Caso clnico Dor abdominal diarria perda de peso
Caso clínico: Dor abdominal, diarréia, perda de peso Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Curso de Medicina Caroline G. Imai Aguiar Clarissa D. Morais Dias Coordenadora; Elisa de Carvalho www. paulomargotto. com. br
História Clínica • Data da admissão: 06/02/2007 • Identificação üPHSD, 16 anos üSexo masculino üNatural e procedente de Iporá – GO • QP: dor na barriga há 1 ano
História Clínica • HDA: pcte, portador de SIDA, com quadro de dor abdominal tipo cólica, de caráter intermitente, em FIE, de forte intensidade há 1 ano, evoluindo há 6 meses com diarréia aquosa intermitente sem sangue, com muco e em moderada quantidade alternando-se com fezes pastosas afiladas 3 -4 x/dia com piora há 2 meses. Relata melhora da dor após evacuar, além de tenesmo e urgência evacuatória. Nega alterações do apetite, vômitos ou febre.
História Clínica • Refere também presença de fístula perianal há cerca de 1 ano associada a saída de secreção fecalóide e dor intensa em queimação no local. Fez uso de sabonete neutro+xyloproct com melhora importante da dor em área de fístula, porém com persistência da saída de secreção. Refere perda de 9 kg nos últimos 6 meses. Fez uso de ciprofloxacina a intervalos regulares no início do quadro, com melhora da dor.
História Clínica • Antecedentes pessoais fisiológicos üDesenvolvimento neuropsicomotor adequado üCrescimento deficiente üVacinas em dia üParto normal sem intercorrências, à termo, mãe realizou o pré-natal üAleitamento materno exclusivo até 6 m, misto até 1 a 2 m
História Clínica • Antecedentes pessoais patológicos üDCI: varicela üDoenças prévias: pneumonia e HIV+/SIDA üInternações: 4 x üNega transfusão sang. , cirurgia ou alergia medicamentosa üUso de medicamentos: Bactrim, didanosina, estavudina, Saquinavir e Kaletra
História Clínica • Antecedentes familiares üMãe: 40 a, HIV üPai: falecido aos 30 a (pancreatite/HIV+) • Alimentação: üNormoproteica üNormocalórica üNormolipídica üCom restrição de lactose
Exame Físico • Ectoscopia: BEG, afebril, hipocorado 2+/4+, emagrecido, sensório preservado, boca seca. • Peso: 23 Kg • Linfonodos palpáveis em cadeia submandibular, móveis, fibroelásticos, <1 cm. • AC: RCR 2 T, BNF sem sopros • AR: MVF sem RA • ABD: escavado, RHA+, sem massas, sem visceromegalias, doloroso à palpação em FIE, presença de fístula perianal.
Exame Físico • Sem sinais meníngeos • Evolução(08/02): massa palpável em FIE (14/02): sangue escurecido nas fezes em pequena quantidade
Exames complementares • Hemograma - leuc: 9000(72; 3; 19; 5; 1) Hg: 10, 3 g/dl Ht: 30, 5% Plaq: 408. 000 • Eletrólitos - Na: 123 K: 2, 6 Cl: 89 Ca: 8, 8
Exames complementares - Glicose: 85 mg/dl Colesterol: 204 mg/dl TG: 121 mg/dl Amilase: 43 Proteínas totais: 8, 2 Albumina: 3, 2 TGO: 44 Uréia: 18 Creatinina: 0, 4 PCR: 7, 07 mg/dl
Exames complementares • EAS: normal • Cultura para Isospora belli e Cryptosporidium sp. : negativa • CD 4 (28/11/06): 216/mm 3 • CD 8 (28/11/06): 612/mm 3 • Carga viral (30/08/06): 13. 098 cópias/ml
Exames complementares • USG de abdome total: presença de alças intestinais, provavelmente sigmóide, de paredes espessadas e hipoecóica em flanco e FIE medindo 58 x 27 x 10 cm. Adenomegalias em FID (9, 7 e 6 cm). Conclusão: alça intestinal c/ sinais inflamatórios em flanco e FIE.
Exames complementares • TC de abdome (28/11/06): hepatomegalia homogênea. Retificação com perda de haustrações de todo o sigmóide c/ importante edema adjacente e acentuação da gordura mesentérica, caracterizando colite aguda. • Trânsito intestinal (04/12/06): aumento da velocidade do trânsito intestinal (< 1 h).
Exames complementares • Colonoscopia: Introduzido o aparelho até cólon transverso. A 9 cm da borda anal (na transição de reto para sigmóide) até a 25 cm, observa-se estreitamento do calibre de forma circular, com mucosa de aspecto infiltrado, enantemático, algumas áreas recobertas por fibrina, friáveis ao toque do aparelho (biópsias seriadas). Demais segmentos colônicos de aspecto habitual. Mucosa de reto com enantema leve.
Exames complementares • Biópsia (laudo não oficial): sugere processo inflamatório e não-mitótico.
Diagnóstico sindrômico: COLITE + SIDA
DOR ABDOMINAL RECORRENTE • 3 episódios de dor período >ou= a 3 m História clínica DAR funcional Exame físico DAR orgânica
DOR ABDOMINAL RECORRENTE • 3 episódios de dor período >ou= a 3 m História clínica DAR funcional Exame físico DAR orgânica
DAR funcional q Paroxística, severidade variável; q. Início gradual; q. Localização periumbilical ou epigástrica; q. Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor; q Sem relação temporal c/ refeições, exercícios ou estresse
DAR funcional q Paroxística, severidade variável; q. Início gradual; q. Localização periumbilical ou epigástrica; q. Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor; q Sem relação temporal c/ refeições, exercícios ou estresse
DAR funcional q. Duração <1 h em 50% dos casos q. Sem irradiação q. Raramente acorda o pcte à noite q. Alterações importantes do comportamento diante da dor q. Fatores estressantes q. Exame físico normal q. Exames laboratoriais normais
DAR funcional q. Duração <1 h em 50% dos casos q. Sem irradiação q. Raramente acorda o pcte à noite q. Alterações importantes do comportamento diante da dor q. Fatores estressantes q. Exame físico normal q. Exames laboratoriais normais
DOR ABDOMINAL RECORRENTE • 3 episódios de dor período >ou= a 3 m História clínica DAR funcional Exame físico DAR orgânica
Diarréia • 2 ou mais evacuações amolecidas/dia • Crônica: > 30 dias • Natureza: alta ou baixa
DAR orgânica + Diarréia recorrente Diagnóstico diferencial
Investigação laboratorial q. Hemograma; q. Eletrólitos, uréia e creatinina; q. Contagem de células CD 4; q. Pesquisa de sangue oculto nas fezes; q. Cultura para bactérias; q. Pesquisa de toxina de Clostridium difficile; q. Exame parasitológico de fezes, incluindo pesquisa de Criptosporydium e Isospora Belli; q. Cultura para micobactéria; q. Endoscopia alta e baixa com biópsia.
Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Infecciosas
Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Infecciosas
Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite ulcerativa Colite microscópica Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite ulcerativa Colite microscópica Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Fezes c/ sangue e muco Dor abdominal Diarréia noturna Urgência p/ evacuar Incontinência fecal Tenesmo Náuseas/ anorexia Febre baixa
Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Fezes c/ sangue e muco Dor abdominal Diarréia noturna Urgência p/ evacuar Incontinência fecal Tenesmo Náuseas/ anorexia Febre baixa
Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodoso Hipoalbuminemia Anemia Hipopotassemia marcadores inflamatórios Trombocitose p- ANCA + Acometimento colônico limitado
Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodoso Hipoalbuminemia Anemia Hipopotassemia marcadores inflamatórios Trombocitose p- ANCA + Acometimento colônico limitado
Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Padrão contínuo Envolvimento da mucosa Envolvimento freqüente do canal História familiar positiva
Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Padrão contínuo Envolvimento da mucosa Envolvimento freqüente do canal História familiar positiva
Cólon. NORMAL normal COLÓN
Colite ulcerativa
Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite ulcerativa Colite microscópica Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial Doença de Crohn Dor abdominal Diarréia Urgência/diarréia noturna Anorexia Vômitos Febre Perda ponderal Déficit no crescimento Lesões perianais/ fístulas
Diagnóstico diferencial Doença de Crohn Dor abdominal Diarréia Urgência/diarréia noturna Anorexia Vômitos Febre Perda ponderal Déficit no crescimento Lesões perianais/ fístulas
Diagnóstico diferencial Doença de Crohn Aftas orais Artrite Acometimento difuso Padrão salteado Envolvimento de planos profundos Granulomas Envolvimento infreqüente do canal
Diagnóstico diferencial Doença de Crohn Aftas orais Artrite Acometimento difuso Padrão salteado Envolvimento de planos profundos Granulomas Envolvimento infreqüente do canal
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite ulcerativa Colite microscópica Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial Colite microscópica Colite colagenosa Colite linfocítica Diarréia profusa sem sangue ou pus Idade média: 59/54 anos Modificações histológicas Endoscopia normal
Diagnóstico diferencial Colite microscópica Colite colagenosa Colite linfocítica Diarréia profusa sem sangue ou pus Idade média: 59/54 anos Modificações histológicas Endoscopia normal
Diagnostico diferencial Doença inflamatória intestinal Infecciosas
Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Helmintos Bactérias Fungos Vírus Micobactérias
Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Helmintos Bactérias Fungos Vírus Micobactérias
Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários define AIDS Amebíase Giardíase Microsporidiose Criptosporidiose: q. Criptosporydium; q. Diarréia aquosa severa; q. Dor abdominal; q. Anorexia; q. Flatulência; q. Adinamia; q. Colecistite alitiásica; q. Perda de peso acentuada; q. CD 4 100 -200: diarréia prolongada e esteatorréia; q. Parasita nas fezes; q. Biópsia. Isosporíase se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários define AIDS Amebíase Giardíase Microsporidiose Criptosporidiose: q. Criptosporydium; q. Diarréia aquosa severa; q. Dor abdominal; q. Anorexia; q. Flatulência; q. Adinamia; q. Colecistite alitiásica; q. Perda de peso acentuada; q. CD 4 100 -200: diarréia prolongada e esteatorréia; q. Parasita nas fezes; q. Biópsia. Isosporíase se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial Infecciosas Amebíase Giardíase Isosporidiose: q. Isospora belli; q. Diarréia líquida profusa com sangue, sem pus, cólicas abdominais; q. Dor abdominal; q. Anorexia; q. Perda de peso; q. Oocistos em fezes; q. Biópsia. Microsporidiose Criptosporidiose Protozoários define AIDS se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial Infecciosas Amebíase Giardíase Isosporidiose: q. Isospora belli; q. Diarréia líquida profusa com sangue, sem pus, cólicas abdominais; q. Dor abdominal; q. Anorexia; q. Perda de peso; q. Oocistos em fezes; q. Biópsia. Microsporidiose Criptosporidiose Protozoários define AIDS se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial Infecciosas Amebíase Microsporidiose: q. Microsporidia; q. CD 4<100: diarréia crônica – líquida, sem leucócitos; q. Dor abdominal; q. Anorexia; q. Flatulência; q. Adinamia; q. Colecistite alitiásica; q. Perda de peso acentuada; q. CD 4100 -200: diarréia prolongada e esteatorréia; q. Microscopia eletrônica. Giardíase Isosporíase Criptosporidiose Protozoários define AIDS se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial Infecciosas Amebíase Microsporidiose: q. Microsporidia; q. CD 4<100: diarréia crônica – líquida, sem leucócitos; q. Dor abdominal; q. Anorexia; q. Flatulência; q. Perda de peso acentuada; q. CD 4<100 -200: diarréia prolongada e esteatorréia; q. Microscopia eletrônica. Giardíase Isosporíase Criptosporidiose Protozoários define AIDS se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial Infecciosas Giardíase: q. Giardia lamblia q. Diarréia que melhora e piora periodicamente; q. Dor abdominal; q. Flatulência; q. Náuseas; q. EPF: trofozoítos e cistos Amebíase Microsporidiose Isosporíase Criptosporidiose Protozoários define AIDS se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial Infecciosas Giardíase: q. Giardia lamblia q. Diarréia que melhora e piora periodicamente; q. Dor abdominal; q. Flatulência; q. Náuseas; q. EPF: trofozoítos e cistos Amebíase Microsporidiose Isosporíase Criptosporidiose Protozoários define AIDS se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial Infecciosas Amebíase: Giardíase Microsporidiose Isosporíase Criptosporidiose Protozoários define AIDS se diarréia >1 mês q. Entamoeba hystolytica q. Diarréia que melhora e piora periodicamente; q. Dor abdominal; q. Flatulência; q. Náuseas; q. EPF: trofozoítos e cistos
Diagnostico diferencial Infecciosas Amebíase: Giardíase Microsporidiose Isosporíase Criptosporidiose Protozoários define AIDS se diarréia >1 mês q. Entamoeba hystolytica q. Diarréia que melhora e piora periodicamente; q. Dor abdominal; q. Flatulência; q. Náuseas; q. EPF: trofozoítos e cistos
Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Helmintos Bactérias Fungos Vírus Micobactérias
Diagnostico diferencial Infecciosas Helmintos Estrongiloidíase: q. Strongyloides stercoralis; q. Diarréia prolongada na SIDA; q. Esteatorréia; q. Enteropatia perdedora de proteínas; q. Eosinofilia; q. EPF 3 amostras (Baerman-Moraes); q. Aspirado duodenal; q. Biópsia de 2º porção do duodeno.
Diagnostico diferencial Infecciosas Helmintos Estrongiloidíase: q. Strongyloides stercoralis; q. Diarréia prolongada na SIDA; q. Esteatorréia; q. Enteropatia perdedora de proteínas; q. Eosinofilia; q. EPF 3 amostras (Baerman-Moraes); q. Aspirado duodenal; q. Biópsia de 2º porção do duodeno.
Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Helmintos Bactérias Fungos Vírus Micobactérias
Diagnostico diferencial Infecciosas Bactérias Shigella Campylobacter Salmonella Graves Comum complicar com sepse, megacólon tóxico, abscessos locais ou a distância, morte.
Diagnostico diferencial Infecciosas Bactérias Shigella Campylobacter Salmonella Graves Comum complicar com sepse, megacólon tóxico, abscessos locais ou a distância, morte.
Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Helmintos Bactérias Fungos Vírus Micobactérias
Diagnostico diferencial Infecciosas Micobactérias Define AIDS q. Complexo Mycobacterium avium (MAC); q. Diarréia persistente (5%); q. Febre; q. Diarréia profusa; q. Perda de peso q. CD 4<100. q. Hemocultura; q. Isolamento do MAC no sangue ou fezes.
Diagnostico diferencial Infecciosas Micobactérias Define AIDS q. Complexo Mycobacterium avium (MAC); q. Diarréia persistente (5%); q. Febre; q. Diarréia profusa; q. Perda de peso q. CD 4<100. q. Hemocultura; q. Isolamento do MAC no sangue ou fezes.
Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Helmintos Bactérias Fungos Vírus Micobactérias
Diagnostico diferencial Infecciosas Vírus define AIDS CMV q. Causa mais comum de diarréia na SIDA; q. Diarréia aquosa severa; q. Cólica abdominal acompanhada de náuseas e vômitos; q. Afeta mais o lado direito do cólon; q. Intestino delgado raramente acometido; q. EDA ou colonoscopia: eritema e úlceras; q. Biópsia : inclusões virais intranucleares
Diagnostico diferencial Infecciosas Vírus define AIDS CMV q. Causa mais comum de diarréia na SIDA; q. Diarréia aquosa severa; q. Cólica abdominal acompanhada de náuseas e vômitos; q. Afeta mais o lado direito do cólon; q. Intestino delgado raramente acometido; q. EDA ou colonoscopia: eritema e úlceras; q. Biópsia : inclusões virais intranucleares
Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Helmintos Bactérias Fungos Vírus Micobactérias
Diagnostico diferencial Infecciosas Fungos Histoplasmose: q. Forma disseminada define AIDS ; q. Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%); q. Colite: q. Sintomas constitucionais (febre); q. Adenomegalias; q. Visceromegalias; q. Citopenias; qÍleo terminal e ceco; q. Biópsia.
Diagnostico diferencial Infecciosas Fungos Histoplasmose: q. Forma disseminada define AIDS ; q. Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%); q. Colite: q. Sintomas constitucionais (febre); q. Adenomegalias; q. Visceromegalias; q. Citopenias; qÍleo terminal e ceco; q. Biópsia.
Exames complementares • Alta hospitalar c/ tratamento antiretroviral + profilaxia p/ pneumocistose + azitromicina + etambutol (M. avium). • Aguardando laudo oficial da biópsia.
Bibliografia • • • H. CARDOSO, F. MAGRO, F. AZEVEDO, H. QUEIROZ, A. C. R. NUNES, A. SOUSA MACHADO, F. TAVARELA VELOSO. Infliximab na doença de crohn: estudo de 800 infusões em 136 doentes. Jornal de Pediatria, 2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria, Dor abdominal recorrente - Recurrent abdominal pain. Marco A. Duarte, Joaquim A. C. Mota. CARVALHO, E. Manual de Gastroenterologia Pediátrica, 2001, Brasília – DF. • www. gastroweb. com. br/doenças/colite • DANI, Gastroenterologia Essencial, ed: Medsi
Obrigada !!!
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