias - Mononucleosis infecciosa - LES - Medicamentos: S. DRESS - Sarcoidosis LDH aumentada + hipercalcemia+ hiperuricemia + hiperleucocitosis + manchas de Gumprecht Síndrome linfoproliferativo? Gabriela Motyckova; Why Does My Patient Have Lymphadenopathy or Splenomegaly? ; 2012 Shahrzad Mohseni; Peripheral Lymphadenopathy: Approach and Diagnostic Tools; 2014

Exantema morbiliforme Dermatología Neoplasia linfoproliferativa con infiltración cutánea Síndrome de DRESS * Erupción cutánea morbiliforme generalizada * Fiebre * Edema facial * Adenopatías generalizadas A. Dolorosas Eosinófilos > 700/mm 3 (50 -90 %) Inicia 2 -8 semanas posterior a medicamento Iniciaron 6 meses antes del exantema, sin exposición a medicamentos en ese momento Betalactámicos? ATB absceso amigdalino? Adenopatías 5 meses 3 sem Ingreso a urgencias Exantema 2 meses

Hipercalcemia Hiperuricemia LDH elevada Hiperleucocitosis Infiltración por neoplasia linfoproliferativa de estirpe T, inmunofenotipo regulador (CD 3+/CD 4+/CD 25+, CD 7/CD 8 -) Adenopatías generalizadas 14/06/2019 20/06/2019 Protocolo CHOP, citoreductor Compromiso de vía aérea 21/06/2019 G. linfático: Hallazgos morfológicos y de inmunofenotipo compatibles con leucemia/linfoma T del adulto 26/06/2019 Niveles de calcio normales, LDH en descenso y acido úrico normal Día de hosp. 0 6 7 27/06/2019 B. de piel: neoplasia linfoproliferativa de estirpe T con inmunofenotipo regulador compatible con leucemia/linfoma T del adulto; correlacionar con HC y serología para HTLV-1 12 13

Etiología de la hipercalcemia - Hiperparatiroidismo primario - Hipercalcemia hipocalciurica familiar - Hiperparatiroidismo terciario Mediada por paratiroides 1. Hipercalcemia maligna - PTH r. P - Aumento de 1, 25 dihidroxi-vitamina D - Metástasis óseas - Px ectópica de PTH 2. Intoxicación por vitamina D 3. E. granulomatosas (Aumento de 1, 25 dihidroxivitamina D) No mediado por paratiroides Causas de hipercalcemia Medicamentos - Tiazidas, litio, exceso de vitamina A, otros. Misceláneos - Hipertiroidismo, acromegalia, feocromocitoma, ins. suprarrenal, nutrición parenteral Carroll. M; A Practical Approach to Hypercalcemia; Am Fam Physician. 2003 May 1; 67(9): 1959 -1966

Calcio sérico elevado Hiperparatirodismo primario Repetir medición Elevada Normal o baja PTH intacta Hipercalcemia no mediada por PTH Px ectópica de PTH Medir PTH r. P Sí Hipercalcemia humoral Elevada No Linfoma (Hodgkin), enf. granulomatosas 1, 25 Dihidroxi-vitamina D Sí Elevada No 25 - oh-vitamina D Adenoma paratiroideo de grupo inferior Otras: izquierdo Hipertiroidismo Intoxicación vit. A Medicamentos Intoxicación con Vit. D Sí Elevada No Normal Electroforesis de prot. en suero y orina Carroll. M; A Practical Approach to Hypercalcemia; Am Fam Physician. 2003 May 1; 67(9): 1959 -1966 Anormal Mieloma múltiple

Se difiere procedimiento qx endocrino Calcio en ascenso Picos febriles, sint. respiratorios, reaparición de lesiones en piel Hipercalcemia resuelta, no lesiones en piel, pronóstico Solicitan estudios de determinado por HLA para alo TPH enfermedad oncológica. 08/07/2019 Día 20/07/2019 09/07/2019 25 24 Cubrimiento antimicótico 31/07/2019 Día 47 29/07/2019 45 36 LDH: 1. 317 UI/L TAC tórax: - Vidrio delustrado -- > G. oportunistas? meronem + TMP/sulfa - Adenopatías en mediastino y axilas -- > progresión de enfermedad neoplásica Progresión de enfermedad tumoral Progresión de rash Hipercalcemia LDH elevada Blastos en sangre periférica TAC: aumento de adenopatías 05/08/2019 52 Insuficiencia respiratoria aguda 07/08/2019 54 Fallece a las 19: 20 hrs FBC Estudio microbiológicos negativos

Seroprevalencia HTLV 1 -2 en donantes en bancos de sangre: 0, 07 y 3, 52 % Enfermedad 5 % Banco de sangre Valle de Lili 2008 -2014 Seroprevalencia: 0, 24 % Mujeres: 61 % Mediana de edad fue de 37 años Otras serologias positivas 11 %: - Sífilis (57 %) - HIV (19 %) - Hepatitis B (14 %) - Hepatitis C (9 %) Seroprevalencia en la población 3 - 7 % - Leucemia o linfoma de células T, paraparesia espástica tropical, uveítis, alteraciones dermatológicas, miositis, polineuropatía. Leucemia/linfoma de células T aguda Supervivencia media de 8 a 10 meses A partir de 2014 es obligatorio para los bancos de sangre colombianos hacer pruebas de anticuerpos para los subtipos HTLV I y II en los donantes Carmenza Macía, Sandra Vargas; Seroprevalencia del virus linfotrópico humano de tipos I y II en donantes del Banco de Sangre de la Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia, 2008 -2014

Hiperparatiroidismo primario como causa de hipercalcemia en pacientes con cáncer Cohorte retrospectiva (2, 3 % de los casos eran neoplasias hematolinfoides) - 642 pacientes con cáncer e hipercalcemia - Hiperparatiroidismo primario 24. 6% Jelena Maletkovic; Multifactorial Hypercalcemia and Literature Review on Primary Hyperparathyroidism Associated with Lymphoma; 2014

Conclusiones ü El hiperparatiroidismo primario es una causa importante de hipercalcemia en pacientes con cáncer y es deber del médico internista realizar un abordaje diagnóstico lógico y ordenado. ü La posición crítica del médico internista, le permite explorar y descubrir situaciones clínicas que no son evidentes en una exploración inicial. ü La búsqueda y apropiación de la epidemiología local es esencial para establecer un protocolo diagnóstico adecuado ante un paciente con un cuadro clínico complejo.