CASO CLNICO Data 310511 Local Enfermaria de Nefrologia

CASO CLÍNICO

Data: 31/05/11 Local: Enfermaria de Nefrologia, HGRS Informante: Própria paciente Grau de informação: Satisfatório

• Identificação: MLP, 47 anos, parda, casada, evangélica, autônoma, natural e procedente de Salvador-BA • Queixa Principal: Dor precordial há 15 dias (17. 05. 11)

HMA: Paciente com histórico de hipertensão arterial sistêmica, diagnosticada há dois anos, refratária ao tratamento. Paciente chegou ao HGRS apresentando dor precordial de forte intensidade, em aperto, que irradiava para membro superior esquerdo, associada à sudorese, sensação de desmaio e dispnéia. Refere que a dor não aconteceu após atividade física e que teve duração superior a 20 minutos. Foi medicada via oral e endovenosa não sabendo referir os medicamentos que lhe foram dados, não recorda se houve melhora logo após as medicações. Ficou internada. Há 20 dias (12. 05. 11) apresentou episódio de dor precordial semelhante e foi para emergência do Hospital do Subúrbio onde foi medicada, não sabendo informar quais medicamentos lhe foram dados. Ficou internada no Hospital do Subúrbio e teve alta hospitalar após 2 dias. tornaram-se freqüentes há 1 mês. Refere também dispnéia aos esforços moderados há 4 meses. Refere dispnéia paroxística noturna há 1 mês.

Interrogatório Sistemático: • Geral: Paciente refere perda de 5 kg em 2 meses ( 46 kg -> 41 kg), não estando associada à dieta alimentar, Refere astenia diária há 4 meses. • Cabeça e Couro Cabeludo: Refere cefaléia em região temporal e frontal, de média intensidade. há pelo menos 4 meses. Refere tontura associada aos episódios de crises hipertensivas. • Olhos: Refere edema periorbital a cerca de 1 mês • Pescoço: Refere aumento da região cervical anterior, mais proeminente do lado direito, há mais de 5 anos. • Aparelho Respiratório: Refere tosse seca pela noite há 4 meses, pelo menos 1 vez na semana. • Aparelho Cardíaco: Vide HMA. • Aparelho Geniturinário: Paciente refere urina espumosa há 4 meses. Refere nictúria há 4 meses.

Antecedentes pessoais • Patológicos: Paciente refere histórico de doença tireoidiana há mais de 5 anos, fazendo uso de Levotiroxina. Refere que abandonou o tratamento nos últimos 2 anos, e retornaria ao tratamento nesse mês, no entanto está internada. Paciente apresentou exame de punção tireoidiano realizado em 2008 no qual havia suspeita de tireoidite linfocitária, estando ausentes células cancerígenas. Paciente refere que freqüentemente cursa com crises hipertensivas, necessitando ir à emergência. Nos últimos 4 meses, essas crises tornaram-se ainda mais freqüentes. Refere que o último esquema de tratamento da hipertensão foi a associação de propranolol, losartana e hidroclorotiazida, não sabendo referir as dosagens. Refere que mesmo fazendo o uso regular dessas medicações, ela apresenta crises hipertensivas. • Antecedentes Familiares: Refere pai hipertenso. Não soube referir histórico familiar de diabetes.

Exames Laboratoriais: • 07. 05. 11 Glicemia: 94 Colesterol total: 147 Triglicerídeos: 96 Uréia: 190 (15 – 40) Creatinina: 5, 0 (0, 4 – 1, 3) AST: 47 (até 46) ALT: 87 (até 50) Sódio: 128 (135 – 144) Potássio: 5, 6 (3, 9 – 5, 1) Magnésio: 2, 14 Ferro: 27 (35 – 150)

Exame Físico: • • Dados Vitais: Pulso Radial: 82 bpm, rítmico e cheio Freqüência Respiratória: 18 ipm Pressão Arterial: 160 mm. Hg x 110 mm. Hg, aferida em membro superior direito com a paciente em decúbito horizontal dorsal. Peso: 41 kg Altura: 1, 51 m IMC: 17, 98 Kg/m² Temperatura: 36, 5°C

• Geral: Paciente em regular estado geral e nutricional, idade aparente condizente com a referida, fácies atípicas, acianótica, anictérica. Ausência de atitudes antálgicas, nível de consciência levemente alterado. • Mucosas: Descoradas +/IV. Ausência de lesões. Hidratadas. • Pescoço: Presença de aumento da região cervical anterior, predominante no lado direito. Indolor a palpação. Não consegui palpar nódulos tireoidianos. Tireóide de consistência ferroelástica. Traquéia centralizada. • Aparelho Respiratório: Tórax de formato habitual, simétrico, ausência de abaulamentos, retrações e sinais de esforço respiratório. Ausência de pontos dolorosos à palpação, expansibilidade preservadas nos segmentos alto, médio e baixo. FTV preservado e bem distribuído. Som claro e atimpânico à percussão. Murmúrio vesicular bem distribuído por toda extensão pulmonar. Ausência de outros ruídos adventícios. • Aparelho Cardiovascular: Ausência de estase jugular, precórdio calmo, ausência de impulsão paraesternal alta, média e baixa, ausência de batimentos visíveis. Ritmo cardíaco regular com bulhas rítmicas e normofonéticas em dois tempos, às custas de B 1 e B 2. Ausência de bulhas extras e presença de sopro sistólico grau II/VI melhor auscultado no ápice cardíaco.

Eletrocardiograma: • 16. 07. 10 -> Ritmo sinusal, S QRS: 40°, FC: 72 bpm. Conclusão: Sobrecarga de ventrículo esquerdo. • 09. 05. 11: Ritmo sinusal, S QRS: 0°, FC: 82 bpm. Conclusão: Sobrecarga de ventrículo esquerdo; zona eletricamente inativa em parede Antero septal; extrassitoles supraventriculares isoladas.

• Radiografia de Tórax (09. 05. 11) mostrou cardiomegalia importante.

Ecocardiograma (09. 05. 11): • • • Átrio Esquerdo: 4, 1 cm (4, 0 cm) Parede Posterior: 1, 0 cm Septo: 1, 0 cm Volume Sistólico Final: 58, 1 ml Volume Diastólico Final: 112, 8 ml Fração de ejeção: 48% (maior que 55%) • Conclusões: • • • Hipertrofia excêntrica de ventrículo esquerdo. Dilatação de átrio esquerdo Hipocinesia postero-inferior, médio-apical e Antero septal e lateral do VE. Função Sistólica global de VE diminuída moderadamente. Calculo da fração de ejeção prejudicada pelas alterações de contrações do VE. Hipertensão pulmonar moderada Insuficiência de tricúspide moderada Insuficiência severa de valva mitral Insuficiência mínima de valva aórtica Disfunção diastólica de VE tipo redução de complacência.

Exames após hospitalização • USG: Rim Esquerdo: 6, 8 cm Rim Direito: 5, 8 cm • CATE: Obtrução de 100% da CD e irregularidades parietais em demais artérias • ECG: Supradesnivelamento do seguimento ST de V 1 a V 3. Sobrecarga de VE. Isquemia subepicárdia em parede antero-septal.

Lista de Problemas: • • • • • Dor precordial Hipertensão Arterial Sistêmica refratário ao tratamento + Crises Hipertensivas Cardiomegalia Alterações eletrocardiográficas que sugerem áreas necrosadas e com isquemia, condizentes com alterações ecocardiográficas Dispnéia aos médios esforços Dispnéia paroxística noturna Sopro sistólico grau II/VI auscultado em foco mitral Tosse seca pela noite Urina espumosa há 4 meses Creatinina e Uréia elevadas em exame realizado 07. 05. 11 ALT e AST elevados em exame realizado em 07. 05. 11 Edemas em MMII e em face Nictúria Diminuição do apetite + Perda ponderal Anemia Astenia Cefaléia em região temporal e frontal Tontura Histórico de Tireoidite de Hashimoto + Aumento região cervical anterior Mucosas descoradas

Suspeitas Diagnósticas 1. • • • 2. • • Dor Precordial IAM com supra desnivelamento do seguimento ST IAM sem supra desnivelamento do seguimento ST Angina Instável Angina de Prinzmetal Dissecção de Aorta Cardiomegalia Miocardiopatia Hipertensiva Cardiopatia Isquêmica Anemia Crônica Doença de Chagas

3. • • • 4. Hipertensão Primária Secundário a doença renal crônica Secundário a hipertensão renovascular Secundário ao Hipertireoidismo Secundário ao Hiperparatireoidismo Síndrome Urêmica