Caso Clnico Convulses em Recm Nascido Elis Pereira

Caso Clínico Convulsões em Recém. Nascido Elis Pereira Rêgo MR 2 Pediatria HUB/Un. B Coordenação: Márcia Pimentel de Castro www. paulomargotto. com. br Brasília, 18 de novembro de 2016

OBJETIVO Relato de caso de RN nascido no Hospital Universitário de Brasília Revisão de Literatura

IDENTIFICAÇÃO RN de F. L. C. S, sexo masculino, nascido no Hospital Universitário de Brasília, no dia 29/05/16 às 08: 33, recém-nascido a termo e adequado para idade gestacional.

DADOS MATERNOS E GESTACIONAIS F. L. C. S, feminina, 25 anos, G 1, P 0, C 0, A 0. Tipo sanguíneo: A Rh negativo. Patologias maternas: nega (alergia a dipirona) Complicações nesta gestação: nega Medicações na gestação: fez uso de laxativos em primeiro trimestre, nega uso de teratógenos Início do pré natal : 21 semanas Quantidade de consultas: 7

CONDIÇÕES DE NASCIMENTO E DADOS DO RECÉM NASCIDO Parto: Cesárea; por exaustão materna. Bolsa rota no ato Anestesia: raquidiana Líquido amniótico: Claro Peso 3200 g Comprimento: 47 cm PC: 33 cm Pais saudáveis, não consangüíneos , Sexo: Masculino Apgar: 1º[3] 5º [6] 10º [8] Idade gestacional: Amenorréia 39 semanas e 6 dias Capurro: 39 s+6 dias Tipagem sanguínea: A Rh positivo; Coombs direto negativo

NASCIMENTO RN nascido por cesariana, com tônus adequado, cianótico, FC>100 bpm, sem mecônio, não chorou. Levado a fonte de calor irradiante, posicionado aspirado vias aéreas superiores sem resposta, secado. Iniciado ciclo de VPP. Chorou forte. Realizado aspirado gástrico. Não necessitou de drogas vasoativas nem massagem. Apresentou gemência discreta. Deixado em CPAP facial com máscara e encaminhado a UTIN em incubadora aquecida de transporte. Realizado primeiros cuidados em Sala de Parto.

EVOLUÇÃO Após 3 horas de vida, RN apresentou quadro de hipertonia de membros superiores com movimentos de pedalar, realizado dose de ataque (20 mg/kg) de fenobarbital e após dose de manutenção (5 mg/kg). 24 horas após a dose de ataque, foi notado novamente hipertonia de membros superiores com resistência em roda dentada, olhar distante e fixo, optado por novo ataque de fenobarbital (20 mg/kg IM)

EVOLUÇÃO Paciente evoluiu com sonolência extrema, hipoativo, arreativo. hipertonia em MSE, dificuldade de amamentação. Apresentava choro em “miado de gato” Dose foi reduzida para 3 mg/kg/dia e após, houve melhora gradual da sonolência. E sem novas crises. Encaminhado á Enfermaria Canguru para estimular amamentação com 8 dias de vida

PARECERES NEUROPEDIATRIA: Notado hipotonia axial, arreflexia profunda, reflexos primit. IVos débeis, hipertonia rizomélica. Orientado manter fenobarbital na dose de 3 mg/kg/dose, se novas crises iniciar hidantal e solicitado EEG. GENÉTICA: Ao exame: discreta hipertricose em fronte, ausência de pilificação em sobrancelhas, orelhas normoimplantadas, raiz nasal alta, ausência de ângulo frontonasal. FPO para cima. Base nasal média, filtro nasolabial apagado, lábios finos, palato íntegro. Pescoço sem alterações. Conduta: resgatar testes de triagem neonatal, se nova crise, coletar amostra para: ácidos orgânicos urinários, cromatografia de aminoácidos no plasma, laboratório geral. Se não houver crises, coletar exames laboratoriais básicos, encaminhada ao oftalmologista.

EXAMES REALIZADOS USG transfontanela (01/06/2016): Pequenos cistos de aspecto simples no plexo coroide do ventrículo lateral direito, achado usualmente sem significado clínico. EEG (03/06/2016): Laudo verbal: descarga epiléptica focal em região temporal média a direita Liquor (31/05/16): sem alterações Gasometria (29/05/16): Fi. O 2: 21% / p. H: 7, 3 / PCO 2: 30, 8 / Pa. O 2: 141, 1 / HCO 3: 16, 7/ Sato 2: 98, 7% CPK (29/05/16): 7802 U/L (vr: inferior a 190 U/l) CK-MB (29/05/16): 334 U/L (até 24 U/L) Hemograma : sem alterações Coletado teste do pezinho Sorologias: normais

CONDIÇÕES DE ALTA RN após 7 dias em Enfermaria Canguru, recebe alta em amamentação exclusiva, melhora do tônus de membro superior esquerdo, ativo e reativo, manteve preensão palmar débil. Sem novas crises convulsivas, alta com fenobarbital 3 mg/kg/dia Acompanhamento pós alta: - Genética - Oftalmologia - Estimulação precoce - Crescimento e desenvolvimento e Neurologia

CONVULSÃO NEONATAL

CONCEITO Eventos clínicos paroxísticos caracterizados por aumento da atividade motora, às vezes associados a alterações respiratórias e autônomicas ou do estado sono-vigília, associados à registros ictais no eletroencefalograma (EEG), ou a um aumento da perfusão no córtex cerebral observado na tomografia computadorizada de emissão de fótons (SPECT). Mizrahi EM. Diagnosis and treatment of neonatal seizures. International Pediatrics. 1089; 4: 180 -7.

INTRODUÇÃO As crises convulsivas estão entre as patologias neurológicas mais frequentes do período neonatal Incidência de 1, 8 – 5 /1000 nascidos vivos Os recém-nascidos (RN) com desnutrição intra-uterina parecem ser mais afetados. São relacionadas a diversos fatores etiológicos, que causam lesão permanente ou transitória do sistema nervoso central.

Lesões podem ocorrer intraútero, ao nascimento ou no período pós-natal imediato. O prognóstico dos RN com crises convulsivas é muito variável (relacionado à causa). Em geral, metade dos casos evolui para óbito ou seqüelas graves, e a outra metade fica com seqüelas mínimas ou são normais Esta dicotomia no prognóstico traz implicações diretas no manejo das crises neonatais

FISIOPATOLOGIA O RN é mais susceptível ao desenvolvimento de crises convulsivas do que crianças maiores e adultos. Esta predisposição pode ser explicada através de diversos fatores que são caraterísticos do período neonatal: 1. Período neonatal é caracterizado por rápido crescimento e desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC). O processo ontogenético de transformação de SNC imaturo em maduro talvez torne esta estrutura mais vulnerável a insultos exógenos ; 2. Existe predomínio dos sistemas excitatórios em relação aos inibitórios, o que facilita a ocorrência da manifestação convulsiva e também o acúmulo de potássio extracelular, resultando em hiperexcitabilidade; O cérebro do recém-nascido é hiperexcitado Mizrahi EM. Acute and chronic effects of seizures in the developing brain: lessons from clinical experience. Epilepsia 1999; 40 (supl 1): S 42 -S 50. Moshé SL. Seizures in the developing brain. Neurology 1993; 43 (supl 5): S 3 -S 7.

3. Neurotransmissores com atividade inibitória no SNC maduro têm atividade excitatória no SNC imaturo; 4. a propagação da atividade epileptogênica ocorre mais facilmente no cérebro imaturo por ausência de fatores inibitórios restringentes; 5. estruturas subcorticais como a substância negra passam a funcionar como amplificadores da atividade epileptogênica no SNC imaturo Cherubini E. Galarsa JL, Ben-Ari Y. GABA: an excitatory transmitter in early postnatal life. Trends Neurosci 1991; 14: 515 -19. Prince DA, Wilder BJ. Control mechanisms in cortical epileptogenic foci: surround inhibition. Arch Neurol 1967; 16: 194 -202.

CLASSIFICAÇÃO

ETIOLOGIA 1 - ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA : * 30 a 60% dos casos ocorrem nas primeiras 24 horas de vida , sendo que 60%, ocorrem dentro das primeiras 12 horas. 2 - HEMORRAGIA INTRACRANIANA: * Hemorragia Periventricular e Hemorragia Intraventricular : 32% desenvolvem convulsão: Convulsão Tônica generalizada (RN pré-temo). * Hemorragia subaracnóide: convulsão geralmente no segundo dia; RN a termo, bebê bem nos períodos intercrises. * Hemorragia subdural: 50% desenvolvem convulsão nas primeiras 48 horas.

3 - HEMATOMA INTRACEREBRAL 4 - INFARTO CEREBRAL: RN a termo, convulsões motoras focais. 5 - ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 6 - DEFICIÊNCIA DE ZINCO: convulsão no 5º dia de vida.

7 - DISTÚRBIOS METABÓLICOS: * Hipoglicemia: glicemia plasmática menor que 45%; sanguínea menor que 40% * Hipocalcemia: cálcio sérico, menor que 8 mg%; precoce: menos que 7 dias de vida, e tardia, mais que 7 dias de vida. * Hipomagnesemia: magnésio sérico menor que 1, 6 mg %. * Hiponatremia: sódio sérico menor que 130 m. Eq/l. * Hipernatremia: sódio sérico maior que 150 m. Eq/l. * Dependência de piridoxina: a vitamina B 6 é um co-fator da síntese do ácido gamaaminobutírico. A mãe ocasionalmente relata movimentos fetais paroxísticos. É um distúrbio autossômico recessivo. Teste : 50 mg E. V de Vit. B 6.

8 - INTOXICAÇÃO POR ANESTÉSICO LOCAL: RN com asfixia, flacidez e apnéia, bradicardia e hipotonia nas primeiras 6 - 8 horas de vida. 9 - INFECÇÃO INTRACRANIANA: 12% dos casos de convulsão (meningite bacteriana). 10 - DISTÚRBIO DO DESENVOLVIMENTO: Lisencefalia, Paquigiria, Polimicrogiria. 11 - ABSTINÊNCIA : * Ocorre em 2/3 dos RN de mães usuárias de drogas (cocaína/barbitúricos), ocorrendo entre o 3º e o 5º dia de vida após a última dose da droga utilizada pela mãe : hipertonia, tremores, hiperreflexia, irritabilidade e inquietação, choro agudo, distúrbios do sono, convulsões. Os sintomas de retirada de drogas podem ocorrer tardiamente (4 -6 semanas de vida).

12 -ERROS INATOS DO METABOLISMO: * As convulsões ocorrem após o segundo dia de vida. 13 - FAMILIAR: * Início no 2º - 3º dia de vida pós-natal. Podem ocorrer de 10 a 20 convulsões por dia. A transmissão é autossômica dominante (o gene causador está ligado ao ramo longo do cromossomo 20). As convulsões são autolimitadas e cessam de 1 a 6 meses. Bom prognóstico. CONVULSÕES NO RECÉM-NASCIDO Paulo R. Margotto, Sérgio H. Veiga, Joseleide G. Castro In. Margotto PR. Assistência ao Rcém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013 pg. 324 -327

DIAGNÓSTICO O diagnóstico da convulsão neonatal depende da identificação dos fatores de risco e reconhecimento de suas manifestações: 1 - história da gravidez e parto/ história familiar 2 - época de início das convulsões 3 - tipo de convulsão 4 - enfermidades associadas 5 - exame neurológico detalhado 6 - EEG 7 - Exame clínico: pressão arterial, fundo de olho, fontanela, estado mental. 8 - Exames complementares: * sódio, potássio, glicose, cálcio, magnésio, bilirrubinas, gasometria, RX de crânio, ultra-sonografia cerebral, punção lombar e hemograma. 9 - Erros Inatos do Metabolismo

TRATAMENTO 1. Assegurar ventilação e perfusão adequadas 2. Glicemia 3. Drogas anticonvulsivantes: * Fenobarbital na dose de 20 mg/Kg EV (ataque) e manutenção com 3, 5 -5 mg/Kg/dia de 12/12 hs EV; se as convulsões persistirem, aumentar o fenobarbital até 40 mg/Kg/dia EV e se mesmo assim persistirem, associar difenil-hidantoína (Hidantal. R) na dose de 20 mg/Kg EV e manutenção de 5 mg/Kg/dia EV de 12/12 hs. Após 48 hs sem convulsão, retirar a difenilhidantoína e continuar apenas com o fenobarbital. (nível sérico do fenobarbital: : 20 g/ml) *Midazolan: Usualmente a droga é retirada em 3 -4 dias. Dose: ataque: 0. 15 mg/Kg (diluir 2 ml de Dormonid em 18 ml de SG 5% e fazer 0. 3 ml/Kg= 0. 15 mg/KG e manutenção: 1µg/Kg/min, podendo ser aumentado 1 µ g/Kg/min a cada 5 min, até no máximo 18 µg/kg/min. Não retirar abruptamente. *Valproato pode ser utilizado em crises mioclônicas persistentes na dose de 25 -30 mg/kg/dia com monitorização de provas de função hepática e dosagem de amônia * Drogas de curta ação (discutido)

A suspensão das drogas antiepilépticas deve ocorrer o mais precocemente possível. A decisão de retirada deve ser individualizada. Deve-se levar em consideração a etiologia das crises, a ausência de crises clínicas ou eletrencefalográficas, o exame neurológico interictal e os achados de neuroimagem.

PROGNÓSTICO Estudos de seguimento neonatal demonstram que o prognóstico parece estar associado a aspectos clínicos (tipo de crise, exame neurológico interictal), fatores etiológicos e achados eletrencefalográficos. Saliba RM, Annegers JF, Mizrahi EM. Incidence of clinical neonatal seizures. Epilepsia 1996; 37(supl 5): 13. Mizrahi EM. Acute and chronic effects of seizures in the developing brain: lessons from clinical experience. Epilepsia 1999; 40 (supl 1): S 42 -S 50. Da Costa JC, Nunes ML, Godinho CC, Rodrigues MPR. Prognóstico de recém-nascidos com convulsões: aspectos clínicos e eletrencefalográficos. JLBE 1994; 7: 27 -30 Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 4 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 178 -214.

Numa coorte de RN com crises convulsivas acompanhados no HSL-PUCRS, foi observado que, em 22% dos casos aos 12 meses de seguimento e 28, 3% aos 36 meses, houve desenvolvimento de epilepsia. A necessidade do uso de anticonvulsivantes no período neonatal e a etiologia de infecção congênita, relacionaram-se significativamente com o desenvolvimento de epilepsia. A normalidade do exame neurológico intercrítico e do eletrencefalograma relacionaram-se com evolução neurológica favorável. Silva LFG. Crises convulsivas neonatais: análise das características clínicas neurofisiológicas e sua relação com a incidência de epilepsia em uma coorte de recém-nascidos [tese]. Porto Alegre: FAMED-PUCRS; 2000.

Estudos semelhantes realizados em outros centros demonstram a incidência de epilepsia pós-neonatal em torno de 20 -28%. Quando separados por idade gestacional, observa-se predomínio de epilepsia nos RN a termo (30%) X prematuros (17%). Ortibus EL, Sum JM, Hahn JS. Predictive value of EEG for outcome and epilepsy following neonatal seizures. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1996; 98: 175 -85. Bye AME, Cunningham CA, Chee KY, Flanagan D. Outcome of neonates with electrographically identified seizures, or at risk of seizures. Pediatr Neurol 1997; 16: 225 -31. Scher MS, Aso K, Beggarly M, Hamid MY, Steppe DA, Painter MJ. Electrographic seizures in preterm and full-term neonates: clinical correlates, associated brain lesions, and risk for neurologic sequelae. Pediatrics 1993; 91: 128 -34.

Epilepsia tardia parece ocorrer em 10 -26% dos pacientes, podendo chegar a 80% se a causa da convulsão for uma malformação cerebral. A presença de coma no período neonatal, associada ou não à duração das crises de mais de 10 horas, e a duração da atividade de base no EEG são fatores preditivos de epilepsia tardia em 68% dos casos. O escore de Apgar e idade gestacional não demonstraram estar correlacionado diretamente com risco aumentado de epilepsia tardia. CONVULSÕES NO RECÉM-NASCIDO Paulo R. Margotto, Sérgio H. Veiga, Joseleide G. Castro In. Margotto PR. Assistência ao Rcém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013 pg. 324 -327

CONCLUSÕES 1 -O padrão clínico das crises convulsivas neonatais é distinto de outras faixas etárias, pois reflete a imaturidade anatômica, química e fisiológica do cérebro em desenvolvimento. Isso implica a necessidade de uma classificação própria para esta faixa etária; 2 - Ao classificarmos as crises neonatais em relação à sua etiologia, observamos que a maioria delas são sintomáticas, 1/4 criptogênicas e poucas ficam na categoria idiopática. Esse achado é característico do período neonatal, pois fatores etiológicos são mais facilmente identificáveis nesta faixa etária. 3 - As crises neonatais geralmente ocorrem em cenário multifatorial, não sendo rara a associação entre um ou mais fatores potencialmente lesivos ao SNC (asfixia, hemorragia e hipoglicemia, por exemplo), sendo importante o pronto reconhecimento de cada um destes fatores e seu tratamento específico. 4. O prognóstico das crises convulsivas neonatais parece estar mais relacionado ao fator etiológico do que a severidade, duração ou freqüência das crises convulsivas. 5 -As crises eletrencefalográficas sem manifestações clínicas devem ser tratadas com drogas antiepilépticas, sendo algumas vezes necessária a politerapia devido a sua refratariedade.

BIBLIOGRAFIA 123 - Convulsões no período neonatal Seizures in the neonatal period Jaderson Costa da Costa 1, Magda Lahorgue Nunes 2, Renato Machado Fiori 3 Abordagem das Crises Convulsivas Neonatais Artigo por Colunista Portal - Educação - quarta-feira, 2 de abril de 2008 CONVULSÕES NO RECÉM-NASCIDO Paulo R. Margotto, Sérgio H. Veiga, Joseleide G. Castro In. Margotto PR. Assistência ao Rcém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013 pg. 324 -327 4 - Mizrahi EM. Diagnosis and treatment of neonatal seizures. International Pediatrics. 1089; 4: 180 -7. 5 - Moshé SL. Seizures in the developing brain. Neurology 1993; 43 (supl 5): S 3 -S 7. 6 - Da Costa JC, Nunes ML, Godinho CC, Rodrigues MPR. Prognóstico de recém-nascidos com convulsões: aspectos clínicos e eletrencefalográficos. JLBE 1994; 7: 27 -30 Link Para Download: https: //drive. google. com/open? id=0 B 5 b 9 f. OW 0 r. J 3 SRk. Rp. UFMw. VUx. JZj. A (baixe para o seu Smartphone!)

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Breve aqui no site www. paulomargotto. com. br a Conferência da Dra. Krisa Van Meurs, dos Estados Unidos, sobre Diagnóstico e Manuseio das Convulsões Neonatais, ocorrida no 23º Congresso de Perinatologia em Gramado, entre os dias 14 -17 de setembro de 2016 As convulsões neonatais podem ser o primeiro e único sinal clínico de distúrbio do sistema nervoso central no recém-nascido. Convulsões podem indicar a presença de condição tratável, levando a importantes avaliações e tratamento. As convulsões podem contribuir para a lesão cerebral. O diagnóstico das convulsões neonatais é desafiador: confiando nos sinais clínicos pode levar a um subtratamento e um supertratamento com ambos os dois com potencial de consequências deletérias; -sinais clínicos são ausentes em 89 -90% nas convulsões eletrográficas; -EEG convencional é o padrão ouro na detecção das convulsões enquanto o EEG de amplitude é uma alternativa quando não se dispõe do EEG convencional; -O manuseio preciso e oportuno das convulsões EEG parece diminuir crises convulsivas; menos crises convulsivas é associada com menores anormalidades na ressonância magnética e melhora do prognóstico -Ensaios randomizados de anticonvulsivantes são urgentemente necessários enfocando a farmacocinética, segurança e resultado a longo prazo. Aguardem a reprodução plena da Conferência! (1/12/2016)

OBRIGADA

Ddras. Elis, Márcia Pimentel de Castro e Vanessa