CASO CLNICO Febre Reumtica Internato ESCSHRAS Orientadora Dra
CASO CLÍNICO Febre Reumática Internato – ESCS/HRAS Orientadora: Dra. Sueli Falcão Apresentação: Camila Venturim e Laura Haydée Coordenação: Sueli R. Facão www. paulomargotto. com. br Brasília, 28 de fevereiro de 2012
CASO CLÍNICO • Identificação: F. A. S. , 13 anos, 70 kg, sexo masculino, pardo, natural de Brasília, residente em Candangolândia. • Q. P: “Febre e dor nos joelhos há 1 semana”.
CASO CLÍNICO • H. D. A: Há 3 anos a mãe relata que a criança iniciou quadro de febre intermitente (± 40ºC) que melhorava com Paracetamol, associada a dor nos joelhos, constante, de intensidade moderada, sendo maior em joelho D, com piora progressiva e sem sinais flogísticos locais. Nega fator de melhora e piora. Alguns dias depois, relatou dor em tornozelos com as mesmas características porém em menor intensidade.
CASO CLÍNICO • Permaneceu febril e com dores articulares por 1 semana, sendo então levado ao P. S do HRAS onde foi iniciado antibioticoterapia, recebendo alta no mesmo dia.
CASO CLÍNICO • A criança não obteve melhora do quadro e a mãe relata que a trouxe por mais 2 vezes ao HRAS recebendo orientações e alta. • A dor nos joelhos e tornozelos piorou, tornando-se incapacitante e a criança persistiu com febre. A mãe retornou ao hospital e a criança foi então internada e iniciado tratamento adequado.
CASO CLÍNICO Fez uso de: Penicilina Benzatina 1. 200. 000 UI; AAS; Prednisona 50 mg + Calcium 500 mg 12/12 h (21/07/08); • Prednisona 60 mg (28/07/08); • Paracetamol SOS; • AINE SOS. • •
CASO CLÍNICO • Antecedentes Pessoais: • Nascido de PN, a termo, 3. 400 g, sem intercorrências neonatais. • Desenvolvimento neuropsicomotor normal. • Vacinação atualizada (sic). • Tem história de rinite e 1 episódio de pneumonia sem necessidade de internação.
CASO CLÍNICO • Aos 4 anos foi internado por 1 semana no HRS devido à celulite periorbitária • Teve vários episódios de amigdalite bacteriana tratados com penicilina benzatina. • Nega alergias, traumas, transfusões e cirurgias. • Antecedentes Familiares: • Mãe, 29 anos, hígida. Pai hígido. Avô cardiopata. • Nega outras doenças na família.
CASO CLÍNICO • Hábitos de vida: • Reside em casa de alvenaria, com 2 pessoas, sem animais. • Dieta hipossódica e hipolipídica. • Caminha 1 km/dia em 13 minutos e refere cansaço leve.
CASO CLÍNICO Exame físico: FC: 90 bpm. FR: 19 irpm. PA: 110 x 40 x 0 mm. Hg. B. E. G. , corado, hidratado, eupnéico em decúbito dorsal, acianótico, anictérico, afebril. • A. R: Boa expansibilidade, sem sinais de esforço respiratório. MVF s/ RA. • •
CASO CLÍNICO • A. C. V: Tórax simétrico, precórdio calmo, ictus visível e palpável no 4º EIC, na linha hemiclavicular E, medindo 2 polpas digitais, ausência de frêmito, RCR, 2 T, BNF com sopro diastólico ++/6+ em foco aórtico. Pulsos periféricos palpáveis, simétricos, em martelo d’água. • ABD: Plano, RHA presentes, flácido, sem massas palpáveis ou VMG, indolor à palpação. • EXT: Bem perfundidas, sem edemas.
EXAMES COMPLEMENTARES Glic Uréia Creat Ca Na K Cl 07/07 87 19 0, 7 8, 9 139 3, 8 103 12/07 24 0, 4 139 3, 8 101
07/07 12/07 Hb 11, 1 10 Ht 33, 4 31, 1 VCM 83, 3 83, 6 Leu 16. 400 17. 500 Seg 70 77 Bast 07 02 Linf 18 15 Mono 04 06 Eos 01 00 Plaq 205. 000 287. 000 VHS 58 60
07/07 12/07 05/08 08/08 PCR - 18, 4 < 0, 32 TGO 11 - - - TGP 08 - - - CKMB 06 - - - α-Glic - - 110 103 ASLO - - 958 863
EAS Dens p. H Hb Nitrito Bilirrubina Prot Leuc CED 07/07 1. 025 06 traços neg 0 + raros 12/07 1. 015 05 0 0 0 raros 3 p/c
EXAMES COMPLEMENTARES • • Radiografia Joelho D: Normal. Radiografia de Tórax e SAF: Normais. C 3: 197. C 4: 43, 2. FR: <10, 9. PPD: Não reativo. Cintilografia cardíaca: Negativo para cardite ativa.
EXAMES ATUAIS
Medicações em uso • Captopril 12, 5 mg 2 vezes ao dia • Penicilina benzatina a cada 21 dias.
FEBRE REUMÁTICA • Complicação não supurativa da faringoamigdalite • Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA) • Resposta imune tardia em populações geneticamente predispostas
Epidemiologia • Associada à pobreza e às más condições de vida • Grande problema de saúde pública nos países em desenvolvimento • Afeta crianças e adultos jovens: 5 a 18 anos • Cardite: sequela crônica, incapacitante, em fases precoces da vida
• EBGA: 15%-20% das faringoamigdalites e quase todas de origem bacteriana • Obs: impetigo não está relacionado à FR • Brasil: 10 milhões de faringoamigdalites estreptocócicas por ano, 30. 000 novos casos de FR, 15. 000 podem evoluir com acometimento cardíaco
• Principal causa de cardiopatia adquirida nos países em desenvolvimento • CRC (cardite reumática crônica): 1 -7 casos/1. 000 em algumas capitais brasileiras
Resposta imune • Anticorpos e linfócitos T dirigidos contra antígenos estreptocócicos reconhecimento de estruturas do hospedeiro autoimunidade cardite grave, poliartrite e coreia de Sydenham
Cardite reumática -Anticorpos fixam-se à parede do endotélio valvar aumento da expressão de VCAM I atração de quimiocinas e infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e, principalmente, linfócitos T inflamação, destruição tecidual e necrose
• Nódulos de Aschoff: exercem a função de células apresentadoras de antígeno para as células T patognomônico para FR!
• Reação cruzada + apresentação continuada de antígenos no sítio da lesão amplificação da resposta imune e a ativação de clones autorreativos de linfócitos T • Resposta celular (Th 1) cardite grave e sequela valvar • Resposta humoral (Th 2) coreia e artrite
Diagnóstico
• A divisão dos critérios é baseada na especificidade da manifestação • Outros sinais e sintomas: -epistaxe -dor abdominal -anorexia -fadiga -perda de peso -palidez
Artrite • Autolimitada e sem sequelas • Edema na articulação ou dor + limitação de movimentos • Assimétrica e migratória • Afeta grandes articulações, particularmente dos membros inferiores • Muito dolorosa, apesar de não mostrar sinais inflamatórios intensos • Boa resposta aos AINEs
Coreia de Sydenham • Início insidioso labilidade emocional e fraqueza muscular • Movimentos rápidos involuntários incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço • Acometem músculos da face, lábios, pálpebras e língua e são, com frequência, generalizados • Disartria e dificuldades na escrita podem ocorrer, além de tiques e transtorno obsessivo compulsivo • Duração 2 -3 meses
• OBS. : coreia como única manifestação ou acompanhada somente por artrite solicitar anticorpo antinúcleo para descartar a possibilidade de lúpus eritematoso sistêmico
Cardite • Sequelas e óbito • Presente em 40%-70% dos primeiros surtos • Manifesta-se com pancardite • Lesões valvares determinam quadro clínico e prognóstico
• Pericardite: -sempre associada à lesão valvar -presença de atrito e/ou derrame pericárdico -abafamento de bulhas -dor ou desconforto precordial
• Miocardite -abafamento de B 1 -galope protodiastólico -cardiomegalia -insuficiência cardíaca congestiva (lesão valvar)
• Endocardite: -marca diagnóstica da cardite -fase aguda: regurgitação mitral, seguida pela aórtica -fase crônica: estenoses valvares
Classificação • Cardite subclínica: -exame cardiovascular normal -RX e ECG normais, com exceção do intervalo PR -ecodoppler: regurgitação mitral e/ou aórtica em grau leve • OBS: difícil diferenciação com regurgitação fisiológica!
• Cardite leve: -taquicardia desproporcional à febre, -abafamento de B 1 -sopro sistólico mitral -área cardíaca normal -RX e ECG normais, com exceção do intervalo PR -ecodoppler: regurgitações leves ou moderadas, VE com dimensões normais
• Cardite moderada: -taquicardia persistente -sopro de regurgitação mitral mais intenso, sem frêmito, associado ou não ao sopro aórtico diastólico -sopro de Carey Coombs (mesodiastólico, foco mitral) -sinais incipientes de IC: aumento da área cardíaca e congestão pulmonar
-ECG: extrassístoles, alterações de ST -T, baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QT -Ecodoppler: regurgitação mitral ou associada à aórtica e aumento das câmaras esquerdas (manifestações leve a moderadas)
• Cardite grave: -IC -arritmias, pericardite e sopros relacionados a graus mais importantes de regurgitação mitral e/ou aórtica -exame radiológico: cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar significativos -ECG: sobrecarga VE e, às vezes, VD -Ecodoppler: regurgitação mitral e/ou aórtica e câmaras esquerdas aumentadas
Eritema marginatum • Bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares • Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão, resultando em aspecto serpiginoso • Poupa a face
Nódulos subcutâneos • Múltiplos, arredondados, de 0, 5 -2 cm, firmes, móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem características inflamatórias • Fortemente associados à cardite grave e regride com seu tratamento
Diagnóstico diferencial
Tratamento da febre reumática aguda • Erradicar o EBGA • Suprimir o processo inflamatório • Minimizar as repercussões clínicas sobre o coração, articulações e sistema nervoso central • Promover o alívio dos principais sintomas
Medidas gerais • Hospitalização: (IIa-C) -cardite moderada ou grave -artrite incapacitante -coreia grave • Repouso: (IIa-C) -repouso relativo por 2 semanas -cardite moderada ou grave por 4 semanas • Controle da temperatura: -paracetamol -dipirona
• Erradicação do estreptococo Penicilina Benzatina -reduzir a exposição antigênica -impedir a propagação de cepas reumatogênicas na comunidade • Tratamento da artrite: -AAS (I-A) -Naproxeno
Tratamento da artrite • AAS: 80 -100 mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas e em adultos, 6 -8 g/dia • Reduzir para 60 mg/kg/dia após 2 semanas de tratamento, caso tenha ocorrido melhora dos sinais e sintomas, devendo ser mantida por um período em torno de 4 semanas (I-A) • Naproxeno: boa alternativa, sendo 10 -20 mg/kg/dia, em 2 tomadas
Tratamento da cardite • Controle do processo inflamatório: -corticóide na cardite moderada e grave (I-B) -prednisona (1 -2 mg/Kg/dia): dose plena 2 -3 semanas, dependendo do controle clínico e laboratorial (PCR e VHS) -reduzir 20%-25% da dose a cada semana -tratamento de 12 semanas na cardite moderada e grave e de 4 -8 na cardite leve
• Pulsoterapia: -metilprednisolona IV (30 mg/Kg/dia) em ciclos semanais intercalados na cardite reumática grave refratária ou nos pacientes que necessitam de cirurgia cardíaca em caráter emergencial (I-C) -primeira opção nos pacientes graves e com IC de difícil controle, ou que não tenham condições de receber corticóide VO (IIb-B)
• Controle da insuficiência cardíaca (IC): IC leve ou moderada: diuréticos e restrição hídrica -furosemida 1 -6 mg/kg/dia -espironolactona 1 -3 mg/kg/dia insuficiência aórtica importante: IECA -captopril 1 -2 mg/kg/dia, -enalapril 0, 5 -1 mg/kg/dia disfunção ventricular confirmada pelo ecocardiograma ou de fibrilação atrial: digoxina -7, 5 -10 mcg/kg/dia em crianças -0, 125 -0, 25 mg/dia em adultos fibrilação atrial: considerar anticoagulação
Tratamento da coréia • Leve e moderada: -repouso e permanência em ambiente calmo, evitando estímulos externos -benzodiazepínicos e fenobarbital • Grave: -haloperidol 1 mg/dia em 12/12 h, aumentando 0, 5 mg a cada 3 dias, até dose máxima de 5 mg ao dia (I-B) -ácido valproico 10 mg/kg/dia, aumentando 10 mg/kg a cada semana até dose máxima de 30 mg/Kg/dia (I-B) -carbamazepina 7 -20 mg/kg/dia (I-B) • Corticosteróides (IIb-B)
Profilaxia • Primária: -reconhecimento e tratamento das infecções estreptocócicas -prevenir o primeiro surto de FR • penicilina benzatina (I-B) -suscetibilidade comprovada do EBGA -ação bactericida -eficácia clínica e bacteriológica da droga -baixa incidência de efeitos colaterais -boa aderência ao esquema instituído -baixo espectro -baixo custo -resistência não registrada do EBGA
• Fenoximetilpenicilina (penicilina V): droga de escolha para uso oral (I-B) • Amoxicilina e ampicilina: 10 dias • Cefalosporinas de primeira geração • Eritromicina: alergia à penicilina (I -B)
• Secundária: -portador de FR prévia ou cardiopatia reumática comprovada -prevenir colonização ou infecção de via aérea superior pelo EBGA -prevenir recorrências da doença -reduzir a severidade da cardiopatia residual • Penicilina benzatina 1. 200. 0000 U por IM profunda nos pacientes acima de 20 Kg e 600. 000 U nos abaixo de 20 Kg, a cada três semanas (I-A)
• Alergia à penicilina: -sulfadiazina 500 mg até 30 kg e 1 g acima de 30 kg (I-B) -controle de hemograma a cada 15 dias nos primeiros 2 meses de uso e, posteriormente, a cada 6 meses -se leucócitos < 4. 000/mm³ e menos de 35% de neutrófilos: substituir! • Alergia à sulfa e à penicilina: eritromicina
PROFILAXIA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA
Procedimentos com recomendação de profilaxia • Todos que envolvam manipulação de tecido gengival, da região periapical ou perfuração da mucosa oral (biópsia, remoção de sutura e colocação de bandas ortodônticas) • Procedimento invasivo do trato respiratório que envolve incisão ou biópsia da mucosa respiratória • Procedimento que envolve pele infectada, estruturas cutâneas, ou tecido músculoesquelético
Bibliografia • Diretrizes Brasileiras para o diagnóstico, tratamento e prevenção da Febre Reumática (2009) • Prevention of infective endocarditis: Guideline from American Heart Association (2007) • Hilário, MOE, capítulo 36. 3, pgs. 813 -821 • “Febre reumática: revisão sistemática”, Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 maijun; 9(3): 234 -8
OBRIGADA!
- Slides: 73